PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN

DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK

DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
KEPUTUSAN
Jln. KEPALA
Sionom Hudon UPTD
Desa SionPUSKESMAS
Tonga Kec. HUTAGALUNG
Parlilitan, Kode Pos 22456
E-mail : puskesmashutagalung02@gmail.com
NO. TAHUN 2023
TENTANG
PENERAPAN KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
DAN JARINGANNYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

Menimbang : a. bahwa asap rokok terbukti dapat membahayakan kesehatan individu,

masyarakat, dan lingkungan, sehingga perlu dilakukan tindakan
perlindungan terhadap paparan asap rokok, terutama bagi perokok pasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu, masyarakat,
dan lingkungan terhadap paparan asap rokok, UPTD Puskesmas Hutagalung
perlu menetapkan Kawasan Tanpa Rokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a dan
point b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas
Hutagalung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
8. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang
Penerapan Kawasan Tanpa Rokok Pemerintah Kabupaten Humbang
Hasundutan.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPTD Puskesmas Hutagalung dan
Jaringannya
PERTAMA : Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPTD Puskesmas Hutagalung
dan jaringannya Kecamatan Parlilitan;
KEDUA : Melarang pengunjung, pengguna jasa dan pelaksana pelayanan UPTD
Puskesmas Hutagalung untuk memproduksi, menjual, mengiklankan,
menyeponsori dan atau merokok di lingkungan UPTD. Puskesmas Hutagalung
dan jaringannya;
KETIGA : Di samping melaksanakan tugas pokok dan fungsi masing-masing, seluruh
pelaksana pelayanan UPTD Puskesmas Hutagalung berkewajiban menegur dan
mengingatkan apabila ada yang merokok dan atau menggunakan produk rokok
di lingkungan UPTD Puskesmas Hutagalung;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Hutagalung
Pada tanggal Februari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung,

ROSTIMOR MANIK
PENATA
NIP. 197801072006042026
 PEMERINTAH KABUPATEN HUMBANG HASUNDUTAN
DINAS KESEHATAN, PENGENDALIAN PENDUDUK
DAN KELUARGA BERENCANA
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG
KEPUTUSAN
Jln. KEPALA
Sionom Hudon UPTD
Desa SionPUSKESMAS
Tonga Kec. HUTAGALUNG
Parlilitan, Kode Pos 22456
E-mailNO.
: puskesmashutagalung02@gmail.com
TAHUN 2023
TENTANG
TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN
UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG DAN JARINGANNYA

KEPALA UPTD PUSKESMAS HUTAGALUNG

Menimbang : a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di lingkungan

UPTD Puskesmas Hutagalung dan jaringannya, diperlukan upaya penertiban
pengunjung dan petugas kesehatan agar tidak menggunakan produk rokok di
lingkungan UPTD Puskesmas Hutagalung dan jaringannya;
b. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung.

Mengingat : 1. Undang-Undang Dasar 1945 Pasal 28H dan Pasal 34.

2. Undang-Undang Nomor 8 Tahun 1999 tentang Perlindungan Konsumen
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 3821);
3. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2009 tentang Perlindungan dan
Pengelolaan Lingkungan Hidup (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2009 Nomor 140, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 5059);
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 41 Tahun 1999 tentang Pengendalian
Pencemaran Udara (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1999
Nomor 86, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan Bahan
Yang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi Kesehatan
(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278 Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri Nomor
188/MENKES/PB/I/2011 dan Nomor 7 Tahun 2011 tentang Pedoman
Pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok (Berita Negara Republik Indonesia
Tahun 2011 Nomor 49);
8. Peraturan Bupati Humbang Hasundutan Nomor 28 Tahun 2017 Tentang
Penerapan Kawasan Tanpa Rokok Pemerintah Kabupaten Humbang
Hasundutan.
 MEMUTUSKAN :

Menetapkan : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD Puskesmas
Hutagalung dan Jaringannya
PERTAMA : Menunjuk aparatur di lingkungan UPTD Puskesmas Hutagalung dan
jaringannya untuk melakukan pemantauan dan penertiban pelaksanaan Kawasan
Tanpa Rokok (KTR) di lingkungan UPTD Puskesmas Hutagalung dan
jaringannya;
KEDUA : Aparatur yang ditunjuk sebagai pengawas dan penindak berkewajiban
melakukan pemantauan dan evaluasi serta melakukan tindakan terhadap setiap
pelanggaran pelaksanaan Kawasan Tanpa Rokok di lingkungan UPTD
Puskesmas Hutagalung dan jaringannya;
KETIGA : Aparatur yang ditunjuk sebagai konselor berkewajiban melakukan konseling
berhenti merokok terhadap pasien perokok yang ingin berhenti merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan apabila
di kemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana
mestinya.

Ditetapkan di Hutagalung
Pada tanggal Februari 2023
Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung,

ROSTIMOR MANIK
PENATA
NIP. 197801072006042026
Lampiran I Surat Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas Hutagalung
Nomor : Tahun 2023
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD Puskesmas
Hutagalung dan Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN UPTD.

PUSKESMAS HUTAGALUNG DAN JARINGANNYA

No. Nama Jabatan Utama Jabatan dalam Tim

1 Kepala UPTD. Penanggung Jawab
2 Ka. Sub Bag Tata Usaha Ketua
3 Pengelola Program Sekretaris merangkap
Pengendalian PTM Konselor
4 Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Pengendalian P2ML
5 Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Kesehatan Lingkungan
6 Pengelola Program Pengawas dan Penindak
Promosi Kesehatan
7 Penanggung jawab Pengawas dan Penindak
Puskesmas Pembantu
............
8 Penanggung Pengawas dan Penindak
jawabPoskesdes/Polindes
............
9 Pelaksana Klinik Umum Konselor
10 Pelaksana Klinik Umum Konselor

Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung,

ROSTIMOR MANIK
PENATA
NIP. 197801072006042026
Lampiran II Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung
Nomor : Tahun 2023
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD Puskesmas Hutagalung dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN PELANGGARAN KAWASAN TANPA ROKOK

No. Hari/Tanggal Waktu Bentuk Pelanggaran Lokasi Sanksi yang Diberikan Yang Melakukan Tindakan
Lampiran III Surat Keputusan Kepala UPTD Puskesmas Hutagalung
Nomor : Tahun 2023
Tentang : Tim Pegendali Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di Lingkungan UPTD Puskesmas Hutagalung dan Jaringannya

FORMAT PENCATATAN KONSELOR ROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan Konseling yang Diberikan Yang Melakukan Konseling