BUKU PANDUAN

PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG

PROGRAM DIPLOMA TIGA

Kode : Kep. 5.03

Bobot sks : 2 sks
Penempatan : semeter IV

NAMA MAHASISWA :………………………………………..

NIM :………………………………………..

KELAS :………………………………………..

ALAMAT/NO HP :………………………………………..

JURUSAN KEPERAWATAN SEMARANG

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
TAHUN 2022/2023

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I i

 BUKU PANDUAN PRAKTEK KLINIK

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN SEMARANG PROGRAM DIII

(SEMESTER IV)

TIM PENYUSUN:

Sri Utami Dwiningsih,

MNS. Shobirun, MN.

TIM EDITOR:
Suharto, SPd., MN.
Dr. Sudirman, MN.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I ii

 KATA PENGANTAR

Puji syukur kehadirat Tuhan Yang Masa Esa, atas karunia-Nya buku Panduan mata ajar
PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I bagi mahasiswa semester IV Prodi Studi
Keperawatan Semarang program DIII Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang telah tersusun.
Visi keilmuan Prodi Keperawatan Semarang Program DIII: Menjadi pusat pendidikan vokasi
keperawatan yang menghasilkan perawat unggul dalam keperawatan gawat darurat dan
kritis, berkarakter, dan mampu bersaing global tahun 2025.

Buku panduan ini berisi tentang garis besar sistem pembelajaran yang diharapkan dapat
menjadi dasar dan pijakan dalam melakukan proses pembelajaran klinik pada mata ajar
dimaksud.

Dalam rangka meningkatkan kualitas lulusan, maka buku panduan ini akan dievaluasi dan
direvisi secara periodik, untuk itu masukan dan saran yang konstruktif sangat diperlukan demi
penyempurnaan pedoman pembelajaran ini agar sesuai dengan kebutuhan perkembangan
pendidikan keperawatan.

Semarang, April 2023

Ketua Jurusan Keperawatan

Politeknik Kesehatan Kemenkes Semarang

Suharto, S.Pd., MN.

NIP. 196605101986031001

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I iv

 DAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL .................................................................................................................... i

PENYUSUN .............................................................................................................................. ii
KATA PENGANTAR .................................................................................................................. iii
DAFTAR ISI .............................................................................................................................. iv
DAFTAR LAMPIRAN ................................................................................................................. v
A. LATAR BELAKANG ……………………………………………………………………………………………………… 1
B. DESKRIPSI MATA KULIAH …………………………………………………………………………………………… 1
C. CAPAIAN PEMBELAJARAN …………………………………………………………………………………………. 1
D. TUJUAN PRAKTEK ……………………………………………………………………………………………………… 3
E. BEBAN SKS ………………………………………………………………………………………………………………… 4
F. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU ..................................................................................... 5
G. PESERTA PRAKTEK .......................................................................................................... 6
H. DAFTAR PEMBIMBING PRAKTEK .................................................................................... 6
I. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING ............................................... 6
J. METODE BIMBINGAN ……………………………………………………………………………………………….. 7
K. KEGIATAN BIMBINGAN ……………………………………………………………………………………………… 8
L. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK ………………………………………………………………………. 9
M. PENUGASAN ……………………………………………………………………………………………………………… 10
N. EVALUASI ………………………………………………………………………………………………………………….. 11

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I v

LAMPIRAN

DAFTAR LAMPIRAN

Lampiran 1 : Daftar Kompetensi Keperawatan

Lampiran 2 : Format Kontrak Belajar
Lampiran 3 : Format Kolom Aktivitas Harian
Lampiran 4 : Sistematika Laporan Pendahuluan
Lampiran 5 : Sistimatika Laporan Kasus
Lampiran 6 : Format Laporan Kasus
Lampiran 7 : Format Daftar Hadir Praktik Mahasiswa
Lampiran 8 : Format Penilaian Seminar
Lampiran 9 : Format penilaian pre dan post conference
Lampiran 10 : Format Evaluasi Penampilan Klinik
Lampiran 11 : Daftar Peserta Praktik
Lampiran 12 : Daftar Nama Mahasiswa dan Pembimbing Aklademi
Lampiran 13 : Format penilaian penampilan klinik (soft skill)
Lampiran 14 : Format Evaluasi Cara Komunikasi

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I vi

 PENGALAMAN BELAJAR KLINIK

A. LATAR BELAKANG
Program Studi Keperawatan Semarang Program DIII – Jurusan Keperawatan Politeknik
Kesehatan Kemenkes Semarang bertujuan menghasilkan tenaga Perawat yang kompeten,
ethis, bertindak secarara legal, aman dan menyadari bahwa belajar merupakan proses
sepanjang hidup serta menjunjung tinggi nilai-nilai budaya setempat. Prodi Keperawatan
Semarang Program DIII selalu melakukan inovasi-inovasi dalam pembelajaran guna
mewujudkan tujuan dimaksud.
Pengalaman belajar klinik (PBK) mata ajar Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I
merupakan integrasi dari berbagai mata kuliah pada tahun pertama dan tahun kedua
(Semester IV). Mata ajar ini merupakan salah satu bagian dari kurikulum D III keperawatan
tahun 2018 yang diaplikasikan dalam serangkaian kegiatan praktek pada tatanan rumah
sakit. Pada kegiatan PBK ini diharapkan mahasiswa akan dapat mengaplikasikan secara
langsung konsep dan teori keperawatan, dasar-dasar keperawatan, komunikasi, dan
asuhan keperawatan (management of care) pada pasien yang mengalami gangguan
aktivitas, eliminasi, nutrisi, dan oksigen pada tatanan klinik. Selain, itu mahasiswa juga
diharapkan dapat memperoleh gambaran secara nyata permasalahan keperawatan di
layanan kesehatan berdasar fakta / bukti yang ada (evidence based) guna mencapai
kompetensi ranah sikap (attitude), ketrampilan (skill), dan pengetahuan (knowledge) dalam
bidang keperawatan serta menerapkan praktek terbaik (best practice)
Buku Panduan Praktek ini disusun guna memberikan arah dan bimbingan mahasiswa
dalam mencapai kompetensi yang telah ditetapkan pada mata ajar Praktek Klinik
Keperawatan Medikal bedah I.

B. DESKRIPSI MATA KULIAH

Mata kuliah ini bertujuan untuk memberikan kesempatan kepada para mahasiswa
mengaplikasikan teori, konsep, dan prosedur keperawatan yang telah dipelajari di kelas
dan telah disimulasikan di laboratorium keperawatan dibawah pengawasan instruktur
dalam bentuk asuhan keperawatan. Pembelajaran di klinik difokuskan pada pengalaman
belajar dalam memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan kebutuhan
meliputi: oksigen, cairan, nutrisi, dan eliminasi akibat berbagai gangguan sistem tubuh
seperti gangguan; sistem persyarafan, sistem indera, sistem muskuloskeletal, sistem
pernafasan, sistem kardiovaskuler, system perkemihan, sistem pencernaan dan sistem
metabolic endokrin. Metode pembelajaran yang diterapkan adalah metoda bedside
teaching, brifing (Pre and post conference), presentasi kasus, dan metode asuhan langsung
dibawah supervisi pembimbing. Evaluasi terhadap pencapaian kompetensi melalui ujian
setiap kompetensi dengan berbagai kasus dapat dilakukan secara bertahap atau di akhir
pembelajaran di klinik.

C. CAPAIAN PEMBELAJARAN
Capaian pembelajaran mata ajar ini adalah:
1. Menguasai konsep asuhan keperawatan klien dalam rentang sehat-sakit pada berbagai
tingkat usia; (CP.P.09)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 1

 2. Mampu memberikan asuhan keperawatan kepada individu, keluarga, dan kelompok
baik sehat, sakit, dan kegawatdaruratan dengan memperhatikan aspek bio-psiko, social,
kultural, dan spiritual yang menjamin keselamatan klien, sesuai standar asuhan
keperawatan; (CP.KK.01)
3. Mampu mengelola asuhan keperawatan sesuai kewenangan klinis; (CP.KK.02)
4. Menyelesaikan pekerjaan berlingkup luas dengan menganalisis data; (CP.KU.01)
5. Menunjukkan kinerja dengan mutu dan kuantitas yang terukur; (CP.KU.02)

D. TUJUAN PEMBELAJARAN PRAKTEK

1. Tujuan Umum
Peserta praktek diharapkan mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien
dewasa dengan gangguan oksigen, cairan, nutrisi, dan eliminasi akibat berbagai
gangguan sistem tubuh seperti gangguan; sistem persyarafan, sistem indera, sistem
muskuloskeletal, sistem pernafasan, sistem endokrin, sistem kardiovaskuler, dan sistem
pencernaan secara aman, legal dan ethis, serta menerapkan pola pikir kritis dengan
pendekatan proses keperawatan.

