PT.

WASKITA KARYA (persero) Tbk CEKLIST FORMULIR

DISISTIM ISO 9001:2015 (MUTU) & ISO 14001:2015 (LINGKUNGAN)

DIBUAT KEBERTERIMAAN
NO URAIAN NOMOR FORMULIR
ADA TIDAK OK TIDAK

A DIBAGIAN SDM
1 Rencana kebutuhan pegawai proyek & pemenuhannya Document Information
2 Tugas & tanggung jawab ditiap personil Tugas & Wewenang di PW ORGANISASI
3 Gap analysis di tiap personil Form-PW-SDM-07
4 Usulan pelatihan ke unit bisnis Form-PW-SDM-09
5 Evaluasi pelatihan personil Form-PW-SDM-14
6 Sosialisasi ke lingkungan sebelum pelaksanaan proyek Document Information
7 Monitoring cek kesehatan karyawan & tindaklanjutnya Document Information
8 Manajemen sanitasi mess karyawan & bedeng pekerja Document Information
9 Wajib lapor ke BTTSP/Disnaker Document Information
10 Wajib lapor ke BPJS ketenagakerjaan Document Information
11 Pengurusan asuransi all risk (CAR) Document Information
12 Struktur Organisasi Proyek Document Information
13 Identifikasi Sumber Limbah di kantor PW-K3LMP-05-01
14 Manajemen risiko di SDM Form RM-01 & RM-02
15 Komunikasi dengan lingkungan Document Information
16 Kerja sama dengan fasilitas kesehatan eksternal Document Information
17 Test Uji Emisi Kendaraan Operasional Document Information
18 Rencana detail sasaran dan program K3LMP Prod.34
19 SK kepala proyek Document Information
20 Risalah Rapat Tinjauan Manajemen Form PROD-50
21 Chek perawatan berkala kendaraan operasional Document Information

JUMLAH
PROSENTASE

B DIBAGIAN QUALITY CONTROL

1 Laporan cacat pekerjaan Form PROD-28
2 Register cacat pekerjaan Form PROD-29
3 Corrective action Form PW-K3LMP-07-03
4 Hasil tes bahan/pekerjaan
a. Job Mix design beton Document Information
b. Tes beton Document Information
c. Tes besi Document Information
d. Pemadatan tanah Document Information
5 Monitoring approval material Document Information
6 Rencana Inspeksi & Tes di Rencana Mutu Proyek Form PW-K3LMP-01-03
7 Pelaksanaan inspeksi & tes Form PROD-51
8 Rencana detail sasaran dan program K3LMP Prod.34
9 IMTP-02 Form. IK.PW-K3LMP-06-30
10 IMTP-03 Form. IK.PW-K3LMP-06-31

JUMLAH
PROSENTASE

C DIBAGIAN ADMINISTRASI KONTRAK

1 Evaluasi harga penyedia jasa harus menerapkan LCA Form. PB-01 &PB-01B
2 Surat pernyataan kesanggupan mematuhi K3LM Form. PB-02
3 Daftar pernyataan K3LM Form. PB-03
4 Penilaian K3LM, bisa masuk DRW atau tidak Form. PB-04 & lampiran
5 Evaluasi kinerja penyedia barang/jasa dengan lamp evaluasi Form. PB-06 & lampiran
6 Survey kepuasan pihak ke-3 ke Waskita Form. PB-11
7 Manajemen risiko di Administrasi Kontrak Form RM-01 & RM-02
8 Laporan masalah proyek Prod.04
9 Kontrak dengan pemilik proyek Document Information
10 Daftar pasal yang menguntungkan & merugikan Prod.13
11 BA prestasi pekerjaan Prod.14
12 Persetujuan APP dari divisi Document Information
13 Surat no. AB proyek dari divisi Document Information
14 Kartu pencatatan beban (KPB) Prod.17-1 sd 17-4/2
15 Kartu rekapitulasi beban Prod.18-1 sd 18-4
Halaman 1 dari 10
 DIBUAT KEBERTERIMAAN
NO URAIAN NOMOR FORMULIR
ADA TIDAK OK TIDAK
16 Rencana detail sasaran dan program K3LMP Prod.34
17 Surat perintah kerja/SPK (mandor borong) Prod.49-1
18 Surat P3 (subkon) Prod.49-2
19 Schedule penunjukan sub-kont & supplier serta realisasinya Document Information
20 Daftar Rekanan Waskita ( DRW ) & Mandor Waskita ( DMW ) Document Information
21 Hasil negosiasi harga dengan mandor Document Information
22 Daftar rekaman PW-K3LMP-03-04
23 Kelengkapan kontrak dengan pihak ke-3
a. Berita acara negoisasi dengan pihak ke 3 Document Information
b. Struktur organisasi rekanan Document Information
c. Schedule pelaksanaan Document Information
d. Methode kerja Document Information
e. Surat klasifikasi usaha subkont Document Information
f. Pengukuhan PKP subkont Document Information
g. SPPT masa terakhir subkont sebelum kontrak Document Information

JUMLAH
PROSENTASE

Halaman 2 dari 10
 DIBUAT KEBERTERIMAAN
NO URAIAN NOMOR FORMULIR
ADA TIDAK OK TIDAK

D DIBAGIAN TEKNIK
1 Rencana detail sasaran dan program K3LMP Prod.34
2 Daftar bahan yang perlu penanganan khusus sesuai konsep LCA Prod.35
3 Monitoring site instruction kerja tambah/kurang Document Information
4 Personil inspeksi dan tes Form PW-K3LMP-06-04
5 Pengesahan gambar shopdrawing Sesuai stempel Form PW-K3LMP-03-01
6 Daftar Rekaman PW-K3LMP-03-04
7 Register Dokumen Induk PW-K3LMP-03-06
8 Waktu persetujuan shop drawing yang disetujui owner Document Information
9 Registrasi Gambar Terkendali For construction PW-K3LMP-03-08
10 Registrasi Gambar Terkendali Shop drawing PW-K3LMP-03-08
11 Distribusi gambar kerja PW-K3LMP-03-01
12 Improvement metode kerja di proyek Document Information
13 Manajemen risiko di Teknik & Quality Control Form RM-01 & RM-02
14 Instruksi kerja pekerjaan lifting Document Information
15 Instruksi kerja penumpukan besi beton Document Information
16 Risalah rapat moving in Document Information
17 Berita acara serah terima lahan Document Information
18 Berita acara setting out ( pengukuran bersama ) Document Information
19 Detail schedule ( dengan MS Project ) & evaluasinya Document Information
20 Flow chart approval material yang disetujui owner Document Information
21 Instruksi Kerja Document Information
22 Distribusi Instruksi Kerja Document Information
23 Monitoring kalibrasi peralatan Document Information
24 Evaluasi legislasi mutu Document Information

JUMLAH
PROSENTASE

E DIBAGIAN LOGISTIK & PERALATAN

1 Evaluasi harga penyedia jasa harus menerapkan LCA Form. PB-01 & 01A
2 Evaluasi kinerja penyedia barang/jasa Form. PB-06 & lampiran
3 Jadwal bahan Prod.40
4 Rencana penggunaan alat Prod.44
5 Laporan pelaksanaan peralatan Prod.07
Program pengadaan sumber daya bulanan
6 n Peralatan Prod.10
7 n Bahan Prod.10
Program pengadaan sumber daya mingguan
8 n Peralatan Prod.12
9 n Bahan Prod.12
10 Daftar peralatan perlu penanganan khusus Prod.36
11 Daftar SILO Document Information
12 Daftar SIO Document Information
13 Laporan harian operasi alat Form. Lat-01
14 Berita acara alat siap operasi Form. Lat-02
15 Berita acara serah terima alat Form. Lat-03
16 Pedoman pemeriksaan alat siap operasi Lampiran PW Peralatan
17 Rencana detail sasaran dan program K3LMP Prod.34
18 Manajemen Gudang Bahan B3 Document Information
19 Berita acara penerimaan bahan (BAPB) Log-01
20 Kartu gudang Log-02
21 Laporan evaluasi mingguan pengadaan bahan Log-03
22 Bon permintaan/pengeluaran material Log-04
23 Buku harian gudang Log-05
24 Laporan evaluasi pemakaian bahan Log-06
25 IMTP - 01 Form. IK.PW-K3LMP-06-29
26 Buku/bon permintaan bahan Document Information
27 Rencana penempatan panel power, bahan bakar solar lapangan Document Information
28 Jadwal maintenance alat Document Information
29 Identifikasi Sumber Limbah di lapangan PW-K3LMP-05-01
30 Manajemen risiko di Logistik & Peralatan Form RM-01 & RM-02
31 SOP Penanganan limbah B3 Document Information

JUMLAH
Halaman 3 dari 10
 DIBUAT KEBERTERIMAAN
NO URAIAN NOMOR FORMULIR
ADA TIDAK OK TIDAK

PROSENTASE

Halaman 4 dari 10
 DIBUAT KEBERTERIMAAN
NO URAIAN NOMOR FORMULIR
ADA TIDAK OK TIDAK

F DIBAGIAN LAPANGAN
1 Penilaian mandor Form. PB-05 & lampiran
2 Program pengadaan sumber daya tenaga kerja bulanan Prod.10
3 Program pelaksanaan mingguan Prod. 11
4 Program pengadaan sumber daya tenaga kerja mingguan Prod. 12
5 Ijin pelaksanaan Prod.19
6 Ceklist pekerjaan Document Information
7 Ijin kerja K3LMP
a. Ijin kerja K3LM - Bongkar pasang bekisting Prod.20
b. Ijin kerja K3LM - Pengelasan Prod.21
c. Ijin kerja K3LM - Bekerja di ketinggian Prod.22
d. Ijin kerja K3LM - Berhubungan dengan listrik Prod.23
e. Ijin kerja galian > 2m Prod.46
f. Ijin kerja diatas air Document Information
g. Ijin kerja lifting Document Information
8 Daftar subkontraktor Prod.33
9 Rencana detail sasaran dan program K3LMP Prod.34
10 Daftar pekerjaan resiko berbahaya Prod.45
11 Risalah rapat mandor & sub kontraktor Form PROD-50
12 IMTP 04 Form. IK.PW-K3LMP-06-32
13 Monitoring progress lapangan Document Information
14 Manajemen risiko di lapangan Form RM-01 & RM-02
15 Laporan harian Document Information

JUMLAH
PROSENTASE

JUMLAH KESELURUHAN
PROSENTASE

Halaman 5 dari 10
EKLIST FORMULIR
MUTU) & ISO 14001:2015 (LINGKUNGAN)

KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG

MASIH TERJADI

Halaman 6 dari 10
KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG
MASIH TERJADI

Halaman 7 dari 10
KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG
MASIH TERJADI

Halaman 8 dari 10
KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG
MASIH TERJADI

Halaman 9 dari 10
KETERANGAN KETIDAKSESUAIAN YANG
MASIH TERJADI

Halaman 10 dari 10