PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Nomor : UKP/159/SK/VII/2017
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI PUSKESMAS KALIKAJAR 1
DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1,

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan

individu, masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu
dilakukan tindakan perlindungan terhadap paparan asap
rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu,
masyarakat, dan lingkungan terhadap paparan asap rokok,
Puskesmas Kalikajar 1 perlu menetapkan Kawasan Tanpa
Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a dan point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan
Kepala Puskesmas Kalikajar 1.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1999 Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang
Perlindungan dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor
144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
 8. Instruksi Bupati Wonosobo Nomor 441/273/Tahun 2006;
9. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 14 tahun
2008 tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah
Kabupaten Wonosobo
10. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 2 Tahun
2012 tentang Perlindungan Sosial Bagi Perempuan Dan Anak
(Lembaran Daerah Kabupaten Wonosobo Tahun 2012 Nomor
7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor
7);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 3 Tahun
2014 tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah
Kabupaten Wonosobo (Lembaran Daerah Kabupaten
Wonosobo Tahun 2014 Nomor 4, Tambahan Lembaran
Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 4);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 2 tahun
2016 tentang Ketertiban Umum Dan Ketenteraman
Masyarakat;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 12 Tahun
2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Wonosobo;

MEMUTUSKAN

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas Kalikajar 1

dan Jaringannya
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Puskesmas Kalikajar
1 dan jaringannya;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan
Puskesmas Kalikajar 1 untuk memproduksi, menjual,
mengiklankan, menyeponsori dan atau merokok di lingkungan
Puskesmas dan jaringannya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-
masing, seluruh pelaksana pelayanan Puskesmas Kalikajar 1
berkewajiban menegur dan mengingatkan apabila ada yang
merokok dan atau menggunakan produk rokok di lingkungan
Puskesmas Kalikajar 1;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan
ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 1 Juli 2017

Kepala Puskesmas Kalikajar 1,

dr. Andre Setya Kurniawan

NIP. 19780524 200801 1
022
 PEMERINTAH KAB UPATEN WONOSOBO
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Jalan Letda Sudarmono No.57 Telp (0286) 329293
KALIKAJAR
56372

KEPUTUSAN
KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1
Nomor : UKP/159.1/SK/VII/2017

TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN
PUSKESMAS KALIKAJAR 1 DAN JARINGANNYA

KEPALA PUSKESMAS KALIKAJAR 1,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di

lingkungan Puskesmas Kalikajar 1 dan jaringannya,
diperlukan upaya penertiban pengunjung dan petugas
kesehatan agar tidak menggunakan produk rokok di
lingkungan Puskesmas Kalikajar 1 dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
pada point a tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala
Puskesmas Kalikajar 1.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan
Konsumen (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 42, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan
dan Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang
Pengendalian Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 1999 Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang
Pengamanan Bahan Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa
Produk Tembakau Bagi Kesehatan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam
Negeri Nomor 188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun
2011 tentang Pedoman Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 49);
8. Instruksi Bupati Wonosobo Nomor 441/273/Tahun 2006
 9. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 14 tahun 2008
tentang Organisasi Dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Wonosobo

10. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 2 Tahun 2012

tentang Perlindungan Sosial Bagi Perempuan Dan Anak
(Lembaran Daerah Kabupaten Wonosobo Tahun 2012 Nomor
7, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor
7);
11. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 3 Tahun 2014
tentang Organisasi Perangkat Daerah Pemerintah Kabupaten
Wonosobo (Lembaran Daerah Kabupaten Wonosobo Tahun
2014 Nomor 4, Tambahan Lembaran Daerah Kabupaten
Wonosobo Nomor 4);
12. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 2 tahun 2016
tentang Ketertiban Umum Dan Ketenteraman Masyarakat;
13. Peraturan Daerah Kabupaten Wonosobo Nomor 12 Tahun
2016 tentang Pembentukan Dan Susunan Perangkat Daerah
Kabupaten Wonosobo;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan

Puskesmas Kalikajar 1 dan Jaringannya
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan Puskesmas Kalikajar 1
dan jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban
pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan
Puskesmas Kalikajar 1 dan jaringannya;
KEDUA: Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak
berkewajiban melakukan pemantauan dan evaluasi serta
melakukan tindakan terhadap setiap pelanggaran pelaksanaan
Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan Puskesmas Kalikajar 1 dan
jaringannya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban
melakukan konseling berhenti merokok terhadap pasien perokok
yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan,
dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat kekeliruan
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 1 Juli 2017
Kepala Puskesmas Kalikajar 1
dr. Andre Setya Kurniawan
NIP. 197805242008011022

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN PUSKESMAS
KALIKAJAR 1 DAN JARINGANNYA
No. Nama
1 dr. Andre Setya Kurniawan
2 Supriyo
3 Rifnaeni, S.Kep
4 Gunawan, AMK
5 Kencana Handayani, Amd.KL
6 Nastiti Pandhu Wardani, SKM
7 FR. Widayani, SST
8 dr. Marianingsih, MMR
9 Esti Handayani, AMK
Lampiran 1 : Surat Keputusan Kepala
Puskesmas Kalikajar 1
Nomor : UKP/159/SK/VII/2017
Tanggal : 1 Juli 2017
Tentang : Tim Pengendali Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di
Lingkungan Puskesmas
Kalikajar 1 dan Jaringannya
Jabatan Utama Jabatan dalam Tim
Kepala Puskesmas Penanggung Jawab
Ka. Sub Bag Tata Usaha Ketua
Sekretaris merangkap
Pengelola Program PTM
Konselor
Pengelola Program P2M Pengawas dan Penindak
Pengelola Program Kesehatan
Pengawas dan Penindak
Lingkungan
Pengelola Program Promosi
Pengawas dan Penindak
Kesehatan
Penanggung Jawab
Puskesmas Pembantu dan Pengawas dan Penindak
PKD
Pelaksana Klinik Umum Konselor
Pelaksana Klinik Umum Konselor
Ditetapkan di : Wonosobo
Pada tanggal : 1 Juli 2017
Kepala Puskesmas Kalikajar 1
dr. Andre Setya Kurniawan
NIP. 197805242008011022
 Lampiran 2 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Kalikajar 1
Nomor : UKP/159.1/SK/VII/2017
Tanggal : 1 Juli 2017
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Puskesmas Kalikajar
1 dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan

Lampiran 3 : Surat Keputusan Kepala Puskesmas

Kalikajar 1
Nomor : UKP/159.1/SK/X/2017
Tanggal : 1 Juli 2017
Tentang : Tim Pengendali Kawasan Tanpa Rokok
(KTR) di Lingkungan Puskesmas Kalikajar
1 dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling