BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Sei Apung, 15 Mei 2023

Nomor : 01/BKM-NU/SA/V/2023
Lampiran : 1 (satu) berkas
Perihal : Permohonan proses pencairan dana
Bantuan Hibah APBD-SU T.A 2023
Kepada

Yth. Bapak Gubernur Sumatera Utara

cq. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Setdaprovsu
di –
Medan

Sehubungan dengan surat dari Gubernur Sumatera Utara Ub. Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Setdaprovsu No. 050/13.02/Kesra/II/2023 Tanggal 13 Februari 2023, perihal Pemberitahuan tentang
Pedoman/persyaratan proses pencairan dana bantuan hibah yang bersumber dari Anggaran
Pendapatan dan Belanja Daerah Provinsi Sumatera Utara (APBD-SU) Tahun Anggaran 2023 yang
ditujukan kepada Musholla Nurul Hidayah

Bersama ini terlampir kami sampaikan berkas persyaratan kelengkapan berkas untuk pencairan dana
bantuan hibah APBD-SU T.A 2023 untuk diproses sesuai ketentuan adminitrasi yang berlaku.

Demikian disampaikan atas perhatian dan bantuan Bapak diucapkan terima kasih.

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

DIKETAHUI
KEPALA DESA SEI APUNG

SOLAHUDDIN
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan
RENCANA ANGGARAN BIAYA (RAB) / RENCANA KERJA ANGGARAN (RKA)

- Jumlah bantuan disesuaikan dengan yang dibantu oleh Pemprovsu

- Uraian peruntukkan diambil dari rencana anggaran biaya proposal awal tidak boleh rencana baru

No Nama Barang Volume Satuan Harga Jumlah

1 Rp. Rp.

2 Rp. Rp.

3 Rp. Rp.

4 Rp. Rp.

5 Rp. Rp.

6 Rp. Rp.

7 Rp. Rp.

Jumlah Rp.

Terbilang : ………

Sei Apung, 15 Desember 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan
FAKTA INTEGRITAS HIBAH
Nomor : 02/BKM-NU/SA/V/2023

Yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Sutopo
No. KTP : 1209100808680003
Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Sei Apung
Jabatan : Ketua
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Yang bertindak atas nama : Ketua Badan Kemakmuran Musholla Nurul Hidayah

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

1. Usulan proposal/RAB kegiatan Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX yang diajukan
kepada Gubernur Sumatera Utara untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud;

2. Hibah dari Gubernur Sumatera Utara sebesar Rp. Nominal bantuan (terbilang) akan kami gunakan
sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB) sebagaimana terlampir dalam proposal;

3. Dalam realisasinya, kami berjanji akan melaksanakan tugas/pekerjaan secara profesional dengan
menggunakan sumber daya secara optimal untuk memberikan hasil kerja terbaik;

4. Fakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai dengan Laporan
Pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Utara selama tidak terjadi
penyimpangan;

5. Apabila melanggar hal - hal yang telah dinyatakan dalam Fakta Integritas ini, saya bersedia
dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai dengan
ketentuan perundang - undangan yang berlaku.

Sei Apung, 15 Mei 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung

Dusun IX

Ketua

Materai
10.000

Sutopo

KWITANSI TANDA TERIMA

 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan
No. 03/BKM-NU/SA/V/2023

SUDAH DITERIMA DARI : GUBERNUR SUMATERA UTARA

UANG SEBESAR : Rp. Nominal bantuan,-

TERBILANG : (terbilang)

UNTUK PEMBAYARAN : Bantuan Belanja Hibah Pada APBD Provinsi Sumatera Utara Tahun
Anggaran 2023 kepada Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun
IX.

Sei Apung, 15 Desember 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

FOTOCOPY BUKU REKENING BKM MASJID/MUSHOLLA/GEREJA

- HALAMAN DEPAN
- HALAMAN TAMBAH SALDO BULAN TERAKHIR DI TAHUN 2023
(Pastikan rekening tidak pasif 3 bulan berturut-turut)

Catatan : Saldo akhir minimal Rp. 200.000

SURAT PERNYATAAN
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan
TANGGUNG-JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG
PADA APBD-SU T.A 2023
Nomor : 04/BKM-NU/SA/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sutopo
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209100808680003
Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua

2. Nama : Ilham
No. Kartu Tanda Penduduk : 1274041606880008
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris

3. Nama : Sugianto
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209101507850001
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara

Yang bertindak untuk dan atas nama Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX.

