DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KOTABARU
Jl.Raya Kotabaru Ds. Wancimekar Kec. KotabaruKode Pos41374
Hp.085280218139E-mail: pkm_kotabaru@karawangkab.go.id
Ruangan :
Tanggal Monitoring :
Checklist Ketepatan
Ketepatan Ket
No Petugas Unit Identitas Pasien
Nama Usia Alamat Ya Tidak
Total
Petugas Monitoring
(……………………………………)