2. Tujuan Khusus
Selama menyelesaikan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I, peserta
praktek mampu:
a. Mendesain, implementasi dan mengevaluasi konteks yang sesuia dengan rencana
secara menyeluruh dengan cara mengintegrasikan pengetahuan dan ketrampilan dalam
pemecahan masalah dan membuat keputusan berupa tindakan keperawatan
berdasarkan bukti pada pasien dengan:
- Gangguan kebutuhan oksigenasi akibat patologis sistem pernafasan dan
kardiovaskuler
- Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit akibat patologis sistem pencernaan,
perkemihan dan metabolic endokrin
- Gangguan kebutuhan nutrisi akibat patologis sistem pencernaan dan metabolic
endokrin
- Gangguan kebutuhan eliminasi akibat patologis sistem pencernaan dan
perkemihan
b. Menerapkan komunikasi secara efektif sesuai dengan standar profesi baik secara lisan
dan tertulis di lahan praktek
c. Melaksanakan intervensi keperawatan dengan prinsip keselamatan pasien (patient
safety) dan prioritas tindakan
d. Praktik profesional, etis, legal dan peka budaya
e. Mempraktekkan kemampuan sebagai bagian dari tim, sebagai diri sendiri di lingkungan
klinik
f. mendemonstrasikan kemampuan secara kritis, memberi feed back dari yang lain, dan
mengidentifikasi kesempatan untuk mengembangkan diri secara personal dan
profesional

E. BEBAN SKS
Beban sks Mata Kuliah Prektek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I adalah; 2 sks, sehingga
penentuan waktu praktek adalah: 2 X 170 menit (2,67 jam) X 16 minggu efektif = 85,12 jam:
7-8 jam/hari = 12.16 hari: 6 hari/minggu = 2 minggu sudah termasuk evaluasi.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 2

 1). ISI
Unit ini mencakup tiga area utama:
1. memberikan intervensi secara aman dengan
2. pelaksana (pengambilan keputusan /Clinical judgement)
3. koordinasi pemberian asuhan keperawatan
Konsep yang dibahas dalam 3 area tersebut menggabungkan penerapan proses
pemecaahan masalah berdasarkan bukti untuk mendukung keputusan klinis dalam
perawatan pasien.
Bidang pengetahuan dan pengembangan ketrampilan yang sangat pokok pada mata
ajar ini berfokus pada:
1. Komunikasi efektif
2. Intervensi secara aman: pemberian obat secara aman (cytotoxic safety), medikasi
secaara umum dan pasien bedah
3. Pemberian asuhan keperawatan: memprioritaskan, manajemen waktu, informasi
klinis dan pemberian perawatan
Bidang pengetahuan dan pengembangan ketrampilan yang sangat pokok terkait dengan
tempat kerja adalah fokus pada pemahaman tentang koordinasi pemberian perawatan:
1. Komunikasi efektif
2. Memprioritaskan perawatan
3. Manajemen waktu
4. Informasi klinis
2) Daftar skill kompetensi
a. Persiapan pasien CT Scan otak, MRI, MS, Angiografi, Pungsi Lumbal,
echocardiografi, treadmill, endoscopy, bareum enema, USG abdomen
b. Pemeriksaan rumpled test
c. Memonitor berat badan (pengukuran anthropometri), menghitung IMT, dan
biochemia, tanda klinis, dan riwayat diit
d. Merekam listrik jantung (EKG)
e. Pengambilan specimen darah vena
f. Kolaborasi pemberian obat pada pasien dengan sesuai tujuan khusus 2.a:
- Memberikan obat oral
- Memberikan obat parenteral (SC,IC,IM,IV) topikal (oles dan tetes), dan
supositoria (laxatif)
g. Memberikan therapi oksigen lewat selang, dan masker sederhana, nebulizer
h. Pengaturan posisi (Fowler, semi Fowler)
i. Memenuhi kebutuhan aktivitas
- Toileting
- Dressing
- Eating
- Bathing
j. Memenuhi kebutuhan pergerakan (mobilisasi)
- Mengkaji kekuatan otot
- Mengkaji reflek
- Mengkaji rentang gerak sendi
- Moving and transfering
- Membantu/melatih menggunakan alat bantu Kursi roda, kruck, tripot, walker.
- Membantu/melatih ROM

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 3

 k. Membantu pasien BAB/BAK di atas tempat tidur
l. Melakukan fisiotherapi dada dan postural drainage
m. Melakukan manual fekal
n. Pemberian pelunak feces (pencahar/laxatif)
o. Memberikan Therapi insulin
p. Merawat luka kolon
q. Merawat dan memberi makan melalui NGT, Memberikan makan oral
r. Tambahan............(hanya prosedur yang terkait pada mata ajar ini)

F. TEMPAT PRAKTEK DAN WAKTU

a. Syarat Tempat Praktek
a. Rumah Sakit Pendidikan
b. Rumah Sakit Daerah minimal type C
c. Memiliki MoU dengan Poltekkes Kemenkes Semarang

b. Tempat Praktek
Prodi Keperawatan Semarang Program DIII:
1. RSD. KRMT. Wongsonegoro Kota Semarang
2. RSUD. Gondo Suwarno Ungaran
3. RSUD. Dr. Gunawan Mangunkusumo Ambarawa
4. RSUD. Kraton Pekalongan
5. RSUD. Dr. M. Ashari Pemalang
6. RSUD. Dr. Loekmonohadi Kudus
7. RSUD. RAA. Soewondo Pati
8. RSUD. Soewondo Kendal
9. RS. Islam Kendal
10. RSUD. Bendan Pekalongan
11. RSUD. Kajen Pekalongan
12. RSUD Sunan Kalijaga Demak
13. RSUD Sultan Fatah Demak

c. Waktu
Praktek Klinik dilaksanakan pada tanggal 29 Mei s/d 10 Juni 2023.

G. PESERTA PRAKTEK
Peserta praktek adalah mahasiswa tingkat II semester IV yang tercatat sebagai mahasiswa
Prodi Keperawatan Semarang sejumlah 107 orang (kelas Semarang) dan 65 orang (kelas
Kendal) (daftar nama mahasiswa dan distribusi tempat praktek terlampir).

H. DAFTAR PEMBIMBING PRAKTEK

1. Sri Utami Dwiningsih, MNS 9. Syamsul Arif SN., S.Kep.Ns,M.Kes
2. Dr. Sudirman, MN 10. Rodhi Hartono.SKp.MKes
3. Suharto, SPd., MN 11. Sherly Metasari, SST, MSTKep.
4. Dr. Supriyadi, MN 12. Umi Margirahayu, SST, MST.Kep.
5. Shobirun, MN 13. Wenny Tristyaningtias,Skep.Ns., MKep.
6. Nina Indriawati.MN 14. Supardi, S.Kep. Ns
7. S. Eko Ch Purnomo, SKp.MKes. 15. Lisa Rizky Amalia, SKep.Ns, MKep.
8. Mugi Hartoyo.MN

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 4

I. PROSES BIMBINGAN DAN PERSYARATAN PEMBIMBING
1. Proses Bimbingan
a. Bimbingan dilaksanakan oleh pembimbing klinik dan atau pembimbing akademik
dengan metode bimbingan yang telah ditetapan
b. Ratio pembimbing dengan mahasiswa adalah maksimal 1:8
c. Mahasiswa berhak mendapatkan bimbingan setiap hari oleh pembimbing klinik
dan atau pembimbing akademik
2. Persyaratan Pembimbing
a. Klinik
1) Pendidikan D.III Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 5 tahun
2) Pendidikan D.IV/S1 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun
3) Memiliki sertifikat pembimbing klinik
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur

b. Akademik (Prodi D III Keperawatan Semarang)

1) Dsen Prodi D III Keperawatan Semarang (seminat KMB)
2) Pengalaman kerja sebagai dosen minimal 2 tahun
3) Mempunyai sertifikat kompetensi dan atau
4) Ditetapkan berdasarkan surat keputusan direktur Poltekkes Kemenkes
Semarang

J. METODE BIMBINGAN
Metode bimbingan yang diterapkan adalah sebagai berikut:
1. Mini Conference (Pre dan Post Conference)
Pre conference merupakan suatu metode bimbingan yang dilakukan untuk
mengidentifikasi kesiapan mahasiswa sebelum melakukan asuhan Keperawatan pada
pasien yang mengalami gangguan pemenuhan kebutuhan dasar di ruang perawatan.
Dalam Pre conference akan didiskusikan mengenai kontrak belajar (lampiran 1) dan
laporan pendahuluan (lampiran 2) yang disusun oleh mahasiswa. Dalam pre conference
juga dikaji tentang kesiapan skill maupun pemahaman mengenai kompetensi yang akan
dicapai.
Post conference adalah metode bimbingan untuk mengevaluasi pencapaian target yang
ditetapkan pada saat pre conference, identifikasi faktor pendukung dan kendala yang
dihadapi ketika melakukan asuhan keperawatan serta strategi yang diterapkan untuk
memecahkan masalah tersebut.
2. Bed Side Teaching
Merupakan metode dimana praktikan akan dibimbing untuk melakukan asuhan
Keperawatan secara langsung disamping pasien yang meliputi: pengkajian, prosedur
Keperawatan, penerapan berpikir kritis, etika dan komunikasi pada pasien.
3. Ronde Keperawatan
Suatu metode bimbingan secara kelompok untuk membahas permasalahan pasien
secara keseluruhan pada ruangan tersebut dengan melakukan review dan observasi
secara langsung pada pasien
4. Presentasi Kasus
Adalah metode bimbingan dimana praktikan diberi kesempatan untuk merefleksikan
hasil asuhan kepada pasien didepan audien sehingga memungkinkan para praktikan
untuk sharing pengalaman terutama dalam memecahkan masalah pasien.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 5

 5. Konsultasi Individu dan Kelompok
Konsultasi individu ataupun kelompok diberikan untuk menambah pemahaman
terhadap asuhan Keperawatan pada gangguan kebutuhan dasar manusia dan juga
permasalahan individu (praktikan) yang mungkin timbul selama praktek.
6. Penugasan
Adalah bentuk bimbingan untuk memperdalam pemahaman terhadap pengelolaan
kasus atau permasalahan tertentu. Penugasan akan dijelaskan dan dijabarkan oleh
koordinator mata ajar dan atau secara teknik oleh pembimbing /Clinical teacher.
7. Monitoring, Bimbingan dan evlauasi Pencapaian Target Kompetensi
Suatu metode untuk melihat pencapaian kompetensi yang sudah dilakukan dengan
mengacu pada target kompetensi serta evaluasi praktek pada buku panduan praktek

