2023 - Form Penilaian Dan Form PE 1-10 LEMBOR 2023

FORM INVENTARISASI DATA PELAKSANAAN OP IRIGASI
DATA UMUM Form ETP-01
No. Uraian No. Uraian

1 Nama D.I. Lembor 9 Bangunan Utama : 6
2 Luas Areal (Permen) : 4430 Ha 10 Saluran Pembawa (tmsk suplesi) : 100.19
3 -Baku : 4430 Ha 11 Saluran Pembuang (tmsk gendong) :
4 -Potensial : Ha 12 Bangunan Pengatur (B, BS,S) : 97
5 -Fungsional : Ha 13 Bangunan Pelengkap : 618
6 Kabupaten Manggarai Barat 14 Jalan masuk/inspeksi : 98
7 Provinsi NTT 15 Fas. Pendukung (ktr,rmh,gd.,dll): 1
8 BBWS/BWS NT II
000000Page 1 of
No Parameter Kegiatan OP Program Realisasi Keterangan
(1) (2) (3) (4) (4a)

Jumlah
I. ADMINISTRASI Jumlah isian
terisi
1 Blangko PE-1 : Diisi per-PPK/Satker
Diisi per-PPK/Satker
3 Blangko PE-3 :
Kolom 3 menyesuaikan jumlah pengamat
4 Blangko PE-4 :
5 Blangko PE-5 :
9 Blangko PE-9 : Diisi per Daerah Irigasi
II. PROGRES Program Realisasi
- Diisi per-DI/PPK/Satker
1 Progres Keuangan (%) 74.45 60.05 - Program : Progronis saat penilaian (semester I atau
semester II)
2 Progres Fisik (%) 74.47 75.01 - Realisasi : Realisasi saat penilaian
III. PENCAPAIAN TARGET Target Realisasi

1 Output : Operasi - Kolom (3) Target sesuai dengan POK/DIPA
- Kolom (4) Realisasi pelaksanaan OP yang
a. Jumlah Bangunan Pengatur yang dioperasikan di saluran pembawa dilakukan, dalam satuan yang terdapat di kolom (2)
97 97
(Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (bh) (misal: bh, dok, dsb.)
b. Jumlah Bangunan Pengendali aliran yang dioperasikan di saluran
0 0
pembuang (bh)
c. RTT (RTTG dan RTTD) (dok) 0 0
d. Rencana Penyediaan dan Pembagian Air/RPPA (dok) 1 1
e. Pengisian Papan Operasi/Papan Pasten (bh) 1 1
2 Output : Pemeliharaan
a. Jumlah Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan)(bh) 6.0 6.0
b. Panjang Saluran Pembawa (termasuk suplesi) (km) 100.2 100.2
c. Panjang Saluran Pembuang dan bangunannya (km) 0.0 0.0
d. Jumlah Bangunan Pengatur (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (bh) 56.0 56.0
e. Jumlah Bangunan Pelengkap (bh) 618.0 618.0
f. Panjang Jalan Masuk/ Inspeksi (km) 98.0 98
g. Jumlah Fasilitas Pendukung; kantor,rumah,gudang,dll. (bh) 1.0 1.0
3 Outcome (Ha)
000000Page 2 of
a. Luas areal (ha) 4430 4430
b. Efisiensi Air Irigasi di Jaringan Utama (%) 90% 80% Realisasi efisiensi air
IV. KESESUAIAN PROGRAM & ALOKASI ANGGARAN Nilai DIPA % Thd DIPA
000000Page 3 of
- Kolom (3) diisi dalam satuan Rp
- Kolom (4) merupakan persentase DIPA komponen
terhadap DIPA Satker
1 Operasi (%) 1,113,485,000.00 62.30
2 Pemeliharaan Rutin (%) 166,145,000 9.30
3 Pemeliharaan Berkala (%) 450,000,000 25.18
4 Layanan Internal (%) 57,756,100 3.23

Total Pagu 1,787,386,100 100%
Tahun Yang
V. KINERJA DAN KONDISI JARINGAN IRIGASI Tahun Sebelumnya
Dievaluasi
1 Penilaian IKSI (self-assessment) dari Tahun Sebelumnya (%) 21.1 21.1 - Kolom (3) Diisi dengan IKSI tahun sebelumnya
2 Kondisi Fisik Jaringan Irigasi yang dipelihara (%)

a. Kondisi Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan) (%) *) Kewenangan BBWS/BWS tidak masuk penilaian
TP-OP
1) Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan) (%)
2) Dalam Kondisi Rapi dan Bersih (%)
b. Saluran Pembawa (termasuk suplesi) (%) Nomor 1) Kondisi saluran dan bangunan
1) Kondisi Saluran Pembawa (termasuk suplesi) (%) 80 80 - Kolom (3) diisi kondisi Ideal yang ada pada IKSI
- Kolom (4) diisi realisasi IKSI tahun saat penilaian
2) Dalam Kondisi Rapi dan Bersih (%) 100 100
c. Saluran Pembuang dan bangunannya (%) Nomor 2) Dalam kondisi rapi dan bersih
1) Kondisi Saluran Pembuang dan bangunannya (%) 0 0 - Kolom (3) dapat diisi "100"
- Kolom (4) dapat diisi dengan luasan/panjang
2) Dalam Kondisi Rapi dan Bersih (%) 0 0 lingkungan yang rapi dan bersih dibandingkan total
d. Bangunan Pengatur (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (%) luasan lingkungan tersebut (dalam satuan persen
1) Kondisi Bangunan Pengatur (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (%) 75 75 (%))
e. Bangunan Pelengkap (%)
1) Kondisi Bangunan Pelengkap (%) 80 80
f. Jalan Masuk/ Inspeksi (%)
1) Kondisi Jalan Masuk/ Inspeksi (%) 80 80
g. Fasilitas Pendukung; (bh)
g.1. Kantor pengamat (%)
000000Page 4 of
1) kondisi kantor pengamat (%) 100 100
g.2. Rumah dinas pengamat (%)
1) kondisi rumah dinas pengamat (%) 80 80
g.3. Rumah dinas juru (%)
1) kondisi rumah dinas juru (%) 80 80
g.4. Rumah jaga (%)
1) kondisi rumah jaga (%) 80 80
g.5. Gudang (%)
1) kondisi gudang (%) 0 0
Kolom (3), standar IKSI pada Permen PUPR
3 Indeks Pertanaman (IP) (%) 300 250
No.12/PRT/M/2015
4 Faktor K (permukaan) 1 1 Kolom (4) diisi faktor K D.I. (maks. 1)
5 Produktivitas Padi (ton/ha) 6,13 7
No.12/PRT/M/2015
6 Dokumentasi (bh/set)
a. Manual OP (bh/set) 1 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
b. Buku Data DI (bh/set) 1 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
c. Gambar dinding (Peta DI, Struktur Organisasi, Ploting wilayah kerja,
1 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
Skema pembagian dan pemberian air) (set)
d. Gambar purnalaksana (asbuilt drawing) (bh/set) 1 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
e. Skema jaringan irigasi (bh) 1 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
f. Skema Bangunan irigasi (bh) 1 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
Kondisi
VI. KONDISI SDM PETUGAS OP Kebutuhan
Yang Ada
1 Pengamat/ UPTD/ Ranting
Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal

a. Jumlah Pengamat (org) 1 1
sesuai dengan Permen PUPR No.12/PRT/M/2015
b. Pendidikan minimal :
- D3 Teknik Sipil 0 0
Pendidikan minimal ideal untuk pengamat adalah
- D3 Non Teknik Sipil 1 1
D3 Teknik Sipil
- SLTA 0
c. Keaktifan pengisian blangko O&P
: 5 Blangko O 5 5 Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi
: 4 Blangko P 4 4 Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi
Realisasi dan peran pengamat dalam penyusunan

: IKSI 1 1
IKSI
2 Staf Pengamat/UPTD/Ranting (org)
000000Page 5 of
a. Jumlah Staf Pengamat : 5.0 5
- STM/SMK/SLTA Teknik Sipil 5
Pendidikan minimal ideal untuk staf pengamat
- SLTA non Teknik Sipil 0 5
adalah STM/SMK/SLTA
- SLTP 0
3 Juru/Mantri (org)
000000Page 6 of
a. Jumlah Juru : 5.0 3
b. Pendidikan minimum
- STM/SMK/SLTA Teknik Sipil 5
Pendidikan minimal ideal untuk juru/mantri adalah
- SLTA Non Teknik Sipil 5 3
STM/SMK/SLTA
- SLTP 0
3 3
: 3 Blangko O Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi
3 3
: 3 Blangko P Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi
4 POB (org)
a. Jumlah POB :
b. Pendidikan minimal : - SLTP Teknik
- SLTP Non Teknik
- SD
c. Keaktifan pengisian blangko O&P : 1 Blangko O
5 PPA (org)
000000Page 7 of
40 36
a. Jumlah PPA :
- SLTP Teknik 40 Pendidikan minimal ideal untuk PPA adalah SLTP
- SLTP Non Teknik 36 36 Teknik
- SD 0
6 Pekarya (org)

a. Jumlah Pekarya :
000000Page 8 of
- SD Pendidikan minimal ideal untuk Pekarya adalah SD
- < SD (tidak lulus) 0
VII. TERTIB PELAPORAN DAN PENYAMPAIAN DATA Program Realisasi
1 Pengisian Blangko Operasi (01-12.O Selain 08) 11 11 Untuk jaringan = 11; bendung = 1
Pengisian Blangko Pemeliharaan (01P-10P), Blangko Inventarisasi,
2 12 12
dan Buku Catatan Pemeliharaan
Kolom (3) diisi dengan jumlah bangunan sadap atau
jumlah papan operasi
3 Pengisian Papan Operasi (bh) 1 1
000000Page 9 of
4 Laporan e-Monitoring (Form P1-P10) 1 1 Diisi per Satker
5 Laporan Triwulan (Form C) 4 4 Diisi per Satker
6 Laporan Tahunan 1 1 Diisi per Satker
000000Page 10 of
Kolom (3) diisi dengan jumlah pelaporan, kolom (4)
7 Ketepatan Waktu Penyampaian Data 23 23
diisi dengan jumlah pelaporan yang tepat waktu
VIII. PEMENUHAN TERHADAP AKNOP Nilai Realisasi

1 Nilai AKNOP (Rp Ribu) 2644685.0 Nilai usulan AKNOP per D.I. tahun sebelumnya
2 Realisasi (Rp Ribu) 1787386.1 DIPA per Daerah Irigasi
IX. PENYELESAIAN HASIL PEMERIKSANAAN / AUDIT Jumlah Tuntas

1 Temuan Inspektorat (bh) 0 0
2 Temuan BPKP (bh) 0 0
3 Temuan BPK (bh) 0 0
X. PERAN SERTA P3A/GP3A/IP3A Jumlah Terlibat
Partisipasi Kegiatan Operasi
1 Dalam Kegiatan Operasi Jaringan Irigasi (bh)
Partisipasi Kegiatan Pemeliharaan
2 Dalam Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Irigasi (bh) 2 2
XI. PERAN AKTIF PEMERINTAH DAERAH DALAM TPOP Target Realisasi

Kolom (4) dipilih sesuai dengan kondisi yang ada di
1 Struktur Organisasi Bidang/Seksi OP ada ada lapangan (Ada struktur organisasi bidang, seksi,
atau tidak ada)
2 Penugasan Staf
Kolom (3): Jumlah Petugas OP
- Petugas OP (org) 71 22
Kolom (4): Jumlah Petugas OP berstatus PNS
Kolom (3): Jumlah Pejabat perbendaharaan

- Pejabat Perbendaharaan (org) 1 1 Kolom (4): Jumlah Pejabat perbendaharaan
berstatus PNS
000000Page 11 of
Kolom (4) diisi sesuai dengan kondisi di lapangan
3 Sharing Peralatan O&P (bh) ada ada
(apakah ada atau tidak ada)
4 Peran Komisi Irigasi :
- Frekuensi sidang per-tahun (kali) 2 1 Kolom (4) diisi dengan jumlah sidang.

