TINJAUAN PUSTAKA
Pleksus brachialis merupakan serabut saraf yang berasal dari ramus anterior
radiks saraf C5-T1. Pleksus brachialis adalah sebuah jaringan saraf dari
tulang belakang yang berasal dari belakang leher meluas ke aksila (ketiak),
dibentuk oleh penyatuan dari kelima bagian saraf. Pleksus brachialis dimulai
dari lima rami ventral dari saraf spinal. Ramus tersebut akan bercabang
membentuk 3 trunkus yaitu trunkus superior (C5 dan C6), trunkus inferior (C7)
dan trunkus medialis (C8 dan T1). Ketiga bagian fasiculus pleksus brachialis
terletak di atas dan lateral terhadap bagian pertama arteri aksillaris (Snell,
2019)
ekstremitas bagian atas, sehingga jika terjadi patologi pada pleksus brachialis
motorik dari ekstremitas atas. Pleksus brachialis dibentuk dari nervus spinalis
atau akar spinalis, yaitu penggabungan dari akar ventralis (motorik) dan
dorsalis mengandung badan sel dari saraf saraf sensorik sedangkan badan
sel dari ventralis terletak di dalam medula spinalis. Umunya dibentuk dari C5-
T1.
6
7
1
2
10
3 8 O
9
7
4
6
5
Keterangan
1 : Superior Trunk 6 : Ulnar Nerve
2 : Posterior Cord 7 : Anterior Cord
3 : Axilary Nerve 8 : Lateral Cord
4 : Radial Nerve 9 : Middle Trunk
5 : Medial Nerve 10 : Inferior Trunk
Gambar 2.1 Anatomi pleksus brachialis (Westbrook, Catherine,
2014)
melalui ganglion cervical medius, yaitu nervus spinalis C5-6, melalui ganglion
cervical inferius atau ganglion stellatum untuk nervus spinalis C6--8, dan
melalui ganglion para vetebra thoracal I dan II nervus spinalis thorakal 1-2
meski tiap saraf memiliki daerah persarafan yang berbeda pula. Pleksus
brachialis berada dalam regio colli posterior, dibatasi disebelah caudal oleh
8
berada disebelah cranial dan dorsal arteri subclavia, disilangi oleh muskulus
dengan arteri aksilaris, pada sisi inferolateral muskulus pectoralis minor dan di
Terdapat enam saraf penting yang keluar dari pleksus brachialis, saraf-
Saraf ini berasal dari radiks pleksus brachialis di leher dan masuk
2. Nervus Aksillaris
3. Nervus Radialis
ini mempercabangi saraf untuk caput longum dan caput medial musculus
8
1
9
2 7
3 6
4
5
Keterangan
1 : Biceps brachi muscle 6 : Brachioradialis Muscle
2 : Vena Basalica 7 : Nervus radial
3 : Nerve Median 8 : Brachial Muscle
4 : Vena Median 9: Vena Chepalica
5 : Pronotor Teres Mayor
Gambar 2.2 Nervus Radialis (Nurul Huda, 2014)
4. Nervus Musculocutaneus
10
5. Nervus Medianus
dan radiks inferior dan fasciculus medialis, berada disebelah lateral arteri
truncus inferior dibentuk oleh nervus spinalis C8 dan T1. Setiap truncus
8
9
7
6
1 2
3 4 5
Keterangan
1 : Transversal Carpal Ligament 6 : Carpal Tunnel
2 : Axial Nervus Medialis 7 : Parmal Carpal Ligament
3 : Fleksor Tendon 8 : Nervus Medialis
4 : Ekstensor Tendon 9 : Transverse Carpal Ligament
5 : Distribusi Nervus medial di tangan
Gambar 2.3 Anatomi Nervus Medialis (Nurul Huda, 2014)
6. Nervus Ulnaris
nervus ulnaris ditutupi oleh kulit sehingga dapat dipalpasi. Daerah brachi,
7
1 6 5
2
4
3
Keterangan
1 : Tunnel 5 : Humerus
2 : Ulna 6 : Ulnar Nerve
3 : Olecranon 7 : Radial
4 : Cubital Tunnel of ulnar Nerve
Gambar 2.4 Nervus Ulnarius (Snell, 2019)
dan T1. Ada perbedaan antara bagian yang terletak di atas klavicula (pars
dimana rami anterior akan membentuk tiga truncus primer di atas klavicula,
yaitu: truncus superior, truncus medialis, dan truncus inferior. Saraf-saraf ini
Sejumlah serabut saraf yang lebih kecil timbul dari berbagai bagian
cabang dari trunkus yaitu sebuah saraf berjalanke musculus subclavius (C5-
di sebelah medial arteri aksilaris dan cabang posterior dari ketiga truncus
terletak dari pinggir lateral thorakal 1 sampai batas atas muskulus pectoralis
minor, dan bagian III terletak dari pinggir bawah muskulus pectoralis minor
dibelakang arteri untuk mencapai sisi medial bagian II arteri (Kattan dan
Borschel, 2011).