K. KEGIATAN BIMBINGAN

NO PEMBIMBIMBING/DIKLAT MAHASISWA KET

1 Melakukan Wajib mengikuti kegiatan pembekalan Sesuai Jadwal
sosialisasi/pembekalan
kebijakan RS:
- Persyaratan Praktek
- Penerapan Sistem
JCI/KARS bagi
Mahasiswa Praktek
- Penerapan layanan MPS
2 Mengadakan conference Memperkenalkan pada pembimbing Hari I
Melakukan orientasi (Ka. Ruang, Pembimbing, dan Perawat)
Mengikuti conference dilanjut
Mengikuti orientasi
3 Melakukan telaah capaian Menunjukkan capaian pembelajaran Harian
pembelajaran mahasiswa yang akan dicapai (per tahap)
4 Memilihkan pasien yang Melaksanakan asuhan keperawatan Harian/sesuai
sesuai capaian pada pasien yang ditentukan jadwal
pembelajaran (per tahap)

5 Melaksanakan Melaksanakan persiapan untuk Harian

pembimbingan mewujudkan penampilan klinik yang
berkarakter
Melakukan komunikasi
Melaksanakan tindakan– tindakan
keperawatan sesuai capaian
pembelajaran per tahap (dibawah
supervisi)
Melakukan dokumentasi
Melaksanakan tugas sesuai sesuai
capain pembelajaran pertahap
Menyusun laporan kasus

6 Mengikuti post conference Melakukan eksplorasi kegiatan Sesuai jadwal

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 6

 pencapaian pembelajarn
(kendala dan solusi yang dilakukan)
Validasi ketrampilan yang dilakukan
7 Membimbing seminar Melakukan persiapan, penusunan dan Sesuai jadwal
presentasi seminar kasus
8 Memilihkan pasien untuk Mengikuti kegiatan evaluasi Sesuai jadwal
kegiatan evaluasi

9 Melakukan penilaian Sesuai jadwal

pencapaian kompetensi
(capaian pembelajaran)

L. TATA TERTIB PELAKSANAAN PRAKTEK

1. Praktikan adalah mahasiswa Program Studi Keperawatan Semarang tingkat II semester
IV yang telah memenuhi syarat baik akademik maupun administratif.

2. Setiap Praktikan harus mengukiti protokol kesehatan sebagaimana yang ditetapkan

oleh pihak Rumah Sakit.
a. Sebelum Praktek harus melaksanakan pemeriksaan rapid antigen (mengikuti
kebijakan rumah sakit).
b. Selama praktek wajib memakai masker medis
c. Selama praktek wajib mencuci tangan sesering mungkin

3. Selama praktek wajib menjaga diri dari segala potensi penularan covid-19
Setiap mahasiswa praktikan wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan praktik klinik
yang terjadwal.
Apabila praktikan tidak hadir maka berlaku ketentuan:
a. Mengganti praktek 2 (dua) kali (dan atau sesuai ketentuan yang berlaku di RS) dari
hari yang ditinggalkan, jika:
1) Meninggalkan praktek tanpa keterangan,
2) Ijin karena kepentingan dan tanpa persetujuan Kepala Ruang, Pembimbing
Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek
b. Mengganti sesuai hari yang ditinggalkan, jika:
1) Sakit dengan surat keterangan dokter yang telah diketahui Kepala Ruang,
Pembimbing Klinik, Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
2) Ijin karena kepentingan dengan persetujuan Kepala Ruang, Pembimbing Klinik,
Dosen Pembimbing dan Koordinator Praktek.
c. Penggantian praktek sebagaimana point a dan b, dianggap tidak berlaku apabila
Rumah Sakit mempunyai kebijakan tertentu terkait penggantian praktek akibat
ketidakhadiran selama praktek.
d. Penggantian praktek dimaksud, tidak diperbolehkan pada shift berikutnya dari
jadwal praktek, dan pelaksanaannya diatur oleh Kepala Ruang, Pembimbing Klinik,
Dosen Pembimbing dan persetujuan Koordinator Praktek.
4. Saat menjalankan aktifitas praktek wajib menggunakan seragam beserta atribut
lengkap sesuai peraturan institusi dan lahan praktek.
5. Praktikan wajib mengikuti praktek selama 6 (enam) hari dalam satu minggu (42
jam/minggu).

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 7

 6. Jam praktek
a. Pagi : jam 07.00 – 14.00
b. Sore : jam 14.00 – 21.00
c. Malam : jam 21.00 – 07.00
d. Atau menyesuaikan Kebijakan Rumah Sakit tempat praktek.
7. Hari Libur ditetapkan satu kali dalam satu minggu dan hari Libur Nasional
(pelaksanaannya akan diatur oleh pihak rumah sakit)
8. Pada setiap awal stase (hari pertama di ruang baru)
a. Praktikan wajib menyerahkan kontrak belajar yang sudah disusun dan disyahkan
oleh dosen pembimbing akademik, dan laporan pendahuluan berupa klinikal
pathways.
b. Bagi praktikan yang tidak menyampaikan kontrak belajar dan atau laporan
pendahuluan, diberikan kesempatan untuk mengambil kontrak belajar dan atau
laporan pendahuluan di rumah untuk kemudian mengganti hari praktek sesuai
instruksi pembimbing lahan.
c. Penggantian kegiatan praktikum akan diatur oleh kepala ruang / Pembimbing Klinik
/ Dosen Pembimbing, atau Koordinator praktik.
9. Praktikan diwajibkan mengikuti pre konference guna konsultasi rencana kegiatan atau
rencana pencapaian kompetensi.
10. Laporan akhir praktik wajib diserahkan ke dosen pembimbing masing-masing,
selambat-lambatnya 2 hari setelah praktik berakhir.
a. Terlambat 1 – 4 hari, nilai laporan dikurangi 5%
b. Terlambat 5 – 7 hari, nilai laporan dikurangi 10%
c. Terlambat lebih 7 hari, laporan tidak dinilai.
11. Selama praktek wajib membawa buku panduan praktek, kontrak belajar dan klinikal
patways dan kelengkapan praktek lainnya.
12. Selama periode praktek akan dilaksanakan evaluasi pencapaian kompetensi, yang
pelaksanaannya dilakukan minggu terakhir praktek oleh tim penguji ( satu penguji
akademik dan 1 penguji klinik) yang dilakukan secara bersama sama pada jadual yang
telah ditentukan.
13. Praktikan dinyatakan lulus apabila nilai kumulatif dari setiap stase minimal 3,25.
14. Praktikan dengan nilai 2,50 – 3,24 dapat mengikuti uji ulang dan atau penugasan
untuk mencapai nilai lulus.
15. Praktikan dengan nilai kurang dari 2,50, harus mengikuti Praktek klinik pada mata ajar
tersebut dengan waktu dan jadwal yang akan ditentukan oleh koordinator mata ajar.
16. Praktikan wajib melengkapi target kompetensi klinik yang telah ditetapkan sesuai
dengan tingkat kemampuan yang dibuktikan dengan tanda tangan pembimbing
17. Praktikan wajib mentaati aturan dan tata tertib rumah sakit
18. Semua peserta praktikan wajib membawa nursing kit, handscoon, dan masker.
19. Semua pelanggaran terhadap tata tertib praktek klinik yang dilakukan oleh mahasiswa
dalam penyelesaiannya dikomunikasikan dengan pihak akademik
20. Ketetapan PBK dan PBL selalu dievaluasi secara periodik, dan hal-hal yang belum
tertuang pada ketetapan ini ditentukan kemudian.

M. PENUGASAN
Selama periode praktek mahasiswa akan memperoleh tugas-tugas sebagai berikut:
1. Melakukan orientasi ruang praktek sebagai referensi penyusunan persiapan Kontrak
belajar dan Laporan pendahuluan berupa klinikal pathways.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 8

 2. Sebelum praktek dimulai, mahasiswa wajib membuat Kontrak belajar dan Laporan
pendahuluan berupa klinikal pathways (untuk satu periode praktek) yang disyahkan
oleh pembimbing akademik.
3. Meminta penilaian harian pada perawat ruang terkait cara komunikasi dan penampilan
klinik
4. Memberikan asuhan keperawatan pada pasien dengan gangguan oksigen, cairan,
nutrisi, dan eliminasi akibat berbagai gangguan sistem tubuh seperti gangguan; sistem
persyarafan, sistem perkemihan, sistem pernafasan, sistem endokrin, sistem
kardiovaskuler, dan sistem pencernaan didokumentasikan dalam buku catatan harian,
dan buku panduan praktek klinik KMB I (contoh format lampiran 3).
5. Melakukan prosedur-prosedur keperawatan terkait pada mata ajar ini dan meminta
validasi (tanda tangan) kepada pembimbing (prosedur / skill kompetensi terlampir)
6. Membuat satu laporan asuhan keperawatan pada salah satu kasus dengan (lihat
tujuan khusus)
a. Laporan dapat ditulis menggunakan komputer maupun tulisan tangan
b. Praktikan wajib mempertanggungjawabkan seluruh isi tulisan laporan
7. Membuat reflective practice untuk mencapai target kompetensi sesuai dengan tujuan
praktik klinik KMB-I.
8. Pre Klinik
Membekali Mahasiswa dengan PPI, Tutorial Lab secara daring/luring dan Ujian
Laboratorium secara Luring sebelum praktek ke Rumah Sakit.
9. Minggu I dan II (di Rumah Sakit)
- Menyiapkan seminar kasus kelompok yang diambil dari salah satu kasus anggota
kelompok atau kasus yang dikelola bersama-sama, yang dipresentasikan pada akhir
praktek (jadual menyusul) atau pada minggu ke II.
- Laporan Kasus yang diseminarkan wajib dikonsultasikan dengan pembimbing
klinik maupun pembimbing akademik yang diwujudkan dengan adanya pengesahan
Pembimbing.
- Seminar dilaksanakan secara luring atau daring melalui zoom meeting, sesuai
kesepakatan dengan pembimbing Klinik.
- Evaluasi praktik/skill dilakukan/dinilai oleh pembimbing klinik dan pembimbing
akademi melakukan evaluasi dengan responsi sesuai kasus kelolaan.

Contoh “Asuhan keperawatan gangguan oksigenasi pada pasien asma di ruang ……….
RS.......”
Catatan:
Untuk asuhan keperawatan (pengkajian-evaluasi dilakukan secara comprehensive).
Topik/judul menekankan pada arah problem solving yang menjadi capain pembelajaran
mahasiswa.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 9

 N. EVALUASI
Unsur evaluasi terdiri dari:
NO KEGIATAN PERSENTASE

1 Pre Conference (Laporan pendahuluan & Kontrak Belajar) 10 %.

2 Post Conference 10 %.

3 Laporan kasus 10 %.
4 Tindakan Keperawatan (target kompetensi) 30 %.

5 Seminar 10 %.

6 Evaluasi Kompetensi 15 %.

7 Penampilan klinik (Soft Skill) dan komunikasi 15 %

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 10

Lampiran 1:
DAFTAR TARGET PENCAPAIAN SKILL KOMPETENSI
MAHASISWA SEMESTER IV PRODI KEPERAWATAN SEMARANG PROGRAM DIII

Nama : Nim : Tanda Tangan :

GANGGUAN
PENUHAN GANGGUAN NAMA & TTD
WAKTU DATA PASIEN SKILL KOMPETENSI KEMAMPUAN NILAI KET
KEBUTUHAN SISTEM TUBUH PEMBIMBING
DASAR
1 2 3 4 5 6 7 8 9

Keterangan:
Kolom : 1,2,3 cukup jelas diisi oleh mahasiswa
4 data terkait skill kompetensi diisi oleh mahasiswa
5 isikan prosedur-prosedur keperawatan (lihat hal 6) diisi oleh mahasiswa
6 isikan M bila mandiri, B butuh bantuan P perlu latihan (diisi oleh pembimbing)
7 cukup jelas
8 nilai antara (0 – 100) diisi oleh pembimbing
9 cukup jelas
 DAFTAR KOMPETENSI PROSEDUR KEPERAWATAN
PEMBELAJARAN PENGALAMAN PRAKTIKA-KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
MAHASISWA TINGKAT II/SEMESTER IV PRODI KEPERAWATAN SEMARANG
PROGRAM DIII POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
TAHUN AJARAN 2022/2023

NOVICE INTERMEDIATE ADVANCE EXPERT

TGL & TGL & TGL & TGL & TGL & TGL & TGL & TGL & TGL & TGL &
Kompetensi
N RU TTD RU TTD RU TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD TTD
dan/atau RU RU RU RU RU RU RU
O AN AN AN
Prosedur D D AN D AN D AN D AN D AN D AN D AN D
G C G C G C D
OS OS G C OS G C OS G C OS G C OS G C OS G C OS G C OS
I I I OS
EN EN I EN I EN I EN I EN I EN I EN I EN
EN

1 1 1 1 2 2 2 3
1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 14 15 17 18 20 21 23 24 26 27 29 30 32
0 3 6 9 2 5 8 1
1 Legal Etik
Menerapkan
prinsip-prinsip
legal etik dalam
praktek
keperawatan
Melaksanakan
tindakan
keperawatan
sesuai dengan
prosedur yang
berlaku di
rumah sakit
Mencatat
semua tindakan
yang
didelegasikan
 dengan jelas

Mempertanggu
ngjawbkan
semua tindakan
pada perawat
yang memberi
delegasi
Tidak
menceritakan
semua rahasia
pasien termasuk
diagnose medis
Menggunakan
bahasa sehari-
hari yang
digunakan oleh
pasien dalam
pelayanan
(sesuai adat
istiadat, sopan)
2 Manajemen
Asuhan
Asuhan
keperawatan
dengan
gangguan
kebutuhan
kebutuhan
cairan akibat
patologis
system
perkemihan
dan metabolic
endokrin.
Pengkajian
gangguan
sistem
perkemihan,
dan metabolic
endokrin.
Askep pada
pasien
gangguan
kebutuhan
cairan:
pyelonephritis
dan
glomerulonephr
itis.
Askep pada
pasien gagal
ginjal.
Askep pada
pasien batu
saluran kemih.
Askep pada
pasien neprotik
syndrome.
Askep pada
pasien diabetes
indipidus
Askep pada
pasien Diabetes
Melitus
Menghitung
Balance Cairan
Mengkaji
Kebutuhan
Cairan
3 Diharapkan
Mahasiswa
mampu
mendiskripsika
n Gangguan
kebutuhan
oksigen akibat
patologis sistem
pernafasan dan
cardiovaskuler
Pengkajian
gangguan
sistem
pernafasan dan
cardiovaskuler
Asuhan
keperawatan
pada klien
dengan ISPA
Asuhan
keperawatan
pada klien
dengan COPD
Asuhan
keperawatan
pada klien
dengan Cor
Pulmonale
Asuhan
keperawatan
pada klien
dengan Effusi
Pleura
Asuhan
keperawatan
pada klien dg
TBC
Memasang dan
memonitor
tranfusi darah
Melakukan
Perekaman EKG
Memberikan
therapi oksigen
mellalui selang
atau kanule
Memberikan
therapi oksigen
melalui masker
sederhana
Pengaturan
posisi (Fowler,
semi Fowler)
Pengambilan
Specimen
darah: vena
Askep
kebututuhan
Oksigenasi pada
Dekompensasi
Kordis
Asuhan
keperawatan
pada CAD, dan
hipertensi
Melakukan
postural
drainage
Melakukan
penghisapan
lendir
Melakukan
inhalasi
(nebulizer)
4 Asuhan
Keperawatan
pada Gangguan
kebutuhan
eliminasi akibat
patologis sistem
pencernaan dan
persarafan
Pengkajian
gangg sistem
pencernaan dan
persarafan
Askep pada
konstipasi dan
inkontinensia
urin/alvi
Melakukan
manual fekal
Merawat luka
kolon
Pemberian
pelunak feces
(pencahar/laxati
f)

5 Asuhan
Keperawatan
pada Gangguan
Nutrisi akibat
Patologis
Pencernaan dan
Metabolik
Endokrin
Pengkajian
Gangg Sistem
Pencernaan dan
Metabolik
Endokrin
Asuhan
Keperawatan
pada klien
Ulkus Peptikum
Asuhan
Keperawatan
pada klien
Gastroenteritis
Asuhan
Keperawatan
pada klien
Colitis, dan
Hepatitis.
Askep Thypus
Abdominalis
Asuhan
Keperawatan
pada klien
Typhus
Abdominalis
Memonitor
berat badan
(pengukuran
anthropometri),
menghitung
IMT, dan
biochemia,
tanda klinis, dan
riwayat diit
Memberikan
Therapi insulin
 Merawat dan
memberi makan
melalui NGT,
Memberikan
makan oral
Persiapan
pasien
endoscopy
Persiapan
pasien bareum
enema
Persiapan
pasien USG
abdomen
6 Asuhan
Keperawatan
pada klien
dengan
penyakit
degeneratif dan
keganasan
Asuhan
Keperawatan pd
klien Kanker
Kolon
Asuhan
Keperawatan
pada klien
Kanker
Payudara
Merawat
kolostomi
Merawat Luka
Kanker
Kolaborasi
Pemberian
Obat:
 Memberikan
obat Oral
Memberikan
Obat IC
Memberikan
Obat SC
Memberikan
Obat IM
Memberikan
Obat IV
Memberikan
Obat Topikal
(oles & Tetes)
Memberikan
Obat
Suppositoria
(Laxatif)

KETERANGAN:
Kompetensi yang harus dicapai:
 NOVICE : PENGALAMAN TERBATAS
 INTERMEDIATE : MENERAPKAN PRAKTEK HANYA PERLU BANTUAN TERTENTU
 ADVANCED : MENERAPKAN TEORI / SANGAT TRAMPIL
 EXPERT : AHLI / MENERIMA OTORITAS
 Lampiran 2
KONTRAK BELAJAR (LEARNING CONTRACT)

NAMA MAHASISWA : ........................................................

NIM : ........................................................
RUANG : …………………………………....................

TUJUAN STRATEGI SUMBER HASIL YANG DIHARAPKAN WAKTU

Setelah menjalankan Untuk mencapai tujuan 1. Carpenito, L.J. Selama pembelajaran praktek klinik dari tanggal Waktu yang saya tetapkan untuk mencapai
praktek klinik di ruang tersebut saya akan: (1999). Rencana .....s.d........saya akan menunjukkan kemampuan tujuan adalah sebagai berikut;
..... selama 6 hari, 1. Mencari buku Asuhan dan saya dalam mengelola pasien dengan gangguan Hari pertama sd ke tiga:
diharapkan saya sumber yang Dokumentasi .......akibat kelainan fungsi sistem..........dengan 1. Menyerahkan kontrak belajar dan
mampu/kompeten relevan keperawatan, bukti: laporan pendahuluan
dalam: 2. Konsultasi dan Jakarta: Penerbit 1. Disetujuinya kontrak belajar dan laporan 2. Mengindentifikasi kasus kelolaan (mis
1. Mengelola pasien diskusi dengan CI, Buku Kedokteran pendahuluan berupa klinikal patways pasien....,)
dengan masalah perawat ruang, EGC. sebelum praktek 3. Membuat asuhan keperawatan pada
gangguan dokter, dan 2. Doengoes, M.E. 2. Tercapainya kegiatan praktek sesuai pasien dengan gangguan oksigenasi......
oksigenasi akibat dosen. (2003). Rencana kontrak 4. Memberikan oksigen dengan kanul
gangguan system 3. Berpartisipasi asuhan 3. Terpenuhi target / kompetensi ......pada pasien ……..
.........meliputi : langsung dalam Keperawatan: (komunikasi, skill kompetensi) (dan seterusnya)
a. ......... merawat pasien Pedoman untuk dalam........................................................,... Heri ke-2....dst
b. ......... 4. Mencari jurnal perencanaan dan ......
c. ......... yang relevan pendokumentasian 4. Tersusunya laporan kasus Hari ke empat sd ke enam:
di internet perawatan pasien, 5. Terdokumentasikanya kegiatan praktek 1 .Membuat Askep pd pasien..
Jakarta: Penerbit pada catatan harian. 2.Melakukan pemeriksaan fisik... ………
Buku Kedokteran 3.dll
EGC.
3. Nanda NOC & NIC
Semarang, April 2023
Menyetujui, Penyusun,

1. Pembimbing Akademik : (ditanda tangan) (....................................)

2. Pembimbing Klinik/CI : (ditanda tangan)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 25

Lampiran 3

KEGIATAN / AKTIVITAS HARIAN

Kegiatan / aktivitas harian peserta praktek berisi tentang waktu (Hari, tanggal, jam), jenis kegiatan,
respon pasien, refleksi praktek perawat (peserta praktek), tanda tangan (mahasiswa dan pembimbing)
Aktivitas harian ditulis dalam buku dengan sistematika yang mudah untuk dibaca sebagai contoh pada
lembar berikut:

No Waktu Dx Kegiatan Respon Refleksi Tanda

keperawatan pasien Praktek Tangan
Mhs Pemb
1. Senin, 1. Askep pada
2 Jan pasien.....
2021
07.00 Pengkajian pasien
dengan ... ….. Pasien Menghentikan
mengelu pengkajian,
-msl kep (tulis sesuai h nyeri, mengatur
Dst….. klasifikasi msl kep Oby : posisi,…………
nanda) ekspresi
wajah
menahan
rasa sakit
Intervensi “menyatakan Mengatur
keperawatan: masih sesak posisi
measang oksigen nafas” Mengatur
(Tuliskan urutan aliran oksigen
prosedur yang pasti)
Implementasi:
Memberikan obat
....cara....gunanya.....

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 26

 Lampiran 4
Contoh FORMAT LAPORAN PENDAHULUAN

SISTEMATIKA LAPORAN PENDAHULUAN

I. HALAMAN JUDUL
II. Klinikal PATHYWAYS ( mengarah ke masalah keperawatan..!)
III. DIAGNOSA KEPERAWATAN (DAFTAR MASALAH)
IV. FOKUS INTERVENSI (NIC)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 27

 Lampiran 5
SISTEMATIKA LAPORAN KASUS

I. PENGKAJIAN
IDENTITAS PASIEN.
CATATAN MASUK.
RIWAYAT KEPERAWATAN.
POLA FUNGSIONAL
PEMERIKSAAN FISIK
PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
ANALISIS DAN SINTESIS DATA

DAFTAR MASALAH
RENCANA KEPERAWATAN
CATATAN KEPERAWATAN
CATATAN PERKEMBANGAN
PEMBAHASAN (SESUAI JUDUL/TOPIK)
SIMPULAN DAN SARAN
DAFTAR PUSTAKA

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 28

 Lampiran 6
FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

Tanggal Pengkajian:…………… Ruang/RS: …………………….

A. BIODATA
1. Biodata Pasien
a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Tanggal masuk :
g. Diagnosa medis :
h. Nomor register :

2. Biodata Penanggungg jawab

a. Nama :
b. Umur :
c. Alamat :
d. Pendidikan :
e. Pekerjaan :
f. Hubungan dengan klien:

B. KELUHAN UTAMA
Keluhan apakah yang paling dirasakan oleh pasien saat di kaji?

C. RIWAYAT KEPERAWATAN
1. Riwayat Keperawatan Sekarang
a. Terkait dengan keadaan sakit sekarang, tanyakan apa yang pertama kali dirasakan oleh
pasien
b. Kapan keluhan pertama kali dirasakan
c. Apa yang dilakukan pasien/keluarga untuk mengatasi masalah tersebut?
d. Bagaimana efek dari usaha yang dilakukan?
e. Setelah tidak ada perubahan dari usaha yang dilakukan, apa yang dilakukan kemudian
oleh pasien/keluarga
f. Jika pasien sudah sangat lama di Rumah Sakit, tanyakan keadaan/keluhan yang dialami
pasien yang membuat dia harus ke Rumah Sakit (RS) dan resume tindakan/pengobatan
yang telah dijalani oleh pasien selama di RS.

2. Riwayat Keperawatan Dahulu

a. Apakah pasien pernah mengalami keadaan sakit seperti ini sebelumnya
b. Jika ada, kapan?
c. Tindakan apa yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada waktu itu?

3. Riwayat Kesehatan Keluarga

a. Apakah ada anggota keluarga yang mengalami sakit seperti ini?
b. Adakah anggota keluarga yang mengalami penyakit kronis seperti : TBC, DM, dan
penyakit jantung
c. Jika pasien mengalami penyakit kronis seperti diatas, buatlah genogram untuk
mengetahui riwayat herediter dan resiko penularan (untuk penyakit menular).

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 29

 D. PENGKAJIAN MENGACU POLA FUNGSIONAL GORDON
(disesuaikan dengan topic )

1. Pola persepsi kesehatan

…………………………………………………………………………
2. Pola nutrisi & metabolism
…………………………………………………………………………
3. Pola eleminasi
…………………………………………………………………………
4. Pola istirahat & tidur
…………………………………………………………………………
5. Pola aktifitas dan latihan
…………………………………………………………………………
6. Pola peran & hubungan
…………………………………………………………………………
7. Pola presepsi sensori
…………………………………………………………………………
8. Pola persespsi diri /Konsep diri
…………………………………………………………………………
9. Pola Seksual & reproduksi
…………………………………………………………………………
10. Pola mekanisme koping
…………………………………………………………………………
11. Pola nilai & Kepercayaan
…………………………………………………………………………
E. PEMERIKSAAN FISIK

Mengacu pada salah satu pendekatan ( pilih salah satu) :

a. Pemeriksaan setiap system tubuh
b. Pemeriksaan dengan berdasar 6 B ( Brain, Breath, Blood, Bowell, Bone dan Bladder).

F. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Radiologi
3. dll………….

G. PROGRAM TERAPI (Disesuaikan dengan topic yg diambil…!)

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 30

 DAFTAR MASALAH

NO Tanggal / jam Data fokus Diagnosa Tanggal Ttd perawat

Keperawatan teratasi

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 31

 RENCANA KEPERAWATAN

No Tanggal / Diagnosa Tujuan Intervensi TTD

jam Keperawatan

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 32

 TINDAKAN KEPERAWATAN

No Diagnosa Tanggal / Tindakan Keperawatan Respon Ttd perawat

keperawatan jam

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 33

 CATATAN PERKEMBANGAN

Tanggal / jam Diagnosa Catatan keperawatan Ttd perawat

Keperawatan (SOAPIER)

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 34

Lampiran 7
DAFTAR HADIR PRAKTEK

NAMA MAHASISWA :
NIM :
RUMAH SAKIT :

RUANG JAM TANDATANGAN

DATANG PULANG MAHASISWA CI/KA RU DOSEN

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 35

 FORMAT PENILAIAN SEMINAR

Kelompok :
Nama Mahasiswa :
1. 4.
2. 5.
3.

I. PENYAJIAN (Bobot 2)
NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Sesuai waktu.
2 Ketepatan mengemukakan inti sari
kasus.
3 Kelancaran dan kejelasan dalam
penyajian.
4 Menggunakan media yang tepat.

5 Penampilan.

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (2)

Jml. Aspek (5)

II. ISI TULISAN (Bobot 5)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
PENGKAJIAN
1 Teknik pengkajian dengan benar.
2 Kelengkapan data dasar.
3 Kesesuaian data focus dengan masalah
keperawatan.
4 Rumusan DP dengan benar.
PERENCANAAN
5 Prioritas DP dengan tepat.
6 Ketepatan Penyusunan Tujuan.
7 Ketepatan Penyusunan Renc. Kep.
8 Ketepatan Rasionalisasi Rencana
IMPLEMENTASI
9 Tindakan Kep. Seuai dg Rencana.
10 Ketepatan Tindakan Keperawatan
(memecahkan masalah)
11 Pencatatan Tindakan dengan benar
EVALUASI
12 Melakukan evaluasi formatif dan dicatat
dengan benar.
13 Melakukan evaluasi sumatif (Progress
 Note) & dicatat dg benar

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (5)

Jml. Aspek (13)

III. TANYA JAWAB (Bobot 3)

NILAI
NO ASPEK YANG DINILAI
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4
1 Ketepatan Menjawab
2 Kemampuan mengemukakan
argumentasi.
3 Sikap dan penampilan selama Tanya
jawab.

