FORMULIR

INSPEKSI KESEHATAN LINGKUNGAN SAM

SUMUR BOR

Tanggal Pemeriksaan :
Petugas Pemeriksa : 1.
2.
3.

I. DATA UMUM
1. Nama Desa :
2. Alamat :
3. Nama KK :
4. NIK :
5. Nama Pemilik Sarana :
6. Tanggal Kunjungan :

A. Kualitas Fisik Air Ya Tidak

1 Keruh
2 Berasa
3 Berbau
4 Berwarna
B. Data Khusus Penilaian Resiko
1 Ada sumber pencemaran (resapan septic tank, kotoran hewan, sampah,limbah) dengan
radius ≤ 10 m?
2 Apakah sumur bor tidak tertutup dan tidak diplester (kedap air)?
3 Apakah reservoir/ bak penampung tidak terturup dan tidak diplester (ada potensi
terjadinya pencemaran)?
4 Apakah ada kebocoran pada pipa distribusi?
5 Reservoir karatan atau berlumut?
6 Tidak ada pemberian desinfektan air minum secara berkala pada reservoir/ bak
penampung?

II. SARAN
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………….

Mengetahui, Petugas Sanitarian,

……………………………………..