1
2
8
7
Keterangan
1 : Dorsal Scapular Nerve 6 : Medial Pectoral Nerve
2 : Suprascapular Nerve 7 : Medial Coutaneus Nerve arm
3 : Subclavian Nerve 8 : Medial Coutaneus Nerve forear
4 : Long Thoracic Nerve 9 : Upper Subscapular Nerve
5 : Lateral Pectoral Nerve 10: Thoracodorsal Nerve
Gambar 2.5 Saraf pada pleksus brachialis (Moore, KL, Agur AMR,
and Dalley, 2015)
medialis dan lateralis berjalan dari fasciculus medialis (C8-T1) dan lateralis
(C5-7) masing-masing dan biasanya disatukan oleh suatu loop. Nervus ini
Borschel, 2011).
bawah (C5-C6) yang menuju musculus teres major dan bagian musculus
trunkus tadi akan membentuk fasikulus posterior. Divisi anterior dari trunkus-
trunkus superior dan media membentuk fasikulus lateral. Divisi anterior dari
membentuk nervus radialis dan nervus aksilaris. Fasikulus lateral terbagi dua
1. Trauma
belakang ke bahu, lengan dan tangan. Saraf ini berasal dari tulang
16
dan kulit dada, bahu, lengan dan tangan. Cedera ini dapat mengakibatkan
fungsi yang kompleks pada anggota tubuh bagian atas dan menyebabkan
yang terutama disebabkan oleh gerakan traksi, luka atau kompresi pada
trauma yang berkekuatan tinggi pada ekstremitas atas dan leher. Salah
dan penanganan yang tepat pada pasien sangat di perlukan (Ziarin, 2013).
jaringan disekitarnya. MRI pada saraf perifer ini disebut juga dengan
berbagai cidera pada pleksus brachialis. Hal yang paling sering adalah
cedera traksi/tarikan. Selain itu juga bisa karena penekan antara klavikula
dan costa pertama, luka tertembus, atau hantaman langsung. Cidera ini
mungkin tidak akan segera disadari karena dihalangi cidera lain, terutama
cidera pada medulla spinalis dan kepala. Cidera seperti ini biasanya sangat
yang berasal dari saraf perifer C5-T1. Cedera pada pleksus brachialis
sensor tangan, lengan, serta bahu. Jika terjadi cedera pada saraf tersebut
maka fungsi otot dan serat saraf akan terganggu. Trauma berkekuatan
C5, C6, C7, C8, dan thorachal 1. Yang tersering adalah kecelakaan saat
dengan kepala dan bahu membentur tanah. Benturan yang terjadi dengan
posisi bahu depresi dan kepala fleksi ke arah yang berlawanan. Gerakan
yang parah pada serabut saraf bagian atas. Hiperabduksi shoulder atau
kecepatan tinggi bisa menyebabkan avulsi (robek) akar saraf dari medulla
(Sandi, 2015).
avulsion atau robek pada akar saraf spinal cord dan nerve ruptur pada
persarafan pada bahu, lengan bawah dan atas serta tangan. Gejala
penyakit ini tergantung pada seberapa parah kerusakan saraf yang terjadi.