Nilai = Jml. Nilai x Bobot (3)

Jml. Aspek (3)

Semarang, …………………………

Pembimbing,
 FORM PENILAIAN PRE-CONFERENCE

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
1
Ketepatan waktu mulai dan
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1

3 Menjelaskan Kontrak Belajar

 Menjelaskan langkah 4
persiapan penyusunan
kontrak belajar
 Menjelaskan rencana
program pencapaian
kompetensi
 Menjelaskan strategi
pencapaian
 Mendiskusikan alternatif
pemecahan bila kompe-
tensi tidak tercapai
4 Mendiskusikan laporan 4
pendahuluan
 Menjelaskan konsep
dasar kasus
 Menjelaskan
kemungkinan masalah
 Menjelaskan rencana
intervensi
 Mendiskusikan strategi
pencapaian

Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)

Semarang, …………………………
Pembimbing,

( )
NIP.
 FORM PENILAIAN POST-CONFERENCE

Nama Praktikan : Tanggal :

NIM : Kasus :
Ruang :

NILAI Jml.
NO ASPEK YANG DINILAI Bobot
1 1,5 2 2,5 3 3,5 4 Nilai
1
Ketepatan waktu mulai dan
1
mengakhiri conference
2 Menjelaskan persiapan 1
3 Mendiskusikan lap. kasus 4
 Menjelaskan konsep
dasar kasus.
 Menjelaskan rumusan
masalah keperawatan.
 Menjelaskan rencana
intervensi.
 Menjelaskan
implementasi evaluasi
tindakan yg dilakukan.
4 Menjelaskan pencapaian 4
Kontrak Belajar.
 Menjelaskan langkah
strategi yg dilakukan.
 Menjelaskan pencapaian
kompetensi sesuai
kontrak belajar.
 Mendiskusikan hambatan
pencapaian kompetensi.
 Menjelaskan alternative
yang telah dilakukan utk
pencapaian kompetensi
yang tidak tercapai.

Total Nilai

Nilai Akhir = Total Nilai

Jml.Bobot (10)
Semarang, …………………………
Pembimbing,
 FORMAT PENILAIAN PRAKTEK KLINIK
KEPERAWATAN PROGRAM DIPLOMA III
KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES KEMENKES
SEMARANG

NAMA MAHASISWA :
PROGRAM /JURUSAN :
NIM :
TANGGAL :
TEMPAT :
PENGUJI :

A. KOMPETENSI : 70 %
NO ASPEK YANG DINILAI YA TIDAK KOMENTAR
1 KOMUNIKASI
a. Pra Interaksi
a.1. Mengucapkan salam.
a.2. Mengulang kontrak.
a.3. Menjelaskan tujuan dilakukan tindakan.
a.4. Menjelaskan prosedur.

b. Interaksi / Fase Kerja.

b.1. Melaksanakan komunikasi terapeutik selama
kontak dengan pasien.
b.2. Bersikap tenang.
b.3. Jelas dan mudah dipahami.

c. Terminasi.
c.1. Menanyakan respon pasien.
c.2. Mereview ulang hasil-hasil kegiatan
c.2. Mengakhiri kontrak.

2 MANAJEMEN ASUHAN KEPERAWATAN

a. Pengkajian
a.1. Menggunakan teknik-teknik pengkajian yang
sesuai.
a.2. Kelengkapan data dasar.
a.3. Kelengkapan data fokus.
a.4. Akurasi data.

b. Diagnosa Keperawatan
b.1. Perumusan diagnosa keperawatan sesuai
data / masalah pasien.
b.2. Penulisan diagnosa keperawatan benar
b.3. Memberi arah intervensi keperawatan.

c. Perencanaan
c.1. Prioritas diagnosa keperawatan tepat.
c.2. Perencanaan tujuan sesuai kaidah SMART.
c.3. Penulisan intervensi sesuai dengan prioritas
tindakan
 c.4. Rencana intervensi dpt mengatasi masalah
pasien.
d. Pelaksanaan.
d.1. Sesuai kebutuhan/kondisi pasien.
d.2. Sesuai rencana tindakan.
d.3. Pelaksanaan prosedur sistematis.
d.4. Pelaksanaan tindakan efisien.
d.5. Alat dan bahan yang digunakan sesuai
kebutuhan.
e. Evaluasi.
e.1. Mencatat respon tindakan dengan benar.
e.2. Membuat catatan perkembangan dengan
benar.

3 MELAKSANAKAN TINDAKAN DENGAN AMAN DAN

NYAMAN
a. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, keamanan, dan
integritas pasien.
b. Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
perawat.
c.Melaksanakan tindakan keperawatan yang
menjamin keselamatan, dan keamanan
lingkungan.
4 ETIS DAN PROFESIONAL
a. Tindakan keperawatan sesuai dengan wewenang
perawat (Mandiri dan atau kolaborasi).
b. Menjaga privasi pasien.
c. Meminta persetujuan klien dan atau keluarga.
d. Attitude dalam melakukan tindakan sesuai budaya
pasien
e. Menuliskan waktu, nama dan tanda tangan.
5 KEMAMPUAN BERPIKIR KRITIS
a. Mengambil keputusan dengan tepat.
b. Kreatif dan mampu memodifikasi pelaksanaan
tindakan.

c. Menganalisis hasil-hasil pengelolaan sesuai

kerangka waktu.
d. Merumuskan rencana tindak lanjut pada masalah
yang belum teratasi.
Nilai = JUMLAH “YA” X 100 = ...................................
40
B. RESPONSI : 30 %

DILAKUKAN
NO ASPEK YANG DINILAI
YA TIDAK
1 Mampu menjawab dan berargumentasi dengan benar

2 Menggunakan landasan teori

3 Efektif waktu dalam menjawab
4 Bersikap santun

Nilai = Jumlah ”YA” x 100 =...........................

4
DAFTAR REKAPITULASI NILAI

NO ITEM NILAI HASIL

1 A ............X 70 %
2 B .............X 30 %
NILAI TOTAL

Semarang,............................
Penguji I

Nama & Tanda tangan

Penguji II

Nama & Tanda tangan

Lampiran 11
DAFTAR NAMA MAHASISWA PESERTA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
I PRODI KEPERAWATAN SEMARANG PROGRAM DIII-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

Tanggal Praktek Klinik: 29 Mei s/d 10 Juni 2023

1. RSD. KRMT. WONGSONEGORO SEMARANG

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121002 Nadya Yasmine FM. 9 P1337420121034 Wenda Dwifanti
2 P1337420121058 Daffa Albasithu Nuzuli 10 P1337420121073 Griselda Ruliff Elvaretta
3 P1337420121049 Fidayanti 11 P1337420121074 Mega Amrina Rosyada
4 P1337420121032 Alden Arkaprabaswara 12 P1337420121097 Ulya Aidah
5 P1337420121036 Alifia Putri Maghfira A. 13 P1337420121098 Ariadi Wahyu Nugrogo
6 P1337420121033 Ratna Purnamasari 14 P1337420121107 Innayatur Rochmah
7 P1337420121050 Devi Anggraini AKW. 15 P1337420121109 Layla Nur Fawziyah
8 P1337420121015 Syifa’ Putri Salsabillah

2. RSUD. GONDO SUWARNO UNGARAN

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121013 Shella Marcellina 8 P1337420121071 Yashinta Dhanik K.
2 P1337420121014 Yusriyyah Nuur F. 9 P1337420121072 Shafa Hana Hamida P.
3 P1337420121031 Salsabilla Ristanti Putri 10 P1337420121095 Cindy Elen Wijayanti
4 P1337420121047 Dinar Putri Salsabila 11 P1337420121105 Salsabilla Eva Ainunnisa
5 P1337420121048 Mezza Afrista 12 P1337420121106 Hanun Aulia Putri H.
6 P1337420121054 Nur Emelia Citra WA. 13 P1337420121110 Arisoma Resa K.
7 P1337420121056 Sigit Triwibowo 14 P1337420121096 Annisa Chikal Putri W.F

3. RSUD. DR. GUNAWAN MANGUNKUSUMO AMBARAWA

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121011 M. Haris Hilmy 8 P1337420121030 Jundi Laudza Abdullah
2 P1337420121057 Syifa Rafa Shabira 9 P1337420121045 Mesi Atika Musyarofah
3 P1337420121052 Yashinta Iga Anisha 10 P1337420121046 Kartika Dwi Rangga
4 P1337420121053 Isma Maymunatun 11 P1337420121093 Gracia Oktavia DMA.
5 P1337420121069 Fina Elsa Safitri 12 P1337420121094 Adibah Ummi Hanik
6 P1337420121070 Zaim Fikri 13 P1337420121103 Alifah Nurul Hidayah
7 P1337420121029 Febriana Anjani Putri 14 P1337420121104 Muhammad Haikal CU.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 43

4. RSUD. KRATON PEKALONGAN
NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121009 Amal Khaeriyah 8 P1337420121051 Sukma Hardiyah Rosanti
2 P1337420121010 Ameliana Intan Artanti 9 P1337420121067 Jihan Safitri
3 P1337420121025 Alya Eka Wardaningrum 10 P1337420121068 Dwi Cahyani Sari
4 P1337420121027 Hesti Yuliana 11 P1337420121089 Manasye Andi WD.
5 P1337420121028 Yusifa Ugrah Prasetyo 12 P1337420121091 Kurniatur Rohmah
6 P1337420121043 Dwi Novita Sari 13 P1337420121101 Untsa Nur Akmala
7 P1337420121044 Dadan Ramdani 14 P1337420121102 Dinna Fitri Desyana

5. RSUD. DR. M. ASHARI PEMALANG

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121005 Rizky Amelia Kustari 7 P1337420121063 Uswatun Khasanah
2 P1337420121006 Friska Dila Putri P. 8 P1337420121064 Khoerunnisa Nur Azizah
3 P1337420121021 Aprilia Ika Nursanti 9 P1337420121080 Muhammad Yoga S.
4 P1337420121022 Dea Elsa Ananda 10 P1337420121085 Rifki Amaliya Aldini
5 P1337420121039 Nur Fadilah Firdaus 11 P1337420121086 Kholishna Anggi K.
6 P1337420121040 Muhamad Fauzi Taklif 12 P1337420121090 Hananto Setyantono

6. RSUD. DR. LOEKMONOHADI KUDUS

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121007 Fina Maliatut Toyyibah 8 P1337420121065 Fitrah Nurkhasanah
2 P1337420121008 Almas Brilliance I. 9 P1337420121066 Fergita Elok Septyarini
3 P1337420121023 Leni Yantika 10 P1337420121087 Sorganing Ijabah
4 P1337420121024 Puji Wulandari 11 P1337420121088 Annisa Dhea Miftkhul K.
5 P1337420121026 Sekar Galuh Risky A. 12 P1337420121092 Tegar Setya Dharma
6 P1337420121041 Jihan Nabila Tsara 13 P1337420121099 Dita Kusuma
7 P1337420121042 Vina Amelinda 14 P1337420121100 Tsabita Ayu Pastika

