Update Nov 2020

Borang-borang yang digunakan di Unit Primer

Bil Nama borang No siri

1 Borang Perkhidmatan Patologi PER-PAT 301
2 Sijil Cuti Sakit Sekolah PKTL-PRI -BR -01
Borang Pengesahan Kehadiran Untuk Rawatan/Urusan
3 PKTL-PRI -BR -02
Rasmi
4 Borang Permohonan Ujian TIBI TBIS 20C
5 Borang Permohonan Pemeriksaan Radiologi PER.SS-RA 301
PKTL-PRI-BR-03 pindaan
6 Surat Rujukan Klinik Kesihatan
01/20
7 Notification Of Communicable Diseases to Be Reported PKTL-PRI-DL-01
Annex 1
8 Notification Form for Influenza A (H1N1) Case PKTL-PRI-DL-02

Maklumat Penerimaan Kes Demam Denggi (DD)/Demam

9 Denggi Berdarah (DDB)/Chikungunya PKTL-PRI -BR -04
Melalui panggilan telefon
MKAK-PER-101/Densury/
10 Dengue Serotype Surveillance 2005
(dibatalkan)
PKTL-PRI –BR-05
11 Permohonan Untuk MAMMOGRAFI
(dibatalkan)
PKTL-PRI -BR -06
12 Borang Rujukan Fisioterapi
(dibatalkan)
13 Borang Fundus Camera PKTL-PRI-BR-07
14 Borang ‘Dengue Checklist” PKTL-PRI-BR-08
PKTL-PRI-BR-09
15 Slip Prosedur
pindaan01/17
16 Slip Dressing PKTL-PRI-BR-10
17 Slip Pemeriksaan Tekanan Darah PKTL-PRI-BR-11
18 Clerking Sheet For suspected Dengue cases PKTL-PRI-BR-12
Borang Rujukan Perkhidmatan Pemulihan Carakerja
19 PKTL-PRI-BR-13
Kementerian Kesihatan Malaysia
20 Laporan Fisioterapi PKTL-PRI-BR-14
Borang Rujukan Runding Cara Pemakanan Klinik
21 KKM/KK/RCP/01/2012
Kesihatan
22 Memo T-(AM96)(Pin 13/90)
Saringan Kanser Kolorektal - Borang Rujukan Ke Hospital
23 PKTL-PRI-BR-21
Untuk Kolonoskopi
24 Measles – Borang Permohonan dan Keputusan Ujian MSLF:01/2004
Update Nov 2020

Makmal
25 Borang Ujian Saringan HIV Pra Perkahwinan BORANG KKM/HIV/SPP
26 National Influenza-Surveillance Appendix C
27 Quit Smoking Clinic PKTL-PRI-DL-03
28 Occupational Therapy Progress Report PKTL-PRI-BR-15
29 Borang Rujukan Perkhidmatan Klinik Berhenti Merokok PKTL-PRI-BR-16
30 Fever Clerk Sheet PKTL-PRI-BR-17
31 Permohonan Untuk MAMMOGRAFI HPP/JPD/BR-01
32 Referral Letter to Opthalmology (Klinik Mata 001) HPP PKTL-PRI-BR-18
33 Spectacle Prescription Form PKTL-PRI-BR-19
34 Optometrist Referral Form PKTL-PRI-BR-20
BORANG SENARAI SEMAK SARINGAN KANSER
35 PKTL-PRI-BR-22
KOLOREKTAL ( USUS BESAR )
Saringan Kanser Kolorektal - Borang Maklumbalas
36 PKTL-PRI-BR-23
Keputusan Kolonoskopi
TRACING OF RESULT IN CHEMICAL PATHOLOGY HPP/PAT/CP/QP-01
37
UNIT, HPP Appendix 7
38 LAPORAN KES GIGITAN ANJING PKTL-PRI-BR-24
39 Notis Pemberitahuan Kes Ketidakhadiran Temujanji PKTL-PRI-BR-25
40 Dengue Serotype Surveillance MKAK-BPU-D02
41 Perakuan Kemudahan Cuti Kuarantin PKTL-PRI-BR-26
42 Borang Penilaian Pertama Penjagaan Prakehamilan PKTL-PRI-BR-27
43 Borang Kemajuan Luka KKM/BPKK/WC 301-2018
44 Borang Penilaian Luka PKTL-PRI-BR-28
45 Resuscitation chart PKTL-PRI-BR-29
BORANG MAKLUM BALAS PEMERIKSAAN
46 OPTOMETRI PKTL-PRI-BR-30

BORANG RUJUKAN PSIKOLOGI KAUNSELING

47 PKTL-PRI-BR-31
BORANG BUTIRAN PERIBADI AHLI KELOMPOK
(PSIKOLOGI) PKTL-PRI-BR-32

BORANG BUTIRAN PERIBADI (PSIKOLOGI)

PKTL-PRI-BR-33

BORANG PERSETUJUAN TERMAKLUM KAUNSELING PKTL-PRI-BR-34

Update Nov 2020

KELOMPOK

BORANG PERSETUJUAN TERMAKLUM

PKTL-PRI-BR-35
NOTA KES KAUNSELING KELOMPOK / KELUARGA
DAN PERKAHWINAN PKTL-PRI-BR-36

NOTA KES KAUNSELING INDIVIDU

PKTL-PRI-BR-37
BORANG SMARTGOAL
PKTL-PRI-BR-38
PENGESAHAN KEHADIRAN KAUNSELING
PKTL-PRI-BR-39
BORANG PENILAIAN SESI KELOMPOK
PKTL-PRI-BR-40
BORANG KEHADIRAN KAUNSELING KELOMPOK /
KELUARGA DAN PERKAHWINAN PKTL-PRI-BR-41

BORANG SENARAI SEMAK REALITI PERKAHWINAN

PKTL-PRI-BR-42
BORANG SENARAI SITUASI / ISU KELUARGA DAN
PERKAHWINAN PKTL-PRI-BR-43

SENARAI SEMAK SARINGAN DAN PENGESANAN

AWAL KANSER KOLOREKTAL PKTL-PRI-BR-44