- Rekomendasi RTT (laporan) (apakah ada RTT dan RPPAT, hanya ada RTT,
ataupun tidak ada)
5 Peran Pemda dalam Pengamanan Aset Irigasi
- Sosialisasi (kali) 2 1 Kolom (4) diisi dengan jumlah sosialisasi
- Penertiban (kali) 2 1 Kolom (4) diisi dengan jumlah penertiban
Kolom (4) diisi dengan kondisi di lapangan (apakah

Laporan keuangan dari Gubernur ke Menteri tembusan ke Eselon I
6 tidak ada tidak ada ada laporan ke Menteri dengan tembusan, tanpa
(Ditjen SDA)
tembusan, atau tidak ada laporan)

Surat kesediaan dan kesanggupan melaksanakan TPOP dari Gubernur
7 ada ada surat ditandatangani Gubernur atau selain
ke Menteri
Gubernur)
Kondisi
XII. PENANGGULANGAN/PERBAIKAN DARURAT Jumlah/ Target
- Kolom (3) diisi dengan luas yang terdampak
1 Dampak Kekeringan (ha) 100.0 50
- Kolom (4) diisi dengan luas yang tertangani

2 Gagal panen akibat kekeringan (ha) 100.0 50
- Kolom (4) diisi dengan luas gagal panen
3 Dampak Banjir (ha) 200 200
000000Page 12 of
4 Gagal panen akibat banjir (ha) 200 50
Kolom (4) diisi dengan kecepatan merespon
5 Kecepatan Tanggap darurat (hari) 100 keadaan darurat
XIII. KOORDINASI TIM TP-OP DENGAN BBWS/BWS DAN PUSAT Program Realisasi
1 Rapat Perencanaan Program (kali) 2 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
2 Rapat Evaluasi Triwulan Tingkat BBWS/BWS (kali) 4 4 Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
3 Rapat Evaluasi Semester Tingkat Pusat (kali) 2 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
Kolom (3) diisi dengan jumlah undangan BBWS/
4 Rapat-rapat di BBWS/BWS (kali) 4.0 4 BWS ke Tim TP-OP untuk menghadiri rapat lainnya
- Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
PENERAPAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN INOVASI DALAM

XIV. Target Realisasi
PELAKSANAAN OP
- Kolom (3) diisi dengan jumlah papan operasi

1 Digitalisasi Papan Operasi - Kolom (4) diisi dengan jumlah papan operasi yang
menggunakan digitalisasi
- Kolom (3) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur

Membantu Pelaksanaan Kalibrasi yang dilaksanakan BBWS/BWS
2 - Kolom (4) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur
(Pemanfaatan IRCAL-BOP)
yang dikalibrasi menggunakan IRCAL-BOP
- Kolom (3) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat

3 Penerapan SMOPI 1.0 1 - Kolom (4) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat
yang menerapkan SMOPI
TOTAL
000000Page 13 of
Form ETP-01
Uraian
Bh
Km Total Bobot Nilai
Km 85-100
Bh 70-<85
Bh 60-<70
Km 50-<60
Bh <50
TATA CARA PERHITUNGAN KONDISI OP IRIGASI
000000Page 14 of
Keterangan Bobot Maksimum (%)
(4a) (6)
8.50
Diisi per-PPK/Satker 0.50

2.00
1.00
2.00
Diisi per Daerah Irigasi 0.50
4.00
- Program : Progronis saat penilaian (semester I atau 2.00
semester II)
- Realisasi : Realisasi saat penilaian 2.00
20.00
- Kolom (3) Target sesuai dengan POK/DIPA 9.00
dilakukan, dalam satuan yang terdapat di kolom (2) 2.00
(misal: bh, dok, dsb.)
2.00
2.00
2.00
1.00
9.00
2.00
2.00
2.00
1.00
1.00
1.00
2.00
000000Page 15 of
1.00
Realisasi efisiensi air
1.00
3.00
000000Page 16 of
- Kolom (4) merupakan persentase DIPA komponen
1.00
1.00
0.50
0.50
27.00
- Kolom (3) Diisi dengan IKSI tahun sebelumnya 3.00
- 19.00
*) Kewenangan BBWS/BWS tidak masuk penilaian
TP-OP
Nomor 1) Kondisi saluran dan bangunan 5.00

- Kolom (3) diisi kondisi Ideal yang ada pada IKSI 2.50
2.50
Nomor 2) Dalam kondisi rapi dan bersih 3.00
- Kolom (3) dapat diisi "100" 1.50
lingkungan yang rapi dan bersih dibandingkan total 1.50
luasan lingkungan tersebut (dalam satuan persen 4.00
(%)) 2.00
2.00
2.00
1.00
1.00
2.00
1.00
1.00
3.00
1.00
000000Page 17 of
0.50
0.50
0.80
0.40
0.40
0.80
0.40
0.40
0.20
0.10
0.10
0.20
0.10
0.10
1.00
No.12/PRT/M/2015
Kolom (4) diisi faktor K D.I. (maks. 1) 1.00
No.12/PRT/M/2015 1.00
2.00
Apabila ada, diisi "1" di kolom (4) 0.40
Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)

0.40
Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
0.40
9.50
2.50

1.00
0.75
0.75
D3 Teknik Sipil 0.50
0.25
0.75
Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi
0.25
Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi

0.25
0.25
IKSI
1.00
000000Page 18 of
0.50
0.50
0.50
adalah STM/SMK/SLTA 0.30
0.15
3.00
000000Page 19 of
1.50
0.75
0.75
STM/SMK/SLTA 0.50
0.25
Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi 0.45
2.00
000000Page 20 of
1.50
0.50
Pendidikan minimal ideal untuk PPA adalah SLTP 0.50
Teknik 0.30
0.15
1.00

0.80
000000Page 21 of
0.20
Pendidikan minimal ideal untuk Pekarya adalah SD 0.20
0.10
5.50
Untuk jaringan = 11; bendung = 1 1.00
1.00
jumlah papan operasi
1.00
000000Page 22 of
Diisi per Satker 0.50
000000Page 23 of
1.00
3.50
Nilai usulan AKNOP per D.I. tahun sebelumnya
DIPA per Daerah Irigasi

3.50
1.00
0.40
0.30
0.30
2.00
1.00
1.00
7.00
lapangan (Ada struktur organisasi bidang, seksi, 0.50
atau tidak ada)
2.00
1.00

Kolom (4): Jumlah Pejabat perbendaharaan 1.00
berstatus PNS
000000Page 24 of
0.50
2.00
Kolom (4) diisi dengan jumlah sidang. 1.00

(apakah ada RTT dan RPPAT, hanya ada RTT, 1.00
ataupun tidak ada)
0.50
Kolom (4) diisi dengan jumlah sosialisasi 0.25
Kolom (4) diisi dengan jumlah penertiban 0.25

ada laporan ke Menteri dengan tembusan, tanpa 1.00

surat ditandatangani Gubernur atau selain 0.50
Gubernur)
3.00

0.75

0.50
0.75
000000Page 25 of
0.50
keadaan darurat 0.50
3.00
Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker 0.75
BWS ke Tim TP-OP untuk menghadiri rapat lainnya 0.75
3.00

- Kolom (4) diisi dengan jumlah papan operasi yang 1.00

- Kolom (4) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur 1.00

- Kolom (4) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat 1.00
100.00
000000Page 26 of
FORM PENILAIAN KINERJA PELAKSANAAN TP-OP IRIGASI
SKPD TPOP Dinas Pekerjaan Umum, Penataan Ruang , Perumahan Dan Kawasan Permukiman Form ETP-02
DAERAH IRIGASI : Lembor
Indeks Kondisi (%) Indeks Kinerja OP (%)
No Parameter Kegiatan OP Bobot
Program Realisasi Kondisi Bobot Realisasi
Maksimum
(1) (2) (3) (4) (5)=(4)/(3) (6) (7)=(5)x(6)
I. ADMINISTRASI Jumlah isian Jumlah Terisi 8.50 7.54
1 Blangko PE-1 : 31 14 0.45 0.50 0.23
2 Blangko PE-2 : 21 9 0.43 0.50 0.21
3 Blangko PE-3 : 16 16 1.00 2.00 2.00
4 Blangko PE-4 : 20 20 1.00 1.00 1.00
5 Blangko PE-5 : 70.83 70.83 1.00 2.00 2.00
6 Blangko PE-6 : 5 5 1.00 0.50 0.50
7 Blangko PE-7 : 200 121 0.61 0.50 0.30
8 Blangko PE-8 : 63 37 0.59 0.50 0.29
9 Blangko PE-9 : 5 5 1.00 0.50 0.50
10 Blangko PE-10 : 1 1 1.00 0.50 0.50
II. PROGRES Program Realisasi 4.00 3.61
1 Progres Keuangan (%) 74.45 60.05 0.81 2.00 1.61
2 Progres Fisik (%) 74.47 75.01 1.00 2.00 2.00
III. PENCAPAIAN TARGET Target Realisasi 20.00 13.89
1 Output : Operasi 9.00 5.00
a. Jumlah Bangunan Pengatur yang dioperasikan di saluran 97 97 1.00 2.00 2.00
pembawa (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (bh)
b. Jumlah Bangunan Pengendali aliran yang dioperasikan di 0 0 0.00 2.00 0.00
saluran pembuang (bh)
c. RTT (RTTG dan RTTD) (dok) 0 0 0.00 2.00 0.00
d. Rencana Penyediaan dan Pembagian Air/RPPA (dok) 1 1 1.00 2.00 2.00
e. Pengisian Papan Operasi/Papan Pasten (bh) 1 1 1.00 1.00 1.00
2 Output : Pemeliharaan 9.00 7.00
a. Jumlah Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan)(bh) 6 6
b. Panjang Saluran Pembawa (termasuk suplesi) (km) 100.19 100.19 1.00 2.00 2.00
c. Panjang Saluran Pembuang dan bangunannya (km) 0 0 0.00 2.00 0.00
d. Jumlah Bangunan Pengatur (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (bh) 56 56 1.00 2.00 2.00
e. Jumlah Bangunan Pelengkap (bh) 618 618 1.00 1.00 1.00
f. Panjang Jalan Masuk/ Inspeksi (km) 98 98 1.00 1.00 1.00
g. Jumlah Fasilitas Pendukung; kantor,rumah,gudang,dll. (bh) 1 1 1.00 1.00 1.00
3 Outcome (Ha) 2.00 1.89
a. Luas areal (ha) 4430 4430 1.00 1.00 1.00
b. Efisiensi Air Irigasi di Jaringan Utama (%) 90% 80% 0.89 1.00 0.89
Nilai DIPA % terhadap
IV. KESESUAIAN PROGRAM & ALOKASI ANGGARAN 3.00 2.48
(Rp ribu) DIPA
Maksimal
1 Operasi (%) 30% 1,113,485,000 62.30 0.48 1.00 0.48
dari Pagu:
Maksimal
2 Pemeliharaan Rutin (%) 45% 166,145,000 9.30 1.00 1.00 1.00
dari Pagu:
Maksimal Tidak
3 Pemeliharaan Berkala (%) 450,000,000 25.18 1.00 0.50 0.50
dari Pagu: ditentukan
Maksimal
4 Layanan Internal (%) 5% 57,756,100 3.23 1.00 0.50 0.50
dari Pagu:
TOTAL DIPA 1,787,386,100 100
V. KINERJA DAN KONDISI JARINGAN IRIGASI 27.00 23.57
1 Penilaian IKSI (self-assessment) dari Tahun Sebelumnya (%) 76 77 1.00 3.00 3.00
2 Kondisi Fisik Jaringan Irigasi yang dipelihara (%) 19.00 15.74

a. Kondisi Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan) (%)
b. Saluran Pembawa (termasuk suplesi) (%) 5.00 5.00
1) Kondisi Saluran Pembawa (termasuk suplesi) (%) 80 80 1.00 2.50 2.50
2) Dalam Kondisi Rapi dan Bersih (%) 100 100 1.00 2.50 2.50
c. Saluran Pembuang dan bangunannya (%) 3.00 0.00
1) Kondisi Saluran Pembuang dan bangunannya (%) 0 0 0.00 1.50 0.00
d. Bangunan Pengatur (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (%) 4.00 4.00
1) Kondisi Bangunan Pengatur (Bagi, Bagi Sadap, Sadap) (%) 75 75 1.00 2.00 2.00
000000Page 27 of
e. Bangunan Pelengkap (%) 2.00 2.00
1) Kondisi Bangunan Pelengkap (%) 80 80 1.00 1.00 1.00
f. Jalan Masuk/ Inspeksi (%) 2.00 2.00
1) Kondisi Jalan Masuk/ Inspeksi (%) 80 80 1.00 1.00 1.00
g. Fasilitas Pendukung; (bh) 3.00 2.74
g.1. Kantor pengamat (%) 1.00 1.00
1) kondisi kantor pengamat (%) 100 100 1.00 0.50 0.50
g.2. Rumah dinas pengamat (%) 0.60 0.57
1) kondisi rumah dinas pengamat (%) 80 80 1.00 0.30 0.30
g.3. Rumah dinas juru (%) 0.60 0.60
1) kondisi rumah dinas juru (%) 80 80 1.00 0.30 0.30
g.4. Rumah jaga (%) 0.60 0.57
1) kondisi rumah jaga (%) 80 80 1.00 0.30 0.30
g.5. Gudang (%) 0.20 0.00
1) kondisi gudang (%) 0 0 0.00 0.10 0.00
3 Indeks Pertanaman (IP) (%) 300 250 0.83 1.00 0.83

4 Faktor K (permukaan) 1 1 1.00 1.00 1.00
5 Produktivitas Padi (ton/ha) 6.13 7 1.00 1.00 1.00
6 Dokumentasi (bh/set) 2.00 2.00
a. Manual OP (bh/set) 1 1 1.00 0.40 0.40
b. Buku Data DI (bh/set) 1 1 1.00 0.40 0.40
c. Gambar dinding (Peta DI, Struktur Organisasi, Ploting
1 1 1.00 0.40 0.40
wilayah kerja, Skema pembagian dan pemberian air) (set)
d. Gambar purnalaksana (asbuilt drawing) (bh/set) 1 1 1.00 0.40 0.40
e. Skema jaringan irigasi (bh) 1 1 1.00 0.20 0.20
f. Skema Bangunan irigasi (bh) 1 1 1.00 0.20 0.20
Kondisi Yang
VI. KONDISI SDM PETUGAS OP Kebutuhan 9.50 8.02
Ada
1 Pengamat/ UPTD/ Ranting 2.50 2.50
a. Jumlah Pengamat (org) 1 1 1.00 1.00 1.00
b. Pendidikan minimal : 0.75 0.75
- D3 Teknik Sipil 1 1 1.00 0.75 0.75
- D3 Non Teknik Sipil 0 0.00 0.50 0.00
- SLTA 0 0.00 0.25 0.00
c. Keaktifan pengisian blangko O&P 0.75 0.75
: 5 Blangko O 5 5 1.00 0.25 0.25
: 4 Blangko P 4 4 1.00 0.25 0.25
: IKSI 1 1 1.00 0.25 0.25
2 Staf Pengamat/UPTD/Ranting (org) 1.00 0.80
a. Jumlah Staf Pengamat : 5 5 1.00 0.50 0.50
- STM/SMK/SLTA Teknik Sipil 5 0.00 0.50 0.00
- SLTA non Teknik Sipil 0 5 1.00 0.30 0.30
- SLTP 0 0.00 0.15 0.00
3 Juru/Mantri (org) 3.00 1.95
a. Jumlah Juru : 5 3 0.60 1.50 0.90
- STM/SMK/SLTA Teknik Sipil 5 0.00 0.75 0.00
- SLTA Non Teknik Sipil 0 3 0.60 0.50 0.30
- SLTP 0 0.00 0.25 0.00
c. Keaktifan pengisian blangko O&P 0.75 0.75
: 3 Blangko O 3 3 1.00 0.45 0.45
: 3 Blangko P 3 3 1.00 0.30 0.30
4 POB (org)
a. Jumlah POB :
- SLTP Non Teknik
- SD
000000Page 28 of
5 PPA (org) 2.00 1.77
a. Jumlah PPA : 40 36 1.00 1.50 1.50
- SLTP Teknik 40 0.00 0.50 0.00
- SLTP Non Teknik 0 36 0.90 0.30 0.27
- SD 0 0.00 0.15 0.00
6 Pekarya (org) 1.00 1.00
a. Jumlah Pekarya : 5 5 1.00 0.80 0.80
- SD 5 5 1.00 0.20 0.20
- < SD (tidak lulus) 0 0.00 0.10 0.00
VII. TERTIB PELAPORAN DAN PENYAMPAIAN DATA Program Realisasi 5.50 5.50
1 Pengisian Blangko Operasi (01-12.O Selain 08) 11 11 1.00 1.00 1.00
Pengisian Blangko Pemeliharaan (01-10.P) &
2 Blangko Inventarisasi & Buku Catatan Pemeliharaan 12 12 1.00 1.00 1.00
3 Pengisian Papan Operasi (bh) 1 1 1.00 1.00 1.00

4 Laporan e-Monitoring (Form P1-P10) 1 1 1.00 0.50 0.50
5 Laporan Triwulan (Form C) 4 4 1.00 0.50 0.50
6 Laporan Tahunan 1 1 1.00 0.50 0.50
7 Ketepatan Waktu Penyampaian Data 23 23 1.00 1.00 1.00
VIII. PEMENUHAN TERHADAP AKNOP Nilai Realisasi 3.50 2.00
1 Nilai AKNOP (dlm Rp.1.000) 2,644,685
2 Realisasi (dlm Rp.1000) 1,787,386 3.50 2.00
IX. PENYELESAIAN HASIL PEMERIKSANAAN/AUDIT Jumlah Tuntas 1.00 0.00
1 Temuan Inspektorat (bh) 0 0 0.00 0.40 0.00
2 Temuan BPKP (bh) 0 0 0.00 0.30 0.00
3 Temuan BPK (bh) 0 0 0.00 0.30 0.00
PERAN SERTA P3A/GP3A/IP3A DALAM KEGIATAN

X. Jumlah Terlibat 2.00 1.00
PERENCANAAN/PELAKSANAAN/MONEV
1 Dalam Kegiatan Operasi Jaringan Irigasi (unit) 0 0 0.00 1.00 0.00

2 Dalam Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Irigasi (unit) 2 2 1.00 1.00 1.00
XI. PERAN AKTIF PEMERINTAH DAERAH DALAM TP-OP Target Realisasi 7.00 5.31
Ada Struktur
Ada Organisasi 1.00 0.50 0.50
Bidang
1 Struktur Organisasi Bidang/Seksi OP (ada/tidak ada)
2 Penugasan Staf 2.00 1.31
- Petugas OP 71 22 0.31 1.00 0.31
- Pejabat Perbendaharaan 1 1 1.00 1.00 1.00
3 Sharing Peralatan O&P Ada Ada 1.00 0.50 0.50
4 Peran Komisi Irigasi : 2.00 0.50
- Frekuensi sidang per tahun (kali) 2 1 0.50 1.00 0.50
- Rekomendasi RTT (laporan) Tidak ada 0.00 1.00 0.00
5 Peran Pemda dalam Pengamanan Aset Irigasi 0.50 0.25

