Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN MAGANG III

Nama Mahasiswa : ……………………………………………………………………


NIM : ……………………………………………………………………
Tempat /Tgl Lahir : ……………………………………………………………………
Semester : ……………………………………………………………………
Program Studi : …………………………………………………………………….
IPK/IPS Terakhir : ……………………………………………………………………
Identitas KTP/SIM : ……………………………………………………………………
Alamat Tempat Tinggal :……………………………………………………........................
Asal Sekolah : ……………………………………………………………………
Telepon Rumah/HP : ……………………………………………………………………
Nama Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………
Alamat Orang Tua/Wali : ……………………………………………………………………

Tanah Merah, Agustus 2023


Mahasiswa Magang III,
Pas Foto
3x4

…………………………..

Anda mungkin juga menyukai