Cedera pleksus brachialis tingkat ringan umum terjadi pada atlet yang
umum adalah kompresi atau peregangan saraf. Bentuk cedera yang paling
parah adalah avulsi akar saraf yang merupakan dampak dari kecepatan
tinggi pada saat terjadi tabrakan kendaraan bermotor, selain itu trauma
pada saat olahraga juga dapat menjadi penyebab trauma pada pleksus
brachialis.
tekanan, atau cedera yang menyebabkan jaringan saraf ini rusak atau
ringan yang umum terjadi pada saat kontak fisik saat olahraga, seperti
sepak bola. Cedera saraf pleksus brachialis juga bisa terjadi saat
dapat memengaruhi jaringan saraf ini. Kasus cedera yang paling serius
biasanya terjadi pada kecelakaan lalu lintas. Ini bisa menyebabkan tangan
lumpuh dan mati rasa. Fungsi saraf pleksus brachialis dapat diperbaiki
trauma yaitu pleksus brakhialis tipe upper (Erb`s Palsy) dan pleksus
akan adduksi dan internal rotasi yang akan mengakibatkan pronasi siku.
notch akan memberikan gambaran klinis nyeri diatas notch, kelemahan otot
saat abduksi bahu, dan eksternal rotasi. Lesi pada level spinoglenoid notch
fleksi dan ekstensi pada siku. Nervus aksilaris diperiksa dengan abduksi
bahu secara aktif dan peregangan otot deltoid. Latisimus dorsi diinervasi
menerima inervasi dari saraf medial dan lateral. Nervus lateral anterior
berbeda dengan cedera pada saraf lainya. Gejala cedera pleksus brachialis
cedera. Jenis Cedera ini terbagi menjadi beberapa jenis yaitu (Sakellariou
21
VI, Badilas NK, Mazis GA, Stavropoulos NA, Kotoulas HK, Kyriakopoulos
S, 2014) :
juga sulit untuk digerakkan, jari manis dan kelingkingnya akan mati rasa.
seperti mencakar.
dibawah leher dan aksila yang sangat rentan terhadap trauma. Ketika
tangan atau leher terkena trauma pada saat jatuh atau kecelakaan maka
saraf saraf pada lengan dan leher akan tertarik ataupun sobek satu sama
lain. Jika kekuatan dorongan sangat hebat maka saraf dapat tertarik
fleksi lateral leher pada arah yang berlawanan. Hal ini biasa terjadi
b. Cedera Penetrasi
pisau, leserasi kaca atau luka tembak pada region supra ataupun infra
c. Cacat Lahir
bayi lahir besar dan distosia bahu. Hal lain yang dapat menyebabkan
terjadi cedera yaitu presentasi bokong ibu yang tidak memadai pada
yang jarang terjadi yaitu trauma tumpul pada bahu, lesi kompresi,
atau yang disebut grade trauma yaitu(Moore, KL, Agur AMR, and Dalley,
2015):
a) Tingkat 1 (neuropraxia)
defisit motorik lebih besar dari sensorik. Saraf akan sembuh dalam
motorik.
b) Tingkat 2 (axonotmesis)
tingkat 1.
c) Tingkat 3
d) Tingkat 4
e) Tingkat 5 (neurotmesis)
2. Tumor
24
a. Tumor Primer
jinak dan ganas. Schannomas dan neurofibroma adalah tumor jinak dari
dari saraf.
b. Tumor Sekunder
yang berasal dari paru-paru atau soft tissue neck. Bisa juga diakibatkan
oleh limfoma atau metastasi, biasanya dari kanker payudara atau paru-
paru.
1. Pengertian MRI
pasien(Notosiswoyo, 2004).
paling maju pada saat ini. Modalitas MRI digunakan untuk menghasilkan
medan magnet dan Radio Frekuensi RF (Nicolas dkk, 2016). Selain tidak
akuisisi citra dari berbagai bidang yaitu (axial, sagital, coronal, bahkan
oblique).
2. Instrumentasi MRI
Komponen utama dalam satu sistem MRI terdiri dari magnet utama,
koil-koil gradien, koil pemancar dan koil penerima atau RF generator, serta
Keterangan :
1. Meja pasien
2. RF coil
3. Gradient coil
4. RF shield
5. Perisai magnet
6. Magnet
atas:
a. Magnet
Medan magnet ini berguna untuk menyelaraskan arah spin dari inti atom
superkonduktor.
kuat medan yang besar dan mampu menginduksi jaringan atau objek
Magnet untuk MRI pada saat ini menggunakan salah satu dari tiga
2011).