- Sosialisasi (kali) 2 1 0.50 0.25 0.13
- Penertiban (kali) 2 1 0.50 0.25 0.13
Laporan ke
Menteri
6 tidak ada 2.00 1.00 2.00
Laporan keuangan dari Gubernur ke Menteri tembusan ke tembusan ke
Eselon I (Ditjen SDA) Gubernur
Ditandatanga
7 ada ni selain 0.50 0.50 0.25
Gubernur ke Menteri
XII. PENANGGULANANGAN/PERBAIKAN DARURAT Jumlah/Target Kondisi 3.00 2.25
1 Dampak Kekeringan (ha) 100 50 0.50 0.75 0.38
2 Gagal panen akibat kekeringan (ha) 100 50 0.50 0.50 0.25
3 Dampak Banjir (ha) 200 200 1.00 0.75 0.75
4 Gagal panen akibat banjir (ha) 200 50 0.75 0.50 0.38
5 Kecepatan Tanggap darurat (hari) 100 100 1.00 0.50 0.50
XIII. KOORDINASI TIM TP-OP DENGAN BBWS/BWS DAN PUSAT Program Realisasi 3.00 3.00
1 Rapat Perencanaan Program (kali) 2 2 1.00 0.75 0.75
2 Rapat Evaluasi Triwulan Tingkat BBWS/BWS (kali) 4 4 1.00 0.75 0.75
3 Rapat Evaluasi Semester Tingkat Pusat (kali) 2 2 1.00 0.75 0.75
000000Page 29 of
4 Rapat-rapat di BBWS/BWS (kali) 4 4 1.00 0.75 0.75
PENERAPAN TEKNOLOGI INFORMASI DALAM
XIV. Target Realisasi 3.00 1.00
PELAKSANAAN OP
1 Digitalisasi Papan Operasi 0.00 1.00 0.00
2 Membantu Pelaksanaan Kalibrasi yang dilaksanakan 0.00 1.00 0.00
BBWS/BWS (Pemanfaatan IRCAL-BOP)
3 Penerapan SMOPI 1 1 1.00 1.00 1.00
TOTAL 100.00 79.17
Catatan:
- Bangunan Utama (Bendung) dioperasikan oleh BBWS/BWS
- Kalibrasi Bangunan Ukur dilaksanakan oleh BBWS/BWS
- Jumlah isian pada komponen I.Administrasi berbeda-beda tergantung kapan evaluasi dilakukan. (Dapat disesuaikan dengan sheet "Rekap
Triwulan I", "Rekap Triwulan II", "Rekap Triwulan", dan "Rekap Tahunan")
Keterangan
Tidak perlu diganti
Tidak diisi
Harus diisi
000000Page 30 of
Ada Struktur Organ
Ada Struktur Organ
Tidak ada
Ada Tidak ada
Ada RTT dan RPPAAda RTT Tidak ada
Laporan ke MenteLaporan ke MenterTidak ada laporan
Ditandatangani G Ditandatangani seTidak ada surat
000000Page 31 of
FORM INVENTARISASI DATA PELAKSANAAN OP IRIGASI
DATA UMUM Form ETP-03
No. Uraian No. Uraian

1 Nama D.I.R. 9 Bangunan Utama :
2 Luas Areal (Permen) : Ha 10 Saluran Pembawa (tmsk suplesi) :
3 -Baku : Ha 11 Saluran Pembuang (tmsk gendong) :
4 -Potensial : Ha 12 Bangunan Pengatur (B, BS,S) :
5 -Fungsional : Ha 13 Bangunan Pelengkap :
6 Kabupaten 14 Jalan masuk/inspeksi :
7 Provinsi 15 Fas. Pendukung (ktr,rmh,gd.,dll):
8 BBWS/BWS
No Parameter Kegiatan OP Program Realisasi Keterangan
(1) (2) (3) (4) (4a)

Jumlah
I. ADMINISTRASI Jumlah isian
terisi
3 Blangko PE-3 :
4 Blangko PE-4 :
5 Blangko PE-5 :
II. PROGRES Program Realisasi
1 Progres Keuangan (%) - Program : Progronis saat penilaian (semester I atau
semester II)
2 Progres Fisik (%) - Realisasi : Realisasi saat penilaian
III. PENCAPAIAN TARGET Target Realisasi

1 Output : Operasi - Kolom (3) Target sesuai dengan POK/DIPA
a. Jumlah Bangunan Pengatur yang dioperasikan di saluran pembawa dilakukan, dalam satuan yang terdapat di kolom (2)
(bh) (misal: bh, dok, dsb.)
b. RTT (RTTG dan RTTD) (dok)
c. Rencana Penyediaan dan Pembagian Air/RPPA (dok)

d. Pengisian Papan Operasi/Papan Pasten (bh)
2 Output : Pemeliharaan
a. Jumlah Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan)(bh)
b. Panjang Saluran Jaringan Irigasi Rawa (km)
c. Jumlah bangunan pengatur (bh)
d. Jumlah bangunan pelengkap/penunjang (bh)
e. Panjang jalan masuk/inspeksi (km)
f. Jumlah fasilitas pendukung; kantor, rumah, gudang, dll
3 Outcome (Ha)
a. Luas areal (ha)
b. Efisiensi Air Irigasi di Jaringan Utama (%) 90% Realisasi efisiensi air
IV. KESESUAIAN PROGRAM & ALOKASI ANGGARAN Nilai DIPA % Thd DIPA
000000Page 32 of
1 Operasi (%) - Kolom (4) merupakan persentase DIPA komponen
2 Pemeliharaan Rutin (%)
3 Pemeliharaan Berkala (%)
4 Layanan Internal (%)

Total Pagu 100%
Tahun Tahun Yang

V. KINERJA DAN KONDISI JARINGAN IRIGASI
Sebelumnya Dievaluasi
1 Penilaian IKSI (self-assessment) dari Tahun Sebelumnya (%) - Kolom (3) Diisi dengan IKSI tahun sebelumnya
2 Kondisi Fisik Jaringan Irigasi yang dipelihara (%)

a. Kondisi Bangunan Utama (Bangunan Pengambilan) (%) *) Kewenangan BBWS/BWS tidak masuk penilaian
TP-OP
b. Saluran jaringan irigasi rawa (%) Nomor 1) Kondisi saluran dan bangunan
1) Kondisi saluran jaringan irigasi rawa (%) 24 - Kolom (3) diisi kondisi Ideal yang ada pada IKSI
2) Dalam Kondisi Rapi dan Bersih (%) 100
c. Bangunan pengatur (%) Nomor 2) Dalam kondisi rapi dan bersih
1) Kondisi bangunan pengatur (%) 12 - Kolom (3) dapat diisi "100"
2) Dalam Kondisi Rapi dan Bersih (%) 100 lingkungan yang rapi dan bersih dibandingkan total
d. Bangunan pelengkap/penunjang (%) luasan lingkungan tersebut (dalam satuan persen
1) Kondisi bangunan pelengkap/penunjang (%) 4 (%))
e. Jalan masuk/inspeksi (%)
1) Kondisi jalan masuk/inspeksi (%) 4
f. Fasilitas Pendukung; (bh)
f.1. Kantor pengamat (%)
1) kondisi kantor pengamat (%) 1
f.2. Rumah dinas pengamat (%)
1) kondisi rumah dinas pengamat (%) 0.5
f.3. Rumah dinas juru (%)
1) kondisi rumah dinas juru (%) 0.5
f.4. Rumah jaga (%)
1) kondisi rumah jaga (%) 0.5
f.5. Gudang (%)
1) kondisi gudang (%) 1.5

3 Indeks Pertanaman (IP) (%) 300
No.12/PRT/M/2015

4 Produktivitas Padi (ton/ha) 6,13
No.12/PRT/M/2015
5 Dokumentasi (bh/set)
a. Manual OP (bh/set) 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
b. Buku Data DI (bh/set) 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
c. Gambar dinding (Peta DI, Struktur Organisasi, Ploting wilayah kerja,
1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
Skema pembagian dan pemberian air) (set)
d. Gambar purnalaksana (asbuilt drawing) (bh/set) 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
e. Skema jaringan irigasi (bh) 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
000000Page 33 of
f. Skema Bangunan irigasi (bh) 1 Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)
Kondisi
VI. KONDISI SDM PETUGAS OP Kebutuhan
Yang Ada
1 Pengamat/ UPTD/ Ranting

a. Jumlah Pengamat (org)
- D3 Teknik Sipil
- D3 Non Teknik Sipil 0
D3 Teknik Sipil
- SLTA 0

: IKSI
IKSI
2 Staf Pengamat/UPTD/Ranting (org)

a. Jumlah Staf Pengamat :
- STM/SMK/SLTA Teknik Sipil
- SLTA non Teknik Sipil 0
adalah STM/SMK/SLTA
- SLTP 0
3 Juru/Mantri (org)
a. Jumlah Juru :
b. Pendidikan minimum
- STM/SMK/SLTA Teknik Sipil
- SLTA Non Teknik Sipil 0
STM/SMK/SLTA
- SLTP 0

4 POB (org)
a. Jumlah POB :
- SLTP Non Teknik
- SD
5 PPA (org)
a. Jumlah PPA : sesuai dengan Permen PUPR No.12/PRT/M/2015
- SLTP Teknik Pendidikan minimal ideal untuk PPA adalah SLTP
- SLTP Non Teknik 0 Teknik
- SD 0
6 Pekarya (org)
a. Jumlah Pekarya : sesuai dengan Permen PUPR No.12/PRT/M/2015
Pendidikan minimal ideal untuk Pekarya adalah SD
000000Page 34 of
- SD Pendidikan minimal ideal untuk Pekarya adalah SD
- < SD (tidak lulus) 0
VII. TERTIB PELAPORAN DAN PENYAMPAIAN DATA Program Realisasi
1 Pengisian Blangko Operasi (01-12.O Selain 08) 11 Untuk jaringan = 11; bendung = 1
Pengisian Blangko Pemeliharaan (01P-10P), Blangko Inventarisasi,
2 12
dan Buku Catatan Pemeliharaan
3 Pengisian Papan Operasi (bh) jumlah papan operasi
4 Laporan e-Monitoring (Form P1-P10) 10 Diisi per Satker
5 Laporan Triwulan (Form C) 4 Diisi per Satker

6 Laporan Tahunan 1 Diisi per Satker
7 Ketepatan Waktu Penyampaian Data
VIII. PEMENUHAN TERHADAP AKNOP Nilai Realisasi
1 Nilai AKNOP (Rp Ribu) Nilai usulan AKNOP per D.I. tahun sebelumnya
2 Realisasi (Rp Ribu) DIPA per Daerah Irigasi
IX. PENYELESAIAN HASIL PEMERIKSANAAN / AUDIT Jumlah Tuntas

1 Temuan Inspektorat (bh)
2 Temuan BPKP (bh)
3 Temuan BPK (bh)
X. PERAN SERTA P3A/GP3A/IP3A Jumlah Terlibat
1 Dalam Kegiatan Operasi Jaringan Irigasi (bh)
2 Dalam Kegiatan Pemeliharaan Jaringan Irigasi (bh)
XI. PERAN AKTIF PEMERINTAH DAERAH DALAM TPOP Target Realisasi

1 Struktur Organisasi Bidang/Seksi OP lapangan (Ada struktur organisasi bidang, seksi,
atau tidak ada)
2 Penugasan Staf
- Petugas OP (org)

- Pejabat Perbendaharaan (org) Kolom (4): Jumlah Pejabat perbendaharaan
berstatus PNS

3 Sharing Peralatan O&P (bh)
4 Peran Komisi Irigasi :
- Frekuensi sidang per-tahun (kali) 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah sidang.

- Rekomendasi RTT (laporan) (apakah ada RTT dan RPPAT, hanya ada RTT,
ataupun tidak ada)
5 Peran Pemda dalam Pengamanan Aset Irigasi
- Sosialisasi (kali) 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah sosialisasi
- Penertiban (kali) 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah penertiban
000000Page 35 of
Laporan keuangan dari Gubernur ke Menteri tembusan ke Eselon I
6 ada laporan ke Menteri dengan tembusan, tanpa
(Ditjen SDA)

7 surat ditandatangani Gubernur atau selain
ke Menteri
Gubernur)
Jumlah/ Kondisi
XII. PENANGGULANGAN/PERBAIKAN DARURAT Target
1 Dampak Kekeringan (ha)

2 Gagal panen akibat kekeringan (ha)
3 Dampak Banjir (ha)
4 Gagal panen akibat banjir (ha)
5 Kecepatan Tanggap darurat (hari) keadaan darurat
XIII. KOORDINASI TIM TP-OP DENGAN BBWS/BWS DAN PUSAT Program Realisasi
1 Rapat Perencanaan Program (kali) 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
2 Rapat Evaluasi Triwulan Tingkat BBWS/BWS (kali) 4 Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
3 Rapat Evaluasi Semester Tingkat Pusat (kali) 2 Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker
4 Rapat-rapat di BBWS/BWS (kali) BWS ke Tim TP-OP untuk menghadiri rapat lainnya
PENERAPAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN INOVASI DALAM

XIV. Target Realisasi
PELAKSANAAN OP

1 Digitalisasi Papan Operasi - Kolom (4) diisi dengan jumlah papan operasi yang

Membantu Pelaksanaan Kalibrasi yang dilaksanakan BBWS/BWS
2 - Kolom (4) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur
(Pemanfaatan IRCAL-BOP)

3 Penerapan SMOPI - Kolom (4) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat
TOTAL
000000Page 36 of
KRITERIA KINERJA DAN TATA CARA PERHITUNGAN KONDISI OP IRIGASI
Form ETP-03
Uraian KRITERIA KINERJA OP IRIGASI

Bh
Km NO. KATEGORI Total Bobot Nilai
Km 1 SANGAT BAIK 85-100
Bh 2 BAIK 70-<85
Bh 3 CUKUP 60-<70
Km 4 KURANG 50-<60
Bh 5 JELEK/BURUK <50
TATA CARA PERHITUNGAN KONDISI OP IRIGASI
Bobot Maksimum
Keterangan Kondisi Tata Cara Perhitungan Kondisi
(%)
(4a) (5) 5a (6)
8.50
Diisi per-PPK/Satker Perbandingan antara jumlah terisi dengan jumlah isian Blangko PE 0.50
Diisi per-PPK/Satker (5) = (4) / (3) * 100% 0.50
2.00
1.00
2.00
4.00
- Diisi per-DI/PPK/Satker Perbandingan antara realisasi dengan progres
- Program : Progronis saat penilaian (semester I atau (5) = (4) / (3) * 100% 2.00
semester II)
- Realisasi : Realisasi saat penilaian 2.00
20.00
- Kolom (3) Target sesuai dengan POK/DIPA Perbandingan antara realisasi dengan target 9.00
- Kolom (4) Realisasi pelaksanaan OP yang (5) = (4) / (3) * 100%
dilakukan, dalam satuan yang terdapat di kolom (2) 4.00
(misal: bh, dok, dsb.)
2.00
2.00
1.00
Perbandingan antara realisasi dengan target 9.00

(5) = (4) / (3) * 100%
4.00
2.00
1.00
1.00
1.00
2.00
Perbandingan antara luas realisasi di lapangan dengan jumlah/target dengan
memperhatikan rincian dalam POK 1.00
(5) = (4) / (3) * 100%
Realisasi efisiensi air Perbandingan antara efisiensi air irigasi di lapangan dengan efisiensi 90%
(5) = (4) / (3) * 100% 1.00
3.00
000000Page 37 of
- Kolom (3) diisi dalam satuan Rp Jika (4) <= 30% dari Total Pagu, maka bernilai "1"
- Kolom (4) merupakan persentase DIPA komponen 1.00
Jika (4) > 30% dari Total Pagu, maka bernilai = 30/(4)
Jika (4) <= 45% dari Total Pagu, maka bernilai "1"
1.00
Jika (4) > 45% dari Total Pagu, maka bernilai = 45/(4)
Jika (4) <= 20% dari Total Pagu, maka bernilai (4)/20
0.50
Jika
Jika (4)
(4) ><=20%, maka
5% dari bernilai
Total Pagu,= maka
"1" bernilai "1"
Jika (4) > 5%, maka bernilai = 5/(4)
0.50
Perbandingan pagu Layanan Internal % Thd DIPA (Pagu <= 5%, maka bernilai penuh (1),
Pagu > 5%, maka bernilai 5/Pagu)
27.00
- Kolom (3) Diisi dengan IKSI tahun sebelumnya Persentase nilai IKSI tahun berjalan terhadap IKSI tahun sebelumnya 3.00
0.50 20.00
*) Kewenangan BBWS/BWS tidak masuk penilaian
TP-OP
Nomor 1) Kondisi saluran dan bangunan 9.00

- Kolom (3) diisi kondisi Ideal yang ada pada IKSI (5) = (4) / (3) * 100% 4.50
(5) = (4) / (3) * 100% 4.50
Nomor 2) Dalam kondisi rapi dan bersih 4.00
- Kolom (3) dapat diisi "100" (5) = (4) / (3) * 100% 2.00
lingkungan yang rapi dan bersih dibandingkan total (5) = (4) / (3) * 100% 2.00
luasan lingkungan tersebut (dalam satuan persen 2.00
(%)) (5) = (4) / (3) * 100% 1.00
(5) = (4) / (3) * 100% 1.00
2.00
(5) = (4) / (3) * 100% 1.00
(5) = (4) / (3) * 100% 1.00
3.00
1.00
(5) = (4) / (3) * 100% 0.50
(5) = (4) / (3) * 100% 0.50
0.60
(5) = (4) / (3) * 100% 0.30
(5) = (4) / (3) * 100% 0.30
0.60
(5) = (4) / (3) * 100% 0.30
(5) = (4) / (3) * 100% 0.30
0.60
(5) = (4) / (3) * 100% 0.30
(5) = (4) / (3) * 100% 0.30
0.20
(5) = (4) / (3) * 100% 0.10
(5) = (4) / (3) * 100% 0.10
Kolom (3), standar IKSI pada Permen PUPR Persentase IP yang ada terhadap IP maksimum
1.00
No.12/PRT/M/2015 (5) = (4) / (3) * 100%

(5) = (4) / (3) * 100%
No.12/PRT/M/2015 1.00
2.00
Apabila ada, diisi "1" di kolom (4) (5) = (4) / (3) * 100% 0.40
Apabila ada, diisi "1" di kolom (4) (5) = (4) / (3) * 100%
0.40
Apabila ada, diisi "1" di kolom (4) (5) = (4) / (3) * 100%
0.40
000000Page 38 of
9.50
2.50
Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal (5) = (4) / (3) * 100%
1.00
sesuai dengan Permen PUPR No.12/PRT/M/2015 Jika Kondisi Yang Ada > Kebutuhan, diberi nilai (1) tapi perlu ditinjau kembali
(5) = 0,75*(5)a + 0,5*(5)b + 0,25*(5)c 0.75

(5)a = (4) / (3) 0.75
D3 Teknik Sipil (5)b = (4) / (3) 0.50
(5)c = (4) / (3) 0.25
0.75
Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi (5) = (4) / (3) * 100%
0.25
Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi (5) = (4) / (3) * 100%
0.25
(5) = (4) / (3) * 100% 0.25
IKSI
1.00
Jika Kolom (4) > (3), maka diberi nilai "0"
Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal Jika Kolom (4) < 3*Jumlah pengamat, maka diberi nilai = (4) / (3)
sesuai dengan Permen PUPR No.12/PRT/M/2015 Jika Kolom (4) bernilai di antara (3*Jumlah pengamat) dan (5*Jumlah pengamat), maka
diberi nilai "1" 0.50
(5) = 0,50*(5)a + 0,30*(5)b + 0,15*(5)c 0.50
(5)a = (4) / (3) 0.50
adalah STM/SMK/SLTA (5)b = (4) / (3) 0.30
(5)c = (4) / (3) 0.15
3.00
Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal Jika (4) > (3), maka diberi nilai "0"
sesuai dengan Permen PUPR No.12/PRT/M/2015 Jika (3) < (4), diberi nilai (5) = (4)/(3) 1.50
(5) = 0,75*(5)a + 0,5*(5)b + 0,25*(5)c 0.75
(5)a = (4) / (3) 0.75
STM/SMK/SLTA (5)b = (4) / (3) 0.50
(5)c = (4) / (3) 0.25
(5) = (4) / (3) * 100%

(5) = (4) / (3) * 100%
2.00
(5) = 0,50*(5)a + 0,30*(5)b + 0,15*(5)c
0.50
Pendidikan minimal ideal untuk PPA adalah SLTP (5)a = (4) / (3) 0.50
Teknik (5)b = (4) / (3) 0.30
(5)c = (4) / (3) 0.15
1.00
(5) = 0,20*(5)a + 0,10*(5)b 0.20
Pendidikan minimal ideal untuk Pekarya adalah SD
000000Page 39 of
Pendidikan minimal ideal untuk Pekarya adalah SD (5)a = (4) / (3) 0.20
(5)b = (4) / (3) 0.10
5.50
Untuk jaringan = 11; bendung = 1 Perbandingan jumlah blangko operasi yang diisi: (5) = (4) / (3) * 100% 1.00
Perbandingan jumlah blangko pemeliharaan yang diisi: (5) = (4) / (3) * 100% 1.00
Kolom (3) diisi dengan jumlah bangunan sadap atau Perbandingan jumlah papan operasi yang diisi ada dan jumlah yang ada: (5) = (4) / (3) *
jumlah papan operasi 1.00
100%
Perbandingan jumlah realisasi pelaporan e_Mon dan jumlah laporan e_Mon sesuai
ketentuan periodenya: (5) = (4) / (3) * 100%
Perbandingan jumlah realisasi laporan per-Triwulan dan jumlah laporan Triwulan
sesuai ketentuan periodenya: (5) = (4) / (3) * 100%
Diisi per Satker (5) = (4) / (3) * 100% 0.50
Kolom (3) diisi dengan jumlah pelaporan, kolom (4) Perbandingan jumlah penyampaian pelaporan yang tepat waktu dan jumlah pelaporan:
1.00
diisi dengan jumlah pelaporan yang tepat waktu (5) = (4) / (3) * 100%
3.50
Nilai usulan AKNOP per D.I. tahun sebelumnya Jika nilai Realisasi dibagi AKNOP <= 0,6, maka dibobotkan "3,5"
Jika nilai Realisasi dibagi AKNOP di antara 0,6 dan 0,8, maka dibobotkan "2"
DIPA per Daerah Irigasi Jika nilai Realisasi dibagi AKNOP => 0,8, maka dibobotkan "1"
3.50
1.00
Perbandingan jumlah tuntas dengan jumlah temuan: (5) = (4)/(3)*100% 0.40
2.00
Partisipasi Kegiatan Operasi Jumlah P3A/GP3A/IP3A yang terlibat dalam kegiatan Operasi JIU
1.00
(5) = (4)/(3)*100%
Partisipasi Kegiatan Pemeliharaan Jumlah GP3A/IP3A yang terlibat dalam kegiatan Pemeliharaan JIU
1.00
(5) = (4)/(3)*100%
7.00
lapangan (Ada struktur organisasi bidang, seksi, (5) = (4)/(3)*100% 0.50
atau tidak ada)
2.00
Kolom (3): Jumlah Petugas OP (5) = (4)/(3)*bobot
1.00
Kolom (4): Jumlah Petugas OP berstatus PNS Bobot PNS bernilai 1 dan bobot Non PNS bernilai 0,5