7. RSUD. RAA. SOEWONDO PATI

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420120003 Windy Ayu Lestari 7 P1337420120061 Nafis Dhiaul Haq
2 P1337420120004 Junita Dwi Rachmasari 8 P1337420120062 Sinta Diyah Septi
3 P1337420120019 Trinata Putri Novitasari 9 P1337420120077 Riska Novitasari
4 P1337420120020 Anggun Hafsyah S. 10 P1337420120078 Ratih Julindah
5 P1337420120037 Sifa Rahmawati 11 P1337420120083 Rainnisa B.
6 P1337420120038 Inge Kusuma ADU. 12 P1337420120084 Zahra Anindya

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 44

8. RSUD. SUNAN KALIJAGA DEMAK
NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121001 Suci Asih 7 P1337420121075 Sukma Dyas Safitri
2 P1337420121017 Alika Putri Lucky A. 8 P1337420121076 Rahma Priska Wulandari
3 P1337420121018 Muhammad Bima OP. 9 P1337420121081 Maulia Firnanda
4 P1337420121035 Gatya Tri Wulandari 10 P1337420121082 Elok Gemilang
5 P1337420121059 Yuanisa Putri Oktavia 11 P1337420121111 Nanda Putri Candra K.
6 P1337420121060 Fita Haafizhah Azzahra 12 P1337420121112 Ryssa Eka Yulianti

9. RSUD. DR. SOEWONDO KENDAL

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121301 Salva Novia Ardina 9 P1337420121344 Mayada Sri Pramesti
2 P1337420121302 Putri Khusnul Khotimah 10 P1337420121345 Eka Zulfa Fatmawati
3 P1337420121311 Ellena Devi Anggraini 11 P1337420121352 Puput Amanda Putri
4 P1337420121317 Wahyu Anisa 12 P1337420121359 Erma Suryani
5 P1337420121318 Gresya Muktabaroh AN. 13 P1337420121365 Syafira Salsabila Zahra C
6 P1337420121325 Rina Nurmasari 14 P1337420121366 Vina Ninda Putri Islami
7 P1337420121332 Nur Sahidah Ramadani 15 P1337420121369 Syiffa Viniarti Nurrizki I.
8 P1337420121338 Windhi Agustina S.

10. RS. ISLAM KENDAL

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121303 Alif Via Azzahra 10 P1337420121334 Septia Nanda Earliyana
2 P1337420121305 Divania Yulia Pramesti 11 P1337420121339 Djenar Ajeng Ardjati
3 P1337420121312 Fatmarani 12 P1337420121340 Adina Ulya Safitri
4 P1337420121313 Apriza Putri Sifana 13 P1337420121346 Tadhkirana Salma T.
5 P1337420121319 Zahra Niswatul Aliyyah 14 P1337420121347 Indri Hastuti
6 P1337420121320 Elma Fitriya 15 P1337420121354 Annastasya Amalia A.
7 P1337420121327 Yulina Rahayu 16 P1337420121355 Erina Nur Shofiyyah
8 P1337420121328 Anisa Azzahra 17 P1337420121360 Naila Tottibah
9 P1337420121333 Sulastrisna Salma D. 18 P1337420121361 Dewi Fatikhatun Rizqoh

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 45

11. RSUD. BENDAN PEKALONGAN
NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121306 Selfiana Anggraini 8 P1337420121341 Intan Laksinta
2 P1337420121308 Siti Afiva Rosiana 9 P1337420121348 Dita Gensa Safitri
3 P1337420121314 Megan Ardhana D. 10 P1337420121349 Teguh Zidan Efendi
4 P1337420121321 Dina Fadillah Anindita 11 P1337420121356 Ikrimah An Nashihah
5 P1337420121322 Wahyu Lestari 12 P1337420121362 Kembang Inayah
6 P1337420121329 Nihayah Biki Amalia 13 P1337420121367 Awang Budiman
7 P1337420121335 Masitah Silvia 14 P1337420121368 Nurul Khamilatun Nisa

12. RSUD. KAJEN PEKALONGAN

NO NIM NAMA MAHASISWA NO NIM NAMA MAHASISWA
1 P1337420121309 Eva Nuraeni 10 P1337420121337 Erika Febrianti
2 P1337420121310 Muchamad Fachrul I. 11 P1337420121342 Alfi Nurlaeli
3 P1337420121315 Desti Utami 12 P1337420121343 Titha Putri Kinanti
4 P1337420121316 Tegar Maulana 13 P1337420121350 Sylvia Maharani
5 P1337420121323 Annisa Putri Damayanti 14 P1337420121351 Ilala Nurqawa CM.
6 P1337420121324 Afina Desi Rizulma 15 P1337420121357 Nadya Arifiani Putri
7 P1337420121330 Annas Setiya Jaya 16 P1337420121358 Nathania Shifa Puteri
8 P1337420121331 Shalli Kurnia Dewi 17 P1337420121363 Ahmad Ardiansyah
9 P1337420121336 Hanifah Sekarwati 18 P1337420121364 Nala Salsabiela Ulya Fitri

Poltekkes Kemenkes Semarang

Ketua Jurusan Keperawatan

Suharto, S.Pd., MN.

NIP. 196605101986031001

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 46

Lampiran 12
DAFTAR NAMA MAHASISWA DAN PEMBIMBING AKADEMI
PESERTA PRAKTEK KLINIK KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH I
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG PROGRAM DIII-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG

NO MAHASISWA TEMPAT PRAKTEK PEMBIMBING AKADEMI

1 P1337420121002 Nadya Yasmine FM. RSUD. KRMT. Suharto, SPd., MN
2 P1337420121058 Daffa Albasithu Nuzuli Wongsonegoro
3 P1337420121049 Fidayanti Semarang
4 P1337420121032 Alden Arkaprabaswara
5 P1337420121036 Alifia Putri Maghfira A.
6 P1337420121033 Ratna Purnamasari
7 P1337420121050 Devi Anggraini AKW.
8 P1337420121015 Syifa’ Putri Salsabillah
9 P1337420121034 Wenda Dwifanti Sherly Metasari, SST.,
10 P1337420121073 Griselda Ruliff Elvaretta MTr.Kep.
11 P1337420121074 Mega Amrina Rosyada
12 P1337420121097 Ulya Aidah
13 P1337420121098 Ariadi Wahyu Nugrogo
14 P1337420121107 Innayatur Rochmah
15 P1337420121109 Layla Nur Fawziyah
16 P1337420121013 Shella Marcellina RSUD. Ungaran Shobirun, MN
17 P1337420121014 Yusriyyah Nuur F.
18 P1337420121031 Salsabilla Ristanti Putri
19 P1337420121047 Dinar Putri Salsabila
20 P1337420121048 Mezza Afrista
21 P1337420121054 Nur Emelia Citra WA.
22 P1337420121056 Sigit Triwibowo
23 P1337420121071 Yashinta Dhanik K. Lisa Rizky Amalia, SKep.
24 P1337420121072 Shafa Hana Hamida P. Ns., MKep.
25 P1337420121095 Cindy Elen Wijayanti
26 P1337420121105 Salsabilla Eva Ainunnisa
27 P1337420121106 Hanun Aulia Putri H.
28 P1337420121110 Arisoma Resa K.
29 P1337420121096 Annisa Chikal Putri W.F
30 P1337420121011 M. Haris Hilmy RSUD. Ambarawa Rodhi Hartono, SKep.Ns.,
31 P1337420121057 Syifa Rafa Shabira MKes.
32 P1337420121052 Yashinta Iga Anisha
33 P1337420121053 Isma Maymunatun
34 P1337420121069 Fina Elsa Safitri
35 P1337420121070 Zaim Fikri
36 P1337420121029 Febriana Anjani Putri
37 P1337420121030 Jundi Laudza Abdullah
38 P1337420121045 Mesi Atika Musyarofah
39 P1337420121046 Kartika Dwi Rangga
40 P1337420121093 Gracia Oktavia DMA.
41 P1337420121094 Adibah Ummi Hanik
42 P1337420121103 Alifah Nurul Hidayah
43 P1337420121104 Muhammad Haikal CU.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 47