27
disebut shim koil pada pusat koil utama. Homogenitas magnet yang
2011).
b. Koil Gradien
Catherine, 2011).
Gradien Z (Gz)
potongan aksial. Selain itu koil ini juga berperan pada pemilihan slice
(slice selection).
Gradien Y (Gy)
potongan coronal. Selain itu, koil ini juga berperan pada pemilihan
phase encoding.
Gradien X (Gx)
potongan sagital. Selain itu, koil ini juga berperan pada pemilihan
frequency encoding.
Gambar 2.8 Skema gradien x, y, dan z serta irisan yang dihasilkan Koil
Radiofrekuensi (RF)
Koil radiofrekuensi (RF) terdiri dari dua tipe yaitu koil pemancar dan
sistem setelah proses eksitasi terjadi. Ukuran koil penerima ini besarnya
tegantung dari bagian tubuh mana yang akan diperiksa, misalnya koil
untuk kepala, vertebra, ataupun ekstremitas. jenis koil ada tiga macam
2014).
d. Komputer
pada inti tertentu dalam jaringan biologi. Pada inti dengan nomor massa
ganjil, yaitu neutron lebih sedikit dari jumlah proton, arah putaran tidak sama
sudut. Hal ini dikenal sebagai inti aktif MR (MR active nuclei). MR inti aktif
momen magnetik dan dapat sejajar dengan medan magnet eksternal. Isotop
dari inti hidrogen disebut protium adalah inti aktif MR yang digunakan dalam
MRI klinis. Protium mengandung satu proton (atom dan massa). Digunakan
dan proton soliter yang memberikan momen magnetik yang relatif besar.
Atom terdiri atas inti atom dan orbit elektron.inti atom terdari atas
proton yang bermuatan +1 dan neutron yang tidak bermuatan dan elektron
inti dan massa atom menunjukan jumlah protondan neutron di dalam inti
a. Spining
magnetic yang disebut juga dengan spin. Inti paling banyak pada jaringan
Catherine, 2011).
Tidak semua atom arahnya paralel dan anti paralel terhadap medan
magnet luar, bahkan mereka berputar dengan cara tertentu yang di sebut
dari presisi proton. Perputaran pada atom dimana satu putaran dari suatu
titik dan kembali ketitik yang sama disebut frekuensi. Frekuensi presisi
magnet luar semakin kuat maka presisi makin cepat dan frekuensi
c. Resonansi
ketika berada pada medan magnet luar yang sangat kuat. Dari peristiwa
proton atom hidrogen tubuh yang kemudian ditangkap oleh koil receiver
dan selanjutnya signal ini akan diolah oleh komputer menjadi sebuah citra
d. Sinyal MRI
Catherine, 2011).
32
f. Relaksasi
radiofrekuensi dan NMV kembali pada Bo. Pada waktu yang sama, tetapi
1) T1 Recovery
(Westbrook, 2019).
gelap
meningkatkan SNR.
relaksasi. Pada pulsa fast spin echo, SNR yang dihasilkan akan lebih
f. Matrix
lihat. FOV besar, maka voxel juga meningkat. FOV lebar menaikan
h. Slice Thickness
gambar. Slice yang tipis membutuhkan waktu scanning yang lebih lama.
i. Receive Bandwidth
dengan volume pixel dan akar dari phase encode dan jumlah eksitasi
(NEX).
a. Spin Echo
memiliki SNR yang tinggi. Sekuen spin echo digunakan pembobotan T1,
Weighting Paramenter
Short TE : 10-30 ms
T1-Weighted
Short TR : 300-700 ms
Short TE : 20 ms
T2-Weighted Long TE : 80 ms
Long TR : 2000 ms
(ETL)(Westbrook, 2019).
(Westbrook, 2019).