(5) = (4)/(3)*bobot
Kolom (4): Jumlah Pejabat perbendaharaan 1.00
Bobot PNS bernilai 1 dan bobot Non PNS bernilai 0,5
berstatus PNS
(5) = (4)/(3)*100%
Adanya bantuan peralatan kerja untuk pemeliharaan dan penanggulangan bencana 0.50
diberi bobot 0,5
2.00
Kolom (4) diisi dengan jumlah sidang. (5) = (4)/(3)*100% 1.00

(apakah ada RTT dan RPPAT, hanya ada RTT, (5) = (4)/(3)*100% 1.00
ataupun tidak ada)
0.50
Kolom (4) diisi dengan jumlah sosialisasi (5) = (4)/(3)*100% 0.25
Kolom (4) diisi dengan jumlah penertiban (5) = (4)/(3)*100% 0.25
000000Page 40 of
ada laporan ke Menteri dengan tembusan, tanpa (5) = (4)/(3)*100% 1.00

surat ditandatangani Gubernur atau selain (5) = (4)/(3)*100% 0.50
Gubernur)
Jika tidak ada bencana dinilai (1) 3.00

(5) = (4)/(3)*100% 0.75

(5) = 100 - ((4)/(3)*100%) 0.50
(5) = (4)/(3)*100% 0.75
(5) = 100 - ((4)/(3)*100%) 0.50
Kolom (4) diisi dengan kecepatan merespon Jika (4) > (3), maka dinilai =(4)/(3)
keadaan darurat 0.50
Jika (4) < (3), maka dinilai "1"
3.00
Kolom (4) diisi dengan jumlah kehadiran Kasatker Prosentase kehadiran = (4/3)*100% 0.75
BWS ke Tim TP-OP untuk menghadiri rapat lainnya Prosentase kehadiran = (4/3)*100% 0.75
3.00

- Kolom (4) diisi dengan jumlah papan operasi yang (5) = (4)/(3)*100% 1.00

- Kolom (4) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur (5) = (4)/(3)*100% 1.00

- Kolom (4) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat (5) = (4)/(3)*100% 1.00
100.00
000000Page 41 of
LAPORAN KEUANGAN DAN KINERJA SKPD TP-OP
TAHUN ANGGARAN 2023
SKPD TP-OP : Dinas Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat Prov.NTT

PROVINSI : Provinsi NTT
TANGGAL PEMANTAUAN : 03 April s/d 19 Juni 2023 BLANGKO PE-1
Tahun 2023
No Jenis Pelaporan Program Ket.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
1. Laporan E-Monitoring Kinerja Rutin (Form P1-P10) 12 1 1 1 1 1 1
2 Laporan Keuangan SAI 12 1 1 1 1 1 1
3 Laporan Triwulan (Formulir C) 4 1 1
Laporan Kinerja Instansi Pemerintah (LAKIP) Tahun

4. 1
sebelumnya atau akhir tahun berjalan
5 Laporan Barang Milik Negara (BMN) SAI 1
6 Laporan Tahunan 1
7 .....................
Total Program 31
Total Realisasi 14
Kupang ,19 Juni 2023
Tata Cara Pengisian : Tim Pemantauan & Evaluasi
Pengisian Form dengan mengisi angka "1" (Berkas dilampirkan) BWS NT II
PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
LAPORAN KELENGKAPAN DATA
TAHUN ANGGARAN 2023
DAERAH IRIGASI PERMUKAAAN / RAWA : Lembor
Tahun 2023
No Jenis Pelaporan Program Ket.
Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)
Struktur Organisasi & Personalia

1. 1
(BBWS/BWS/ SKPD TP-OP) 1
2. Inventarisasi Data Tenaga OP 4 1 1
3. Laporan Realisasi Tanam Daerah Irigasi 4 1 1
4. Laporan Kebutuhan Prasarana OP 1
5. Laporan Inventarisasi P3A/GP3A/IP3A 2 1
6. Laporan Inventarisasi Jaringan Irigasi Utama 2 1
7. Laporan Inventarisasi Jaringan Irigasi Tersier 2
8. PAI dan IKSI (e-PAKSI) *)
Penyusunan/Perhitungan AKNOP untuk 1

9. verifikasi BBWS/BWS
10. Laporan Dokumentasi Kondisi Jaringan Irigasi 4 1 1
Total Program 21
Total Realisasi 9
Keterangan : Kupang ,19 Juni 2023

*) Tidak menjadi penilaian karena dilaksanakan oleh BBWS/BWS Tim Pemantauan & Evaluasi
BWS NT II
Tata Cara Pengisian : PPK OPSDA I
Pengisian Form dengan mengisi angka "1" (Berkas dilampirkan)
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
IMPLEMENTASI KEGIATAN OPERASI IRIGASI
TAHUN ANGGARAN 2023

BLANGKO PE-3A
TANGGAL PEMANTAUAN : 03 April s/d 19 Juni 2023
Nama UPTD/Pengamat
Program
No. Uraian Kegiatan Lembor Keterangan
(Ʃ Pengamat)
Ada Tidak Catatan Ada Tidak Catatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (13)
I DATA PENDUKUNG OPERASI

1 Struktur Organisasi 1 1
2 Peta Wilayah Kerja (skala 1:25.000) 1 1
3 Peta Daerah Irigasi (Skala 1:5.000 atau 1:10.000) 1 1
4 Skema Jaringan Irigasi 1 1
5 Skema Pembagian dan Pemberian Air 1 1
6 Ploting Wil. Kerja Pengamat 1 1
7 Ploting Wil. Kerja Juru 1 1
8 Ploting Wil. Kerja PPA 1 1
9 Manual O & P *) 1 1
10 Blangko O (01.O -12.O) 1 1
Gambar Purna Laksana (Konstruksi)
11 1 1
(As built drawing) *)
Data Indeks Kinerja Sistem Irigasi (IKSI)
12 1 1
Tahun Sebelumnya *)
IIIMPLEMENTASI KEGIATAN OPERASI

1 Pengisian Blangko O (01-12.O) 1 1
2 Pengisian Papan Operasi 1 1
3 Kalibrasi Alat Ukur *) 1 1
Penilaian Kinerja Sistem Irigasi (IKSI)
4 1 1
e-PAKSI (self-assessment) untuk verifikasi BBWS/BWS
MOU Pelaksanaan OP (Balai, Prov, Kab./Kota, pihak
5
terkait lainnya)
Total Program 16
Total Realisasi 16

BWS NT II
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN IRIGASI
TAHUN ANGGARAN 2023

TANGGAL PEMANTAUAN : 03 April s/d 19 Juni 2023 BLANGKO PE-4A
Nama UPTD/Pengamat
Program
No. Uraian Kegiatan Lembor Keterangan
(Ʃ Pengamat)
Ada Tidak Catatan Ada Tidak Catatan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (13)
I DATA PENDUKUNG PEMELIHARAAN

1 Struktur Organisasi 1 1
2 Peta Wilayah Kerja (skala 1:25.000) 1 1
3 Peta Daerah Irigasi (Skala 1:5.000 atau 1:10.000) 1 1
4 Skema Jaringan Irigasi 1 1
5 Skema Bangunan Irigasi 1 1
6 Ploting Wil. Kerja Pengamat 1 1
7 Ploting Wil. Kerja Juru 1 1
8 Ploting Wil. Kerja PPA 1 1
9 Ploting Wil. Kerja Pekarya 1 1
10 Manual O & P *) 1 1
11 Blangko P (01.P - 10.P) 1 1
Gambar Purna Laksana (Konstruksi)
12
(As built drawing) *) 1 1
Data Kondisi Jaringan Irigasi (e-PAKSI)
13
Tahun Sebelumnya *) 1 1
14 Data Inventarisasi Jaringan Irigasi 1 1
IIIMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN

1 Pengisian Blangko P (01.P - 10.P) + Form INV dan BCP 1 1
2 Pengamanan Jaringan Irigasi 1 1
3 Pemeliharaan Rutin 1 1
4 Pemeliharaan Berkala 1 1
5 Perbaikan Darurat
6 Pemeliharaan Kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A 1 1
Penilaian Kondisi Jaringan Irigasi
7 1
e-PAKSI (self-assessment) untuk verifikasi BBWS/BWS 1
MOU Pelaksanaan OP (Balai, Prov, Kab./Kota, pihak
8
terkait lainnya)
Total Program 20
Total Realisasi 20

BWS NT II
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
RINCIAN IMPLEMENTASI KEGIATAN PEMELIHARAAN IRIGASI PERMUKAAN
TAHUN ANGGARAN 2023

DAERAH IRIGASI PERMUKAAN : Lembor
BLANGKO PE-5A
Jenis Bangunan/Saluran
Program Jaringan Irigasi Primer Jaringan Irigasi Primer Jaringan Irigasi Jaringan Irigasi
Bangunan Pengambilan Saluran Pembuang Total
No Uraian Kegiatan Pemeliharaan (km/bh/unit/ Lembor .. Sekunder Lembor Sekunder … Keterangan
Realisasi
keg/paket)
Pengambilan
Bendung Saluran Bangunan Saluran Bangunan Saluran Bangunan Saluran Bangunan Saluran Bangunan
Lainnya
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)
I PENGAMANAN JARINGAN IRIGASI
1 Tindakan Pencegahan
a Pemasangan Papan Larangan (bh) 2 2 2
b Pelarangan Pengambilan Material 500 m ke hulu 0

dan 1000 m ke hilir pada Bangunan Bendung (keg)
c Pelarangan Mendirikan Bangunan dan/atau 2 2

Menanam Pohon di atas Tanggul Saluran (keg) 2
d Penetapan Garis Sempadan pada Saluran dan 0

Bangunan (keg)
e Pengontrolan Patok-Patok Batas Tanah (keg) 0
f Penyuluhan/Sosialisasi kepada 3 3
Masyarakat dan Instansi Terkait (keg) 1 1 1
2 Tindakan Pengamanan 0
a Pengamanan Bangunan Pengaman di Tempat-tempat yang berbahaya (bh) 2 2 2
b Pengamanan Tempat Mandi Hewan, Tempat Tangga Cuci (bh) 1 1 1
c Pemasangan Portal, Patok-patok pada Jalan Inspeksi dan Tanggul Saluran (bh) 0
d Penertiban pelanggaran garis sempadan irigasi (keg) 0

e Penertiban pelanggaran pengambilan air (keg) 4 4 4
II PEMELIHARAAN RUTIN 0
1 Yang Bersifat Perawatan 0
a Pemberian minyak pelumas pada badan pintu (bh) 22 6 6 10 22
Pembersihan Saluran dan Bangunan dari tanaman liar dan semak-semak (km)
b 10 10
10
c Pembersihan Saluran dan Bangunan dari sampah dan kotoran (km) 0.5 0.5 0.5
d Pembuangan Endapan Lumpur di Bangunan Ukur (bh) 6 6 6
Pemeliharaan Tanaman Lindung di sekitar bangunan dan di tepi luar tanggul
e saluran (km) 1 1
1
2 Yang Bersifat Perbaikan Ringan 0
a Penutupan Lubang-lubang bocoran kecil di Saluran dan Bangunan (km) 4 4 4
Perbaikan siaran, plesteran yang retak atau beberapa batu muka yang lepas
b 0
(m2)
III PEMELIHARAAN BERKALA 0
1 Pemeliharaan Berkala yang bersifat Perawatan 0
a Pengecatan Pintu Air dan Rumah Pintu (bh) 0
b Pembuangan Lumpur di Bangunan dan Saluran (bh) 0
c Pengecatan Ban-banan (warna biru) pada Bendung/Bangunan Utama, Saluran
dan Bangunan diutamakan pada daerah pemukiman (km) 0
2 Pemeliharaan Berkala Yang Bersifat Perbaikan 0

a Perbaikan Bendung, Bangunan Pengambilan, dan Bangunan Pengatur (bh) 3 3 3
b Perbaikan Bangunan Ukur dan Kelengkapannya (bh) 0
c Perbaikan Saluran (km) 0.33 0.33 0.33
d Perbaikan Pintu-pintu dan Skot Balk (bh) 0
e Perbaikan Jalan Inspeksi (km) 0
f Perbaikan Fasilitas Pendukung : 0
- Kantor Pengamat (bh) 0
- Rumah Dinas Pengamat (bh) 0
- Rumah Dinas Juru (bh) 0
- Rumah Dinas PPA/POB (bh) 0
- Kendaraan Dinas (bh) 0
- Peralatan Lainnya (bh) 0
3 Pemeliharaan Berkala Yang Bersifat Penggantian 0
a Penggantian Pintu Air (bh) 0
b Penggantian Alat Ukur (bh) 0
c Penggantian Peil Schall (bh) 0
d Penggantian Nomenklatuur (bh) 0
e Penggantian Lainnya (bh) 0
4 Penanggulangan/Perbaikan Darurat 0
a Perbaikan darurat akibat bencana alam 0
- Secara Kontraktual (keg) 0
- Secara Swakelola (keg) 0
- Gotong Royong Petani (keg) 0
5 Pemeliharaan kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A 0
a Paket Kontraktual : 0
- Kerjasama dengan P3A (paket) 0
- Kerjasama dengan GP3A (paket) 0
- Kerjasama dengan IP3A (paket) 0

b Paket Swakelola 0
- Kerjasama dengan P3A (paket) 5 5 5
- Kerjasama dengan GP3A (paket) 0
- Kerjasama dengan IP3A (paket) 0

c Nilai Total Paket Pekerjaan Kerjasama dengan P3A/GP3A/IP3A 0
- < 5% dari total Pagu dana Pemeliharaan (paket) 0
- 5-10% dari total Pagu dana Pemeliharaan (paket) 5 5 5
- >10% dari total Pagu dana Pemeliharaan (paket) 0

0
Total Program 70.83 Total Realisasi 70.83
Tata Cara Pengisian :

Pengisian Form dengan mengisi angka "1" (Berkas dilampirkan) Kupang ,19 Juni 2023
Tim Pemantauan & Evaluasi
Catatan : BWS NT II
Permintaan standar harga satuan pekerjaan atau barang dari BBWS/BWS PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
REKAPITULASI JUMLAH PAKET PEKERJAAN O&P
TAHUN ANGGARAN 2023

DIPA NOMOR : SP DIPA-033.006.4.249290/2023
JUMLAH DANA : Rp. 1.787.386.100
BLANGKO PE-6
Program Realisasi
Swakelola (Paket) Swakelola (Paket)

Nama Daerah Irigasi Kontraktual Termasuk Kontraktual Termasuk
No Keterangan
yang dikerjasamakan yang dikerjasamakan
Total Program Total Realisasi
dengan Kerja Sama dengan Kerja Sama
P3A/GP3A/IP3A (Paket) Dilaksanakan Sendiri P3A/GP3A/IP3A
Total Swakelola P3A/GP3A/IP3A (Paket) Dilaksanakan Sendiri P3A/GP3A/IP3A
Total Swakelola
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (4+5) (7) = (3+6) (8) (9) (10) (11) = (9)+(10) (12) = (8)+(11) (13)
1 Daeraah Irigasi Lembor 0 5 5 5 0 0 5 5 5
Total Program 5 Total Realisasi 5
Kupang ,19 Juni 2023

Tata Cara Pengisian : Tim Pemantauan & Evaluasi
Pengisian Form sesuai jumlah paket masing-masing daerah irigasi BWS NT II
PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
PENYAMPAIAN PELAPORAN KEUANGAN SAI
TAHUN ANGGARAN 2023
BLANGKO PE-7
Tahun Tahun 2023 Pengirim Tujuan

No Pelaporan Program Realisasi Keterangan
(n-1) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Waktu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1. BULANAN
1. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) UAKPA KPPN
13 7 1 1 1 1 1 1 1 (sekaligus
- Neraca yang dilengkapi Arsip Data Komputer (ADK) rekonsiliasi)
7 UAPPA-W
2. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 13 1 1 1 1 1 1 1 UAKPA
UAPA-E1
- Neraca YANG dilengkapi Arsip Data Komputer (ADK) 13 7 1 1 1 1 1 1 1
- Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) 13 7 1 1 1 1 1 1 1
Kanwil Ditjen.
13 7 1 1 1 1 1 1 1 Perbendaharaan
3. - Arsip Data Komputer (ADK) UAPPA-W (DJPb)
Tgl 17 bulan berikut
4. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 13 7 1 1 1 1 1 1 1 UAPPA-W UAPPA-E1

- Neraca yang dilengkapi Arsip Data Tgl 20 bulan berikut
7 1 1 1 1 1 1 1
Komputer (ADK) 13
5. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 13 7 1 1 1 1 1 1 1 UAPPA-E1 UAPA
- Neraca yang dilengkapi Arsip Data Komputer (ADK) 13 7 1 1 1 1 1 1 1 Tgl 25 bulan berikut
2. TRIWULANAN
1. - Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) 7 5 1 1 1 1 1 UAKPA KPPN
Tgl 7 April (Triwulan 1)
Tgl 7 Oktober (Triwulan 3)
2. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 7 5 1 1 1 1 1 UAKPA - UAPPA-W

3. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 7 5 1 1 1 1 1

UAKPA UAPPA-E1
- Neraca 7 5 1 1 1 1 1
4. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 7 5 1 1 1 1 1 Kanwil DJPb

UAPPA-W
- Neraca 7 5 1 1 1 1 1 (sekaligus
rekonsiliasi)
5. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 7 5 1 1 1 1 1 UAPPA-W UAPPA-E1

- Berita Acara Rekonsiliasi (BAR) Tgl 20 April (Triwulan 1)
6. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 7 5 1 1 1 1 1 UAPPA-E1 UAPA

3. SEMESTERAN / TAHUNAN
1. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 3 2 1 1 UAKPA - UAKPA-W

- Neraca 3 2 1 1 10 Juli (Semesteran) - UAPA-E1
- Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) 3 2 1 1 20 Januari (Tahunan)
2. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 3 2 1 1 UAPPA-W UAPPA-E1

- Neraca 3 2 1 1 15 Juli (Semesteran)
- Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) 3 2 1 1 29 Januari (Tahunan)
3. - Laporan Realisasi Anggaran (LRA) 3 2 1 1 UAPPA-E1 UAPA

- Neraca 3 2 1 1 20 Juli (Semesteran)
- Catatan atas Laporan Keuangan (CaLK) 3 2 1 1 27 Februari (Tahunan)
Total Program 200

Total Realisasi 121
Tata Cara Pengisian : Kupang ,19 Juni 2023

Pengisian Form dengan mengisi angka "1" (Berkas dilampirkan) Tim Pemantauan & Evaluasi
BWS NT II
PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
PENYAMPAIAN PELAPORAN BARANG MILIK NEGARA (BMN)
TAHUN ANGGARAN 2023
BLANGKO PE-8
Tahun Tahun 2023 Pengirim Tujuan

No Pelaporan Program Realisasi Keterangan
(n-1) Jan Feb Mar Apr Mei Jun Jul Agu Sep Okt Nov Des Waktu
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20)
1. BULANAN
Arsip Data Komputer (ADK) 13 7 1 1 1 1 1 1 1 UAKPB UAKPA
Tgl 5 bulan berikut
2. SEMESTERAN
1. - Catatan Ringkas BMN 3 2 1 1 UAKPB UAKPA
2. - Laporan Barang 3 2 1 1 UAKPB UAPPB-W

- Catatan Ringkas BMN 3 2 1 1 5 Juli (Semester 1)
- Arsip Data Komputer (ADK) 3 2 1 1 10 Januari (Semester 2)
3. - Laporan Barang 3 2 1 1 UAKPB UAPPB-E1