44 P1337420121009 Amal Khaeriyah RSUD. Kraton Dr. Sudirman, MN
45 P1337420121010 Ameliana Intan Artanti Pekalongan
46 P1337420121025 Alya Eka Wardaningrum
47 P1337420121027 Hesti Yuliana
48 P1337420121028 Yusifa Ugrah Prasetyo
49 P1337420121043 Dwi Novita Sari
50 P1337420121044 Dadan Ramdani
51 P1337420121051 Sukma Hardiyah Rosanti
52 P1337420121067 Jihan Safitri
53 P1337420121068 Dwi Cahyani Sari
54 P1337420121089 Manasye Andi WD.
55 P1337420121091 Kurniatur Rohmah
56 P1337420121101 Untsa Nur Akmala
57 P1337420121102 Dinna Fitri Desyana
58 P1337420121005 Rizky Amelia Kustari RSUD. M. Ashari Mugi Hartoyo, MN
59 P1337420121006 Friska Dila Putri P. Pemalang
60 P1337420121021 Aprilia Ika Nursanti
61 P1337420121022 Dea Elsa Ananda
62 P1337420121039 Nur Fadilah Firdaus
63 P1337420121040 Muhamad Fauzi Taklif
64 P1337420121063 Uswatun Khasanah
65 P1337420121064 Khoerunnisa Nur Azizah
66 P1337420121080 Muhammad Yoga S.
67 P1337420121085 Rifki Amaliya Aldini
68 P1337420121086 Kholishna Anggi K.
69 P1337420121090 Hananto Setyantono
70 P1337420121007 Fina Maliatut Toyyibah RSUD.Loekmonohadi Dr. Supriyadi, MN
71 P1337420121008 Almas Brilliance I. Kudus
72 P1337420121023 Leni Yantika
73 P1337420121024 Puji Wulandari
74 P1337420121026 Sekar Galuh Risky A.
75 P1337420121041 Jihan Nabila Tsara
76 P1337420121042 Vina Amelinda
77 P1337420121065 Fitrah Nurkhasanah Umi Mardirahayu, SST,
78 P1337420121066 Fergita Elok Septyarini MST.Kep.
79 P1337420121087 Sorganing Ijabah
80 P1337420121088 Annisa Dhea Miftkhul K.
81 P1337420121092 Tegar Setya Dharma
82 P1337420121099 Dita Kusuma
83 P1337420121100 Tsabita Ayu Pastika
84 P1337420120003 Windy Ayu Lestari RSUD.RAA. S. Eko Ch. P, SKp., MKes.
85 P1337420120004 Junita Dwi Rachmasari Soewondo Pati
86 P1337420120019 Trinata Putri Novitasari
87 P1337420120020 Anggun Hafsyah S.
P1337420120037 Sifa Rahmawati
P1337420120038 Inge Kusuma ADU.
P1337420120061 Nafis Dhiaul Haq
P1337420120062 Sinta Diyah Septi
P1337420120077 Riska Novitasari
P1337420120078 Ratih Julindah
P1337420120083 Rainnisa B.

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 48

 P1337420120084 Zahra Anindya
P1337420121001 Suci Asih RSUD. Sunan M. Syamsul Arif S.N.,
P1337420121017 Alika Putri Lucky A. Kalijaga Demak Skep.Ns., MKes.
P1337420121018 Muhammad Bima OP.
P1337420121035 Gatya Tri Wulandari
P1337420121059 Yuanisa Putri Oktavia
P1337420121060 Fita Haafizhah Azzahra
P1337420121075 Sukma Dyas Safitri
P1337420121076 Rahma Priska Wulandari
P1337420121081 Maulia Firnanda
P1337420121082 Elok Gemilang
P1337420121111 Nanda Putri Candra K.
P1337420121112 Ryssa Eka Yulianti
P1337420121301 Salva Novia Ardina RSUD. Soewondo Wenny Tristyaningtias,
P1337420121302 Putri Khusnul Khotimah Kendal SKep.Ns., MKep.
P1337420121311 Ellena Devi Anggraini
P1337420121317 Wahyu Anisa
P1337420121318 Gresya Muktabaroh AN.
P1337420121325 Rina Nurmasari
P1337420121332 Nur Sahidah Ramadani
P1337420121338 Windhi Agustina S.
P1337420121344 Mayada Sri Pramesti
P1337420121345 Eka Zulfa Fatmawati
P1337420121352 Puput Amanda Putri
P1337420121359 Erma Suryani
P1337420121365 Syafira Salsabila Zahra C
P1337420121366 Vina Ninda Putri Islami
P1337420121369 Syiffa Viniarti Nurrizki I.
P1337420121303 Alif Via Azzahra RSI. Kendal Nina Indriyawati, MNS
P1337420121305 Divania Yulia Pramesti
P1337420121312 Fatmarani
P1337420121313 Apriza Putri Sifana
P1337420121319 Zahra Niswatul Aliyyah
P1337420121320 Elma Fitriya
P1337420121327 Yulina Rahayu
P1337420121328 Anisa Azzahra
P1337420121333 Sulastrisna Salma D.
P1337420121334 Septia Nanda Earliyana
P1337420121339 Djenar Ajeng Ardjati
P1337420121340 Adina Ulya Safitri
P1337420121346 Tadhkirana Salma T.
P1337420121347 Indri Hastuti
P1337420121354 Annastasya Amalia A.
P1337420121355 Erina Nur Shofiyyah
P1337420121360 Naila Tottibah
P1337420121361 Dewi Fatikhatun Rizqoh
P1337420121306 Selfiana Anggraini RSUD. Bendan Sri Utami D., MNS
P1337420121308 Siti Afiva Rosiana Pekalongan
P1337420121314 Megan Ardhana D.
P1337420121321 Dina Fadillah Anindita
P1337420121322 Wahyu Lestari

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 49

 P1337420121329 Nihayah Biki Amalia
P1337420121335 Masitah Silvia
P1337420121341 Intan Laksinta
P1337420121348 Dita Gensa Safitri
P1337420121349 Teguh Zidan Efendi
P1337420121356 Ikrimah An Nashihah
P1337420121362 Kembang Inayah
P1337420121367 Awang Budiman
P1337420121368 Nurul Khamilatun Nisa
P1337420121309 Eva Nuraeni RSUD. Kajen Supardi, SKp., MSTr.
P1337420121310 Muchamad Fachrul I. Pekalongan
P1337420121315 Desti Utami
P1337420121316 Tegar Maulana
P1337420121323 Annisa Putri Damayanti
P1337420121324 Afina Desi Rizulma
P1337420121330 Annas Setiya Jaya
P1337420121337 Erika Febrianti
P1337420121342 Alfi Nurlaeli
P1337420121343 Titha Putri Kinanti
P1337420121350 Sylvia Maharani
P1337420121351 Ilala Nurqawa CM.
P1337420121357 Nadya Arifiani Putri
P1337420121358 Nathania Shifa Puteri

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 50

Lampiran 13
FORMAT EVALUASI SOFTSKILL MAHASISWA
PRODI KEPERAWATAN SEMARANG – JURUSAN
KEPERAWATAN POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES
SEMARANG
NAMA MAHASISWA : DOSEN PA : _
NIM : T. PRAKTEK :
TINGKAT/SEMESTER : _
MATA AJAR : PENILAI :
HARI/TGL : TANDA TANGAN :
NIL
NO SOFTSKILL AI
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Inisiatif
2 Etika/integritas
3 Berfikir Kritis
4 Kemauan belajar
5 Komitmen
6 Motivasi
7 Bersemangat
8 Dapat diandalkan
9 Kreatifitas
10 Kemauan analitis
11 Dapat mengatasi stress
12 Manajemen diri
13 Mampu selesaikan persoalan
14 Dapat meringkas
15 Berkooperasi
16 Fleksibel
17 Kerja dalam tim
18 Mandiri
19 Mampu mendengarkan
20 Tangguh
21 Berargumen Logis
22 Manajemen waktu
23 Kejujuran
24 Kedisiplinan
25 - pakaian rapi dan bersih,
- sepatu hitam, bersih, mengkilap
- model rambut rapi
Cara jalan
Sikap duduk
Atribut
Bau badan
Lampiran 14

FORMAT EVALUASI CARA KOMUNIKASI

PRODI KEPERAWATAN SEMARANG PROGRAM DIII-JURUSAN KEPERAWATAN
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES SEMARANG
NAMA MAHASISWA : DOSEN PA :
NIM : _ T. PRAKTEK :
TINGKAT/SEMESTER : PENILAI :
MATA AJAR TANDA TANGAN :
:

HARI/TGL :

NILAI
NO URAIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengucapkan Salam
2 Menanyakan keadaan klien
Bila baru pertama ketemu klien
3 Mempersilakan klien untuk
menyebutkan (membaca)
nama, nomer register, dan
tanggal lahir
4 Perawat melakukan validasi
dengan cara memegang
sumber informasi (tangan
pasien, dll)
5 Menyebutkan maksud tujuan
pertemuan
6 Menggunakan kata yang
mudah dimengerti
7 Jelas dalam pengucapan
(clarity)
8 Ucapan dapat didengar
(audible)
Non Verbal
9 Berhadapan
10 Mempertahankan kontak
mata
11 Sikap hormat (respect)
12 Rileks
13 Penuh Perhatian (emphaty)
14 Dapat meringkas
15 Sikap rendah hati (humbel)
Teknik
16 Menggunakan teknik Yang
tepat
Individu
1. Identifikasi kasus yang pasti ada dan banyak dijumpai di RS terkait gangguan:
a. aktivitas dan pergerakan berhubungan dengan sistem syaraf, muskuloskeletal,
kardio dan pernafasan
b. eliminasi bowel berhubungan dengan sistem pencernaan
c. nutrisi berhubungan dengan sistem persyarafan, endokrin dan pencernaan
d. oksigenasi berhubungan dengan sistem pernafasan, kardiovaskuler, dan
persyarafan
2. Pilih satu (1) pasien
3. Tanyakan keluhan utama
4. Identifikasi keluhan dan kaji data yang pasti ditemukan (fokus)
5. Rumuskan masalah keperawatan sesuai klasifikasi NANDA
6. Identifikasi tindakan yang dilakukan:
a. Jika dapat obat  apa nama obat, dosis, sebutkan rute pemberian, apa tujuan
dan manfaatnya, antisipsi kemungknan efek negatif pemberian obat, apa tugas
perawat terkait pemberian obat
b. Tuliskan urutan prosedur keperawatan yang baku dalam rangka memecahkan
masalah klien (validasi kebenaran urutan ke pembimbing klinik)
c. Jelaskan program rehabilitasi bila ada
d. Pendidikan kesehatan yang diberikan (catatan penting yang harus dilakukan di
rumah)

7. Evaluasi
Identifikasi indikator kunci keberhasilan asuhan keperawatan

Kelas dan angkatan

1. Kumpulkan dalam satu kelas/angkatan
2. Lakukan binding yang rapi
3. Pastikan semua anggota punya satu buku

Buku Panduan Praktek Klinik Keperawatan Medikal Bedah I 53