Bersama ini kami menyatakan bertanggung jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah diterima dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara pada APBD-SU T.A 2023 sebesar Rp. Nominal bantuan (terbilang), sesuai
usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukkannya.

Jika kami selaku Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX tidak membuat/menyampaikan Laporan
pertanggung-jawaban tersebut, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti
rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan dan perundang - undangan yang berlkau.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Apung, 15 Desember 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX
KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN BANTUAN DANA HIBAH BERUPA UANG

PADA APBD-SU TAHUN ANGGARAN 2023
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Nomor : 05/BKM-NU/SA/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
No. Kartu Tanda Penduduk
Alamat Rumah
Jabatan Dalam Organisasi
Alamat Rumah Ibadah
: Sutopo
: 1209100808680003
: Dusun VIII Desa Sei Apung
: Ketua
: Dusun IX Desa Sei Apung

Yang bertindak untuk dan atas nama Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX Kecamatan
Tanjung Balai Kabupaten Asahan.

Bersama ini saya menyatakan bertanggung-jawab atas penggunaan dana bantuan hibah yang telah
diterima pada APBD-SU T.A 2023 sebesar Rp. ……………………… (…………………………………………… Rupiah)
kepada Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX Kecamatan Tanjung Balai Kabupaten Asahan,
sesuai dengan usulan pencairan dana dan membuktikan penggunaan dana tersebut baik secara fisik
maupun administrasi sesuai dengan peruntukkannya.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Apung, 15 Mei 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

Ketua,

Materai
10.000

Sutopo

SURAT PERNYATAAN
TENTANG PENINJAUAN/MONITORING RUMAH IBADAH
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Nomor : 06/BKM-NU/SA/V/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Sutopo
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209100808680003
Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua

2. Nama : Ilham
No. Kartu Tanda Penduduk : 1274041606880008
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris

3. Nama : Sugianto
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209101507850001
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara

Kami yang bertindak untuk dan atas nama Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX bersama ini kami
Pengurus Rumah Ibadah BKM/Panitia Pembangunan Mesjid/Musholla menyatakan bahwa Tim Monitoring dari
Pemerintah Provinsi Sumatera Utara, Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu benar telah melaksanakan
peninjauan langsung/Survei ke lokasi Rumah Ibadah dan berkomunikasi dengan unsur Pengurus/Jamaah/Jemaat
tentang kondisi Rumah Ibadah.

Peninjauan langsung/survei merupakan salah satu persyaratan untuk pengajuan ditampung pada bantuan
hibah/sosial Rumah Ibadah APBD-SU T.A 2023 ke Badan Pengelolaan Keuangan dan Asset Daerah Provinsi
Sumatera Utara.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Apung, 15 Desember 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH MENERIMA BANTUAN DARI
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan
PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA UTARA SELAMA 2 (DUA) TAHUN BERTURUT-TURUT
Nomor : 07/BKM-NU/SA/V/2023

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, sebagai berikut :

1. Nama : Sutopo
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209100808680003
Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua

2. Nama : Ilham
No. Kartu Tanda Penduduk : 1274041606880008
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris

3. Nama : Sugianto
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209101507850001
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara

Sesuai dengan Surat Keputusan tentang Pengangkatan Kepengurusan Ketua, Sekretaris dan Bendahara Musholla
Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX Nomor : B-576/KUA.02.06.12/BKM-KEC/010/2022. tanggal 04 Oktober
2022.
Bersama ini kami menyatakan bahwa Ketua, Sekretaris dan Bendahara Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung
Dusun IX selama 2 (dua) tahun tidak pernah mendapatkan/menerima bantuan dari Pemerintah Provinsi Sumatera
Utara.
Demikianlah surat pernyataan ini kami perbuat untuk dipergunakan sebagai ketentuan persyaratan penerimaan
bantuan pembangunan/rehabilitasi Musholla Nurul Hidayah.

Sei Apung, 15 Desember 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH TERJADI SILANG PENDAPAT ANTAR PENGURUS
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Nomor : 08/BKM-NU/SA/V/2023

1. Nama : Sutopo.
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209100808680003
Alamat Rumah : Dusun VIII Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Ketua

2. Nama : Ilham
No. Kartu Tanda Penduduk : 1274041606880008
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Sekretaris

3. Nama : Sugianto
No. Kartu Tanda Penduduk : 1209101507850001
Alamat Rumah : Dusun IX Desa Sei Apung
Alamat Rumah Ibadah : Dusun IX Desa Sei Apung
Jabatan Dalam Organisasi : Bendahara

Bersama ini kami menyatakan bahwa kami pengurus dari Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX, tidak
terjadi silang pendapat antar sesama pengurus dalam kepengurusan di dalam lembaga atau instansi tertentu.
Jika kami selaku Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX terjadi konflik silang pendapat antar sesama
pengurus, kami bersedia dikenakan sanksi moral, sanksi administrasi serta dituntut ganti rugi dan pidana sesuai
dengan ketentuan dan perundang - undangan yang berlaku.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Sei Apung, 15 Desember 2023

Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung Dusun IX

KETUA SEKRETARIS BENDAHARA

SUTOPO ILHAM SUGIANTO

SURAT KETERANGAN
Nomor : 09/BKM-NU/SA/V/2023
 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Saya yang bertanda-tangan di bawah ini :

Nama : Sutopo
NIK : 1209100808680003
Alamat : Dusun VIII Desa Sei Apung
Jabatan : Ketua Badan Kemakmuran Musholla

Sesuai dengan Surat Pemberitahuan dari Gubernur Sumatera Utara u.b Kepala Biro Kesejahteraan Rakyat
Serdaprovsu Nomor : 050/13.02/Kesra/II/2023 tanggal 13 Februari 2023, perihal Pemberitahuan dan Melengkapi
Berkas Pencairan Dana Bantuan Hibah Rumah Ibadah T.A 2023 tertera kepada Badan Kemakmuran Musholla
Nurul Hidayah dan pada Stempel Badan Kemakmuran Musholla Nurul Hidayah serta pada Rekening Bank Sumut
atas nama Badan Kemakmuran Musholla Nurul Hidayah Nomor Rekening …………………………….

Dengan ini menerangkan bahwa Panitia dan BKM adalah sama, kemudian nama, alamat, stempel dan
nama rekening rumah ibadah yang tertera pada Surat Pemberitahuan dari Gubernur Sumatera Utara u.b Kepala
Biro Kesejahteraan Rakyat Setdaprovsu, benar sama seperti yang dimaksud pada Kops Surat dan Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD). Adapun bantuan hibah tersebut ditujukan kepada Badan Kemakmuran Musholla
Nurul Hidayah melalui Rekening Bank Sumut sebagaimana tersebut.

Demikian Surat Keterangan ini saya perbuat untuk dipergunakan seperlunya dan apabila dikemudian hari
tidak benar, maka saya bersedia dituntut secara hukum sesuai ketentuan peraturan Perundang-undangan yang
berlaku.

Sei Apung, 15 Desember 2023

BKM Musholla Nurul Hidayah Desa Sei Apung
Dusun IX

Materai
10.000

Sutopo
Ketua

Foto Copy KTP

Ketua/Sekretaris/Bendahara
BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Ketua

Sekretaris

Bendahara
BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

FOTOCOPY SK PENGURUS BKM DARI KUA

ATAU

FOTOCOPY SK PUNGURUS GEREJA

 BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

SURAT KETERANGAN DOMISILI MASJID/MUSHOLLA/GEREJA ASLI/BARU

TAHUN 2023
(DARI KEPALA DESA/LURAH)
BADAN KEMAKMURAN MUSHOLLA

NURUL HIDAYAH
DUSUN IX DESA SEI APUNG KEC. T.BALAI-ASAHAN
Secretariat : Dusun IX Desa Sei Apung Kecamatan Tanjungbalai-Asahan

Contoh Map yang digunakan