(TR), time echo (TR), dan time inversion (TI). TI merupakan parameter
decay dan karena itu biasanya tetap dibuat pendek untuk meminimalkan
menekan lemak yaitu fat saturation, short tau inversion recovery (STIR),
spatial inversion recovery (SPIR), dan teknik IDEAL. Semua teknik tersebut
berfungsi untuk nulling lemak sehingga tampilan cairan akan tampak lebih
a. Fat Saturation
39
diaplikasikan pada slice dan momen magnetic pada nuklei lemak di flip
maka jaringan lain yang tidak berada pada null point akan memproduksi
sinyal yang tinggi. Urutan pulsa yaitu pada saat aplikasi yaitu pulsa lalu
dan setelah itu diikuti dengan beberapa pulsa 180 0 rephasing yang
disebut dengan echo train lenght (ETL), sehingga waktu scan dapat
Catherine, 2011).
yang hanya diatur untuk frekuensi lemak saja. Hal ini dimungkinkan
suatu inversi atau time inversion (TI) yang sesuai dengan titik nol lemak,
brachialis yang lebih jelas. Teknik IDEAL diterapkan di sekuen spin echo
menguraikan sinyal lemak dan air dalam voxel yang sama. Secara
sistematik, akuisisi pertama time echo ketika proton lemak dan air in
Akuisisi kedua pada time echo ketika proton lemak dan air out of phase
(disebut sinyal out phase). Perubahan sinyal dari in phase ke out phase
substraksi sinyal out phase dari sinyal in phase menghasilkan fat image
image dan water image. Prinsip teknik IDEAL yaitu setiap voxel
dikodekan sinyalnya secara offset (proton air dan lemak) selama akuisisi
1. Root
gambaran pleksus normal, root yang tampak jelas dengan SNR dan
disekitar spinal muscle, nerve root terlihat tidak jelas baik dorsal
Yehia, 2017).
43
yaitu terbentuk nervus root dari C5-C6, middle trunkus yaitu C7 dan
pada sekuen tanpa penekanan lemak. Trunkus yang baik yaitu tampak
jelas dan tegas. Pada kasus cedera maka akan tampak edema yang
sekitarnya(Chhabra , 2013).
44
Keterangan
R :Root
T :Truncus
D : Division
C : Cord
B : corocoid process of
scapula
tipis slice maka akan semakin jelas gambaran. Devision dan cord yang
baik yaitu tampak jelas dan tegas (Torres, Mailley dan Del Carpio
O’Donovan, 2013).
coronal, axial dan sagital pada infra dan supraclavicularis, T1 STIR, serta T2
1. Persiapan Pasien
sempit), apakah pasien ada implan logam dalam tubuh semisal klip
2. Tujuan Pemeriksaan
saraf pada ekstremitas atas, hal ini karena kelebihan MRI dalam
a. Pesawat MRI
c. RC bellows
d. Ear plugs
e. Alat immobilisasi
f. Selimut
h. Perangkat komputer
4. Indikasi Pemeriksaan
diperlukan.
d. Posisi Pasien
harus digunakan.
pertengahan magnet.
pertengahan koil.
a. 3D Plane Localizer
b. Axial SE/FSE T1
sekuen diagnostik irisan yang tebal ditentukan oleh jarak pada kedua
c. Coronal/oblique SE/FSE T1
Potongan axial dapat dibuat dari irisan sagital dan irisan tegak
slice wrap.
mencakup spinal cord hingga aspek medial dari humerus. Irisan oblik
sagital dapat dilakukan untuk melihat lebih akurat dan lebih baik
untuk sekuen ini yaitu 4 menit 16 detik meliputi area scanning dari C3
h. IDEAL
untuk sekuen ini yaitu 5 menit 36 detik meliputi area scanning dari C3
i. 3D CUBE
pada kenaikan nilai echo yang di dapatkan setiap eksitasi pulsa RF.
dari FS. Cara fleksibel untuk menggunakan phase encoding data pada
51
potongan yaitu axial, sagital dan coronal dengan waktu yang sama
sifat air pada MRI yang unik pada saraf. Teknik ini menghasilkan
gambar rinci dari saraf dari sinyal resonansi yang muncul dari dalam
saraf itu sendiri daripada dari jaringan di sekitarnya atau dari lemak di
a. Motion Artefak
dengan bentuk blurring dan diskrit goshting. Artefak gerak dapat terjadi
dari berbagai arah fase,untuk mengatasi hal ini maka dapat dilakukan
b. Flow Artefak