Anda di halaman 1dari 1

YAYASAN SANTRI SEHAT INDONESIA

(YASSIN)
Jl. Kalibata Timur 1, No. 21, Kel. Kalibata, Kec. Pancoran,
Jakarta Selatan 12740

FORMULIR PENDAFTARAN KOORDINATOR


Gerakan Santri Sehat “Santri Bebas Scabies”

Nama lengkap : Sumiran


Nama Panggilan : Sumiran
Tempat tgl lahir : Nganjuk, 25-07-1074
Alamat Lengkap : Jl Gerilya Gg Keluarga RTT 112
E.mail : nurhidayaturrozikin09@gmail.com
NIK (No KTP) : 647205250774003
No WhatsApp : 082199449173
Koordinator : Provinsi/kota/kabupaten (lingkari)
Koordinator Wilayah : Samarinda
Alasan Siap menjadi koordinator :

Samarinda, 20 Mei 2023

(Sumiran )

Anda mungkin juga menyukai