FORMULIR SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL*

NO I. PEJABAT PENILAI NO II. PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
1 Nama Mury Ririanty, S.KM., M.Kes. 1 Nama Erdi Istiaji,S.Psi.,M.Psi.,Psikolog.
2 NIP 19831027 201012 2 003 2 NIP 19760613 200812 1 002
3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c 3 Pangkat/Gol.Ruang Penata / III c
4 Jabatan Ketua Bagian Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku 4 Jabatan Dosen
5 Unit Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember 5 Unit Kerja Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember
TARGET
NO III. KEGIATAN TUGAS JABATAN AK
KUANT/OUTPUT KUAL/MUTU WAKTU BIAYA

1 Melaksanakan Tugas Belajar S3 12 4 sks/1 smt 100 6 bln

Jember, 3 Januari 2018

Pejabat Penilai, Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai

Mury Ririanty, S.KM., M.Kes. Erdi Istiaji,S.Psi.,M.Psi.,Psikolog.

NIP 19831027 201012 2 003 19760613 200812 1 002
Mengetahui,
Atasan Pejabat Penilai,

Dr. Farida Wahyu Ningtyias, S.KM., M.Kes.

NIP 19801009 200501 2 002
Catatan :
* AK Bagi PNS yang memangku jabatan fungsional tertentu
 PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL*
Jangka Waktu Penilaian 2 Januari s.d. 31 Desember 2017
TARGET REALISASI NILAI
PENGHITU
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK
NGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya Kuant/ Output Kual/Mutu Waktu Biaya SKP
1 2 3 4 5 6 7 9 10 11 12 13 14
1. 0
1 Melaksanakan Tugas Belajar S3 12 12 sks/1 smt 100 12 bln 0 0.00 0.00
### Err:509 ### ### Err:509 Err:509 ### ### Err:509
### Err:509
00 0 0 0 0 0 0 0
Err:509
Nilai Capaian SKP Err:509

Jember, 2 Januari 2019

Atasan Pejabat Penilai, Pejabat Penilai,

Dr. Farida Wahyu Ningtyias, S.KM., M.Kes. Mury Ririanty, S.KM., M.Kes.
NIP 19801009 200501 2 002 NIP 19831027 201012 2 003
 4.
UNSUR YANG DINILAI Jumlah
6. TANGGAPAN PEJABAT PENILAI
a. Sasaran Kerja Pegawai (SKP) ATAS KEBERATAN
Err:509 x 60% Err:509

1. Orientasi Pelayanan (Buruk)

2. Integritas (Buruk)

3. Komitmen (Buruk)

4. Disiplin (Buruk)

b. Perilaku Kerja 5. Kerjasama (Buruk)

6. Kepemimpinan
Tanggal, ………………….
7. Jumlah 0

8. Nilai rata – rata 0.00 (Buruk)

7. KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT
PENILAI ATAS KEBERATAN
9. Nilai Perilaku Kerja 0.00 x 40% 0.00

Err:509

NILAI PRESTASI KERJA Err:509

5. KEBERATAN DARI PEGAWAI NEGERI

SIPIL YANG DINILAI (APABILA ADA)

Tanggal, …………………. Tanggal, ………………….

8. REKOMENDASI
DAPAT DIPROMOSIKAN

PENILAIAN PRESTASI KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS JEMBER
JANGKA WAKTU PENILAIAN BULAN : 2 Januari s/d 31 Desember 2017
1.
YANG DINILAI

a.      N a m a Erdi Istiaji,S.Psi.,M.Psi.,Psikolog.

b.      N I P 19760613 200812 1 002

9. DIBUAT TANGGAL, 03 Januari 2019
PEJABAT PENILAI
c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Dosen

e.      Unit Organisasi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember

Mury Ririanty, S.KM., M.Kes.
19831027 201012 2 003 2.
PEJABAT PENILAI

a.      N a m a Mury Ririanty, S.KM., M.Kes.

10. DITERIMA TANGGAL, 04 Januari 2019
PEGAWAI NEGERI SIPIL YANG DINILAI
b.      N I P 19831027 201012 2 003

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata / III c

d.      Jabatan/Pekerjaan Ketua Bagian Promosi Kesehatan dan Ilmu Perilaku

Erdi Istiaji,S.Psi.,M.Psi.,Psikolog.
19760613 200812 1 002
e.      Unit Organisasi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember

3.
ATASAN PEJABAT PENILAI
11.DITERIMA TANGGAL, 05 Januari 2019
ATASAN PEJABAT PENILAI
a.      N a m a Dr. Farida Wahyu Ningtyias, S.KM., M.Kes.

b.      N I P 19801009 200501 2 002

c.      Pangkat, Golongan ruang, TMT Penata Tingkat I / III d

Dr. Farida Wahyu Ningtyias, S.KM., M.Kes.
19801009 200501 2 002
d.      Jabatan/Pekerjaan Wakil Dekan I

e.      Unit Organisasi Fakultas Kesehatan Masyarakat Universitas Jember

Persen Waktu
Target Realisasi 2 Result Realisasi 2Result
1 0 100 0 100
2 1 50 0 100
3 2 33.33333 1 66.66667
4 3 25 2 50
5 4 20 3 40
6 5 16.66667 4 33.33333
7 6 14.28571 5 28.57143
8 7 12.5 6 25
9 8 11.11111 7 22.22222
10 9 10 8 20
11 10 9.090909 9 18.18182
12 11 8.333333 10 16.66667