PEMERINTAH KOTA METRO

UNIT PELAKSANA TEKNIS DINAS KESEHATAN

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH JEND. A. YANI
Jl Jend. A. Yani No.13 Kota Metro Telp/Fax(0725) 41820/48423
Email : rsudayanimetro@ymail.com Website : www.rsuay.metro.go.id

Nomor : 000/ /LL-02/2023 Metro, 13 Juli 2023

Lampiran :
Perihal : PAKTA INTEGRITAS USER LOGIN
APLIKASI VCLAIM/APOTEK/LUPIS*)

PAKTA INTEGRITAS USER LOGIN APLIKASI V-CLAIM/APOTEK/LUPIS*)

Saya yang bertandatangan di bawah ini:

Nama Lengkap : dr. Fitri Agustina, M.K.M
NIP/NRP : 19810817 200902 2 007
Jabatan : Direktur
Nama FKRTL : RSUD Jenderal Ahmad Yani Metro
Alamat FKRTL : Jl. Ahmad Yani No.13 Kota Metro

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa:

1. Petugas entri pelayanan pada aplikasi V-Claim/Apotek/LUPIS adalah sebagai berikut:

No Nama Nomor Induk Nomor Kartu Alamat Email aktif Masa

Kependudukan BPJS Penugasan
(NIK) Kesehatan (dd-mm-yys.d.
dd-mm-yy)
1. Ch.Sri Rejeki 187201570969000 0000035868216 nuwowawai.3@gmail.c 01/04/14
Utami, S ST 4 om s.d Sekarang
2. Saepudin, 180205200672000 0000035871805 rpdc.rsuay@gmail.com 01/04/19
S.Kep.Ns 4 s.d Sekarang
3. Nurdiyanto, 180706011072000 0000035871232 paru.rsay@gmail.com 01/04/19
S.Kep.Ns 2 s.d Sekarang
4. Fathoni Aziz , 187203280573000 0000035893495 anak.rsay@gmail.com 01/10/16
Amd Kep 2 s.d Sekarang
5. Denti Kurniasih 187105451282000 0000035272629 nuwowawai.2@gmail.c 01/10/17
MZ, 4 om s.d Sekarang
Ns.M.Kep.Sp
Kep. MB
6. Ns. 187203490569000 0000035874494 rpdb.rsay@gmail.com 01/04/14
Zahratussafaria 4 s.d Sekarang
h, S.Kep
7. Suprapti,S.Kep 187201460675000 0000035873199 bedah.khusus@gmail. 01/10/19
4 com s.d Sekarang
8. Tri Handoko, 180205120975000 0000035873638 kemo.rsay@outlook.co 01/04/20
S.Kep.Ns 1 .id s.d Sekarang
9. Taufik 180107010189000 0000202095909 poliklinik.rsay@outlook 01/10/19
Permana , S 2 .co.id s.d Sekarang
Kep .Ns
10. Ners. Fitri 187204630979000 0000035869645 icu.rsay@outlook.co.i 01/10/18
Wulandari, 2 d s.d Sekarang
S.Kep
11. Fitrani Anis, 187204450565001 0000035869601 bedah.umum@outloo 01/10/12
S.Kep. Ns 3 k.co.id s.d Sekarang
12. Ns.Yuliana, 180704410777000 0000035874347 nuwowawai.4@outlook 01/04/21
S.Kep 8 .co.id s.d Sekarang
13. Ns.Yusmiana, 187201640470000 0000035874382 saraf.rsay@outlook.co. 01/04/20
 S.Kep 1 id s.d Sekarang
14. Dianawati, S.ST 187204440668000 0000035868532 bersalin.rsay@outlook. 01/04/16
1 co.id s.d Sekarang
15. Iffat Mutiasari, 187204680172000 0000035870095 perina.rsay@outlook.c 01/04/13
S.Kep 5 o.id s.d Sekarang
16. Eka Mariani 187201650378000 0001304742014 bedah.onkologi@outlo 01/04/19
Amin, S. Kep 4 ok.co.id s.d Sekarang
17. Sismawati, 180706480868000 0000035872066 hd.rsay@outlook.co.id 01/10/15
S.ST. Ns 6 s.d Sekarang
18.
19.
20.

2. Dalam menggunakan user login untuk melakukan entri data pada aplikasi V-Claim/
Apotek/LUPIS akan menjaga kerahasiaan dan tidak memiliki niat dan/atau melakukan
tindakan untuk kepentingan pribadi atau tujuan melakukan sesuatu untuk manfaat sendiri,
maupun menguntungkan pihak-pihak yang terkait serta tidak memiliki potensi benturan
kepentingan (conflict of interest) termasuk dengan seluruh pihak yang terlibat dengan
tindakan di atas.
3. Dalam waktu 1x24 jam akan melaporkan ke BPJS Kesehatan apabila terdapat pergantian
petugas entri baik dikarenakan pindah tugas maupun adanya putus hubungan kerja.
4. Pakta integritas ini dibuat dengan sebenar-benarnya tanpa menyembunyikan fakta dan hal
material apapun dan saya bertanggung jawab sepenuhnya atas kebenaran dari halhal yang
saya nyatakan di sini. Demikian pula akan bersedia bertanggung jawab baik secara hukum
apabila pernyataan ini tidak sesuai dengan kenyataan sebenarnya.

Demikian Pakta Integritas ini saya tanda tangani untuk digunakan sebagaimana mestinya.

Metro, 13 Juli 2023

Yang Menandatangani

dr. Fitri Agustina, M.K.M

NIP19810817 200902 2 007