4. - Laporan Barang 3 2 1 1 UAPPB-W UAPPB-E1

3. TAHUNAN
1. - Catatan Ringkas BMN 2 1 1 UAKPB UAKPA
2. - Laporan Barang 2 1 1 UAKPB UAPPB-W

- Catatan Ringkas BMN 2 1 1 15 Januari tahun berikutnya
- Laporan Kondisi Barang (LKB) 2 1 1
3. - Laporan Barang 2 1 1 UAPPB-W UAPPB-E1

- Catatan Ringkas BMN 2 1 1 25 Januari tahun berikutnya
4. - Laporan Barang 2 1 1 UAPPB-E1 UAPPB

- Catatan Ringkas BMN 2 1 1 2 Februarii tahun berikutnya
Total Program 63
Total Realisasi 37

- Pengisian Form dengan mengisi angka (1) (Berkas dilampirkan) Tim Pemantauan & Evaluasi
BWS NT II
PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
FOTO DOKUMENTASI KONDISI LAPANGAN KEGIATAN O&P IRIGASI
TAHUN ANGGARAN 2023

DAERAH IRIGASI : Provinsi NTT
TANGGAL PEMANTAUAN : 03 April s/d 19 Juni 2023 BLANGKO PE-9A
Nama
Ruas/Nomenklatur
Bangunan Foto Dokumentasi Ada/Tidak
NO Nama Saluran/Bangunan Program Keterangan
(Kondisi 0% dan Kondisi 100%) Ada
Koordinat
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 0% 100%
BM3
1 1
0% 100%
2 BM4 1 1
0% 100%
1 1
3 BPL3
0% 100%
1 1
4 BWN I
0% 100%
1 1
5 BWN II
Total 5 5

Masing-masing sesuai urutan no 1 - 9 ditempel satu buah foto yang dapat menunjukan
- Tim Pemantauan & Evaluasi
kondisi bangunan/saluran yang ada BWS NT II
- Ukuran Foto 3R (8,9 cm x 12,7 cm) PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
INOVASI DALAM KEGIATAN OPERASI DAN PEMELIHARAAN IRIGASI
TAHUN ANGGARAN 2023

Nama UPTD/Pengamat
Jumlah Inovasi
Jumlah
No Uraian Inovasi A B C yang Keterangan
Pengamat
Dilaksanakan
ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN ADA TIDAK CATATAN
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14)
I INOVASI DALAM KEGIATAN OPERASI
1 Pelaksanaan kegiatan Operasi
2 Pelaporan kegiatan Operasi 1 1 1
II INOVASI DALAM KEGIATAN PEMELIHARAAN
1 Pengamanan Jaringan Irigasi
2 Pelaksanaan kegiatan Pemeliharaan
3 Pelaporan kegiatan Pemeliharaan
III INOVASI LAINNYA

P
1 Bekerjasama dengan tim sungai watch
Total Program 1
Total Realisasi 1

- Bukti Inovasi supaya ditunjukkan dalam foto (dilampirkan) Tim Pemantauan & Evaluasi
BWS NT II
PPK OPSDA I
Lasmi, ST., M.SI

NIP. 196706201996032003
Rekap Penilaian Triwulan-II
Jumlah Jumlah Kondisi Bobot Bobot Real.

No. Blangko PE
isian Terisi (%) Maks. (%) (%)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
1 Blangko PE-1 : 31 14 0.45 5.00 2.26
2 Blangko PE-2 : 21 9 0.43 5.00 2.14
3 Blangko PE-3 : 16 16 1.00 30.00 30.00
4 Blangko PE-4 : 20 20 1.00 10.00 10.00
5 Blangko PE-5 : 70.83 70.83 1.00 25.00 25.00
6 Blangko PE-6 : 5 5 1.00 5.00 5.00
7 Blangko PE-7 : 200 121 0.61 5.00 3.03
8 Blangko PE-8 : 63 37 0.59 5.00 2.94
9 Blangko PE-9 : 5 5 1.00 5.00 5.00
10 Blangko PE-10 : 1 1 1.00 5.00 5.00
Total 432.83 298.83 8.07 100 90.36
KRITERIA KINERJA OP IRIGASI
NO. KATEGORI Total Bobot Nilai

1 SANGAT BAIK 85-100
2 BAIK 70-<85
3 CUKUP 60-<70
4 KURANG 50-<60
5 JELEK/BURUK <50
APBN = Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
ADK = Arsip Data Komputer
BAR = Berita Acara Rekonsiliasi
BMN = Barang Milik Negara
CaLK = Catatan atas Laporan Keuangan
DBKP = Daftar Barang Kuasa Pengguna
DEKON = Dekonsentrasi
DIPA = Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
DNA = Daftar Nominatif Anggaran
DRA = Daftar Revisi Anggaran
HPS = Harga Perkiraan Sendiri
Kasatker = Kepala Satuan Kerja adalah Kuasa Pengguna Anggaran dan/atau Barang
KPA = Kuasa Pengguna Anggaran
KPKNL =
KPPN = Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
LAKIP =
LBKP = Laporan Barang Kuasa Pengguna
LKKA = Laporan Keadaan Kredit Anggaran
LPJ = Laporan Pertanggungjawaban
LR PNBP = Laporan Realisasi Penerimaan Negara Bukan Pajak
LRA = Laporan Realisasi Anggaran
Menteri = adalah selaku Pengguna Anggaran dan/ atau Barang
PNBP =
POK = Petunjuk Operasional Kegiatan
PPTK = Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan
PU = Pekerjaan Umum
RKA-K/L = Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga
RPIJM = Rencana dan Program Investasi Jangka Menengah
SDA = Sumber Daya Air
SIMAK BMN = Sistem Informasi Manajemen dan Akuntansi Barang Milik Negara
SKPD = Satuan Kerja Perangkat Daerah
SKPD = Surat Keputusan
SNVT = Satker Non Vertikal Tertentu
SP RKA-K/L = Surat Penetapan Rencana Kerja dan Anggaran Kementerian / Lembaga
SPK = Surat Perintah Kerja
SPM = Surat Perintah Membayar
SPP = Surat Permintaan Pembayaran
SPPB/J = Surat Penunjukan Penyedia Barang / Jasa
SPP-UP = Surat Permintaan Pembayaran Uang Persediaan
TP = Tugas Pembantuan
UAKPA = Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Anggaran
UAKPB = Unit Akuntansi Kuasa Pengguna Barang
UAPA = Unit Akuntansi Pengguna Anggaran
UAPPA-E1 = Unit Akuntansi Pembantu Pengguna Anggaran Eselon I terkait
UAPPA-W = Unit Akuntansi Pembantu Pengguna Anggaran Wilayah
UAPPB-E1 = Unit Akuntansi Pembantu Pengguna Barang Eselon I terkait
UAPPB-W = Unit Akuntansi Pembantu Pengguna Barang Wilayah
ULP = Unit Layanan Pengadaan
UPPA-E1 =
UPPB =
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=
=

2023 - Form Penilaian Dan Form PE 1-10 LEMBOR 2023

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023 - Form Penilaian Dan Form PE 1-10 LEMBOR 2023

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

FORM INVENTARISASI DATA PELAKSANAAN OP IRIGASI

DATA UMUM Form ETP-01

No. Uraian No. Uraian

(1) (2) (3) (4) (4a)

III. PENCAPAIAN TARGET Target Realisasi

1 Operasi (%) 1,113,485,000.00 62.30

2 Pemeliharaan Rutin (%) 166,145,000 9.30

3 Pemeliharaan Berkala (%) 450,000,000 25.18

4 Layanan Internal (%) 57,756,100 3.23

2 Kondisi Fisik Jaringan Irigasi yang dipelihara (%)

Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal

: 4 Blangko P 4 4 Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi

Realisasi dan peran pengamat dalam penyusunan

2 Staf Pengamat/UPTD/Ranting (org)

Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal

3 Pengisian Papan Operasi (bh) 1 1

5 Laporan Triwulan (Form C) 4 4 Diisi per Satker

6 Laporan Tahunan 1 1 Diisi per Satker

VIII. PEMENUHAN TERHADAP AKNOP Nilai Realisasi

2 Realisasi (Rp Ribu) 1787386.1 DIPA per Daerah Irigasi

IX. PENYELESAIAN HASIL PEMERIKSANAAN / AUDIT Jumlah Tuntas

XI. PERAN AKTIF PEMERINTAH DAERAH DALAM TPOP Target Realisasi

Kolom (3): Jumlah Pejabat perbendaharaan

4 Peran Komisi Irigasi :

Kolom (4) diisi sesuai dengan kondisi di lapangan

- Sosialisasi (kali) 2 1 Kolom (4) diisi dengan jumlah sosialisasi

- Penertiban (kali) 2 1 Kolom (4) diisi dengan jumlah penertiban

Kolom (4) diisi dengan kondisi di lapangan (apakah

Kolom (4) diisi dengan kondisi di lapangan (apakah

- Kolom (3) diisi dengan luas yang terdampak

PENERAPAN TEKNOLOGI INFORMASI DAN INOVASI DALAM

- Kolom (3) diisi dengan jumlah papan operasi

- Kolom (3) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur

- Kolom (3) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat

Diisi per-PPK/Satker 0.50

Realisasi efisiensi air

- Kolom (3) Diisi dengan IKSI tahun sebelumnya 3.00

Nomor 1) Kondisi saluran dan bangunan 5.00

Apabila ada, diisi "1" di kolom (4)

Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal

Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi

Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi 0.45

Kolom (4) diisi dengan jumlah blangko yang diisi 0.30

Kolom (3) diisi dengan jumlah kebutuhan ideal

Diisi per Satker 0.50

Diisi per Satker 0.50

DIPA per Daerah Irigasi

Kolom (3): Jumlah Pejabat perbendaharaan

Kolom (4) diisi dengan jumlah sidang. 1.00

Kolom (4) diisi sesuai dengan kondisi di lapangan

Kolom (4) diisi dengan jumlah sosialisasi 0.25

Kolom (4) diisi dengan jumlah penertiban 0.25

Kolom (4) diisi dengan kondisi di lapangan (apakah

Kolom (4) diisi dengan kondisi di lapangan (apakah

- Kolom (3) diisi dengan luas yang terdampak

- Kolom (3) diisi dengan luas yang terdampak

- Kolom (3) diisi dengan jumlah papan operasi

- Kolom (3) diisi dengan jumlah bangunan/alat ukur

- Kolom (3) diisi dengan jumlah UPTD/Pengamat

2 Kondisi Fisik Jaringan Irigasi yang dipelihara (%) 19.00 15.74

3 Indeks Pertanaman (IP) (%) 300 250 0.83 1.00 0.83

3 Pengisian Papan Operasi (bh) 1 1 1.00 1.00 1.00

PERAN SERTA P3A/GP3A/IP3A DALAM KEGIATAN

(5) = 0,75(5)a + 0,5(5)b + 0,25*(5)c 0.75