DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR

UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH

Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
NO. TAHUN 2014
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI UPTD. PUSKESMAS PASIR
PUTIH DAN JARINGANNYA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH,

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan individu,

masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu dilakukan tindakan
perlindungan terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu, masyarakat,
dan lingkungan terhadap paparan asap rokok, UPTD. Puskesmas Pasir Putih
perlu menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a dan
point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir
Putih.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun 2008
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 188)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Nomor 3 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2012
Nomor 3);
 9. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 8 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur;

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPTD. Puskesmas Pasir Putih
dan Jaringannya
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPTD. Puskesmas Pasir Putih
dan jaringannya Kecamatan Mentawa Baru Ketapang;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan UPTD.
Puskesmas Pasir Putih untuk memproduksi, menjual, mengiklankan,
menyeponsori dan atau merokok di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih
dan jaringannya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-masing, seluruh
pelaksana pelayanan UPTD. Puskesmas Pasir Putih berkewajiban menegur dan
mengingatkan apabila ada yang merokok dan atau menggunakan produk rokok
di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sampit
pada tanggal Mei 2013
Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

 DINAS KESEHATAN KABUPATEN KOTAWARINGIN TIMUR
UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
Jl. Jenderal Sudirman Km. 6 Sampit, 74352
Telp. / Fax. (0531) 30619 Email: pasirputih.pkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH
NO. TAHUN 2013
TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI
LINGKUNGAN UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH DAN
JARINGANNYA

KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR PUTIH,

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di lingkungan

UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya, diperlukan upaya penertiban
pengunjung dan petugas kesehatan agar tidak menggunakan produk rokok di
lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun 2008
tentang Struktur Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur
Tahun 2008 Nomor 19, Tambahan Lembaran Daerah Nomor 188)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Daerah Kabupaten
Kotawaringin Timur Nomor 3 Tahun 2012 tentang Perubahan Kedua Atas
Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun 2008
tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur (Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Tahun 2012
Nomor 3);
9. Peraturan Bupati Kotawaringin Timur Nomor 8 Tahun 2009 tentang
Pembentukan Unit Pelaksana Teknis Daerah di Lingkungan Dinas
Kesehatan Kabupaten Kotawaringin Timur;
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD.

Puskesmas Pasir Putih dan Jaringannya
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan
jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan
jaringannya;
KEDUA : Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak berkewajiban
melakukan pemantauan dan evaluasi serta melakukan tindakan terhadap setiap
pelanggaran pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan UPTD.
Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban melakukan konseling
berhenti merokok terhadap pasien perokok yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Sampit
pada tanggal Mei 2013
Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

Lampiran I Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih
Nomor : Tahun 2013
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD. Puskesmas
Pasir Putih dan Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN UPTD.

PUSKESMAS PASIR PUTIH DAN JARINGANNYA

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Kepala UPTD. Penanggung Jawab
2 Ka. Sub Bag Tata Usaha Ketua
3 Pengelola Program Sekretaris merangkap
Pengendalian PTM Konselor
4 Pengelola Program Pengawas dan
Pengendalian P2ML Penindak
5 Pengelola Program Pengawas dan
Kesehatan Lingkungan Penindak
6 Pengawas dan
Pengelola Program
Penindak
Promosi Kesehatan
7 Pengawas dan
Penanggung jawab
Penindak
Puskesmas Pembantu
8 ............ Pengawas dan
Penanggung Penindak
jawabPoskesdes/Polinde
9 s Konselor
10 ............ Konselor
Pelaksana Klinik Umum
Pelaksana Klinik Umum

Kepala UPTD. Puskesmas Pasir Putih,

NUGROHO KUNCORO YUDHO

Lampiran II Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir
Putih Nomor : Tahun 2013
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA

ROKOK

No.Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan
Lampiran III Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Pasir
Putih Nomor : Tahun 2013
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putih dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling