PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Parigi Km. 01 Ds. Cirinten Kec.Cirinten Kab.Lebak
Kode Pos 42363 Email : cirintenpkm@gmail.com
FORM PENILAIAN INDIKATOR
PONED
Tgl : 2018
no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 Kelengkapan pengkajian awal %
medis pasien
2 Kelengkapan alat dan bahan %
3 Penggunaan informent concent %
disetiap tindakan
4 Pencegahan dan kontrol infeksi %
5 Pelaksanaan IMD pada bayi baru %
lahir
6 Tidak terjadi phleibitis pada %
pemasangan infus
7 Pemberi pelayanan adalah bidan %
minimal pendidikan D3
8 Kejadian kematian ibu karena %
persalinan
9 Kematian neonatal %
10 Kepuasan pelanggan %
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Parigi Km. 01 Ds. Cirinten Kec.Cirinten Kab.Lebak
Kode Pos 42363 Email : cirintenpkm@gmail.com

FORM PENILAIAN INDIKATOR

UGD
Tgl : 2018

Jumlah Pasien yang ditangani : Orang

Jumlah dirujuk Orang
Jumlah yang dirawat inap Orang
Jumlah observasi Orang
Jumlah yang meninggal Orang Atas nama …………………………………………………., Alamat………………………………………..

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
Pagi TTD

Sore

2 Waktu tanggap Pelayanan Menit

4 Kepuasan Pelanggan %
Petugas yang dinilai

PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS RAWAT INAP CIRINTEN
Jl. Raya Parigi Km. 01 Ds. Cirinten Kec.Cirinten Kab.Lebak
Kode Pos 42363 Email : cirintenpkm@gmail.com
 REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR
UGD
Tgl : sd. 2018

Jumlah Pasien yang ditangani : Orang

Jumlah dirujuk Orang
Jumlah yang dirawat inap Orang
Jumlah observasi Orang
Jumlah yang meninggal Orang
Atas nama 1. …………………………………………Umur………………., Alamat………………………………………..
2. …………………………………………Umur………………., Alamat………………………………………..
3. …………………………………………Umur………………., Alamat………………………………………..

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
pagi TTD

sore

2 Waktu tanggap Pelayanan Menit

4 Kepuasan Pelanggan %
Petugas penilai

Cirinten, 2018
 PJ Penilai UGD

Cipto Rasa

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Rawat Inap
Tgl : 2018

Jumlah Pasien yang dirawat : Orang

Jumlah dirujuk Orang
Jumlah Hari inap 1 hari…….. Orang ; 2 hari…………….orang; 3 hari …………….orang >= 4 hari …………….orang
Jumlah yang meninggal Orang Atas nama …………………………………………………., Alamat………………………………………..

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam visite Pukul
2 Kepuasan Pelanggan %
Petugas yang dinilai

Cirinten, 2018

Penilai Rawat Inap

 (……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

Rawat Inap
Tgl : sd. 2018

Jumlah Pasien yang dirawat : Orang

Jumlah dirujuk Orang
Jumlah Hari inap 1 hari…….. Orang ; 2 hari…………….orang; 3 hari …………….orang >= 4 hari …………….orang
Jumlah yang meninggal Orang Atas nama …………………………………………………., Alamat………………………………………..

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam visite Pukul
2 Kepuasan Pelanggan %
 Petugas penilai

Cirinten, 2018
PJ Penilai
Rawat Inap

Mukdi

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Rawat Jalan
Tgl : 2018

Jumlah Pasien yang dilayani : Orang

 Jumlah dirujuk Orang
Jumlah yang dirawat inap Orang
Jumlah dialihkan ke UGD Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
Mulai TTD

Selesai

2 Waktu tunggu Pelayanan Menit

3 Jumlah yang ditangani dokter %

4 Kepuasan Pelanggan %
Petugas yang dinilai

Cirinten, 2018

Penilai Rawat Jalan

(……………………………………………)
 REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR
Rawat Jalan
Tgl : sd. 2018
Jumlah Pasien yang dilayani : Orang
Jumlah dirujuk Orang
Jumlah yang dirawat inap Orang
Jumlah dialihkan ke UGD Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
Pagi TTD

Selesai
2 Waktu tunggu Pelayanan Menit

3 Jumlah yang ditangani %

dokter
4 Kepuasan Pelanggan %
Petugas penilai

Cirinten, 2018
PJ Penilai
Rawat Jalan
 Epi

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Persalinan Poned
Tgl : 2018

Jumlah Pasien yang dilayani : Orang

Jumlah dirujuk Orang
Jumlah yang dirawat inap Orang
Jumlah kematian Ibu Orang
Jumlah Kematian Bayi Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
Pagi TTD

Sore
2 Pemberi Pelayanan

3 Kepuasan %
Pelanggan
Petugas yang
dinilai

Cirinten, 2018

Penilai Persalinan

(……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

Persalinan Poned
Tgl : sd. 2018
Jumlah Pasien yang dilayani : Orang
Jumlah dirujuk Orang
Jumlah yang dirawat inap Orang
Jumlah kematian Ibu Orang
Jumlah Kematian Bayi Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
 Pagi TTD

Sore

2 Pemberi Pelayanan

3 Kepuasan %
Pelanggan
Petugas penilai

Cirinten, 2018
PJ Penilai
Persalinan

Siti Halimah

FORM PENILAIAN INDIKATOR

 KIA /KB
Tgl : 2018

Jumlah Pasien yang dilayani : Orang

Jumlah KB Orang
Jumlah Penemuan K1 di Puskesmas Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
Buka TTD

Selesai

2 Jumlah persalinan
H-1 di Puskesmas
3 Kepuasan %
Pelanggan
Petugas yang
dinilai

Cirinten, 2018

Penilai KIA/KB
 (……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

KIA /KB
Tgl : sd. 2018
Jumlah Pasien yang dilayani : Orang
Jumlah KB Orang
Jumlah Penemuan K1 di Puskesmas Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jam pelayanan
Buka TTD

Selesai

2 Jumlah persalinan
H-1 di Puskesmas
3 Kepuasan %
Pelanggan
Petugas penilai
 Cirinten, 2018

PJ Penilai KIA KB

(…………..)

FORM PENILAIAN INDIKATOR

GIZI
Tgl : 2018

Jumlah Pasien rawat inap : Orang

Jumlah Pasien Persalinan Orang
Jumlah pasien pulang Orang; Atas nama 1…………….…………..umur……….Alamat…………………………... ; 2. …………….
…………..umur……….Alamat…………………………...
3. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 4 …………….
…………..umur……….Alamat…………………………...
5. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 6…………….
…………..umur……….Alamat…………………………...

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pemberian
makan
 Pagi Pukul

Sore
Malam
2 Jumlah persalinan H-1 Orang
di Puskesmas
3 Kepuasan Pelanggan %

Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
Gizi

(……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

Gizi
Tgl : sd. 2018
 Jumlah Pasien rawat inap : Orang
Jumlah Pasien Persalinan Orang
Jumlah pasien pulang Orang; Atas nama 1…………….…………..umur……….Alamat…………………………... ; 2. …………….
…………..umur……….Alamat…………………………...
3. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 4 …………….
…………..umur……….Alamat…………………………...
5. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 6…………….
…………..umur……….Alamat…………………………...
7. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 8. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 9
…………….…………..umur……….Alamat…………………………...
10. …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 11 …………….…………..umur……….Alamat…………………………...; 12
…………….…………..umur……….Alamat…………………………...

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pemberian
makan
Pagi Pukul

Sore
Malam
2 Jumlah persalinan H-1 Orang
di Puskesmas
3 Kepuasan Pelanggan %

Petugas Penilai

Cirinten, 2018

PJ Gizi
 Agus Juandi

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Imunisasi
Tgl : 2018

Jumlah Pasien dilayani : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
Imunisasi
 (……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

Imunisasi
Tgl : sd. 2018
Jumlah Pasien dilayani : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas penilai
 Cirinten, 2018
PJ
Imunisasi

Nurasiah

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Laboratorium
Tgl : 2018

Jumlah Pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 Jadwal Pelayanan Pukul
Buka
Tutup
2 Waktu Tunggu Menit
pemeriksaan
Mulai
Selesai diperiksa
3 Kelengkapan KTP/KK
lembar permintaan lab
4 Kepuasan Pelanggan %
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
Laboratorium

(……………………………………………)
 REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR
Laboratorium
Tgl : sd. 2018
Jumlah Pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan Pukul
Buka
Tutup
2 Waktu Tunggu Menit
pemeriksaan
Mulai
Selesai diperiksa
3 Kelengkapan KTP/KK
lembar permintaan lab
4 Kepuasan Pelanggan %
Petugas yang dinilai

Cirinten, 2018
PJ Penilai
Laboratorium
 Fathur

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Surveilans
Tgl : 2018

Jumlah KK yang ditelusur : KK

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
Surveilans
 (……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

Surveilans
Tgl : sd. 2018
Jumlah KK yang ditelusur : KK

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas penilai
 Cirinten, 2018
PJ Penilai
Surveilans

Epi

FORM PENILAIAN INDIKATOR

USG
Tgl : 2018

Jumlah pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
USG

(……………………………………………)
 REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR
USG
Tgl : sd. 2018
Jumlah pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas penilai

Cirinten, 2018
PJ Penilai
USG

Miki
 FORM PENILAIAN INDIKATOR
Poli gigi
Tgl : 2018

Jumlah pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
poli gigi

(……………………………………………)
 REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR
Poli Gigi
Tgl : sd. 2018
Jumlah pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul

Tutup
Petugas penilai
 Cirinten,
2018
PJ Penilai
Poli gigi

Herna

FORM PENILAIAN INDIKATOR

Farmasi
Tgl : 2018

Jumlah Resep yang dilayani : Resep

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu
1 Waktu Tunggu Menit
pelayanan Non Racikan
2 Waktu Tunggu Menit
pelayanan Racikan
3 Pencocokan identitas %
pasien dengan karcis
4 Kepuasan Pelanggan %
5 Penulisan Sesuai stok %
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai Farmasi

(……………………………………………)
 REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR
Farmasi
Tgl : sd. 2018
Jumlah Resep yang dilayani : Resep

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Waktu Tunggu Menit
pelayanan Non Racikan
2 Waktu Tunggu Menit
pelayanan Racikan
3 Pencocokan identitas %
pasien dengan karcis
4 Kepuasan Pelanggan %
5 Penulisan Sesuai stok %
Petugas penilai

Cirinten, 2018
PJ Penilai
Farmasi

Dita
 FORM PENILAIAN INDIKATOR
IVA
Tgl : 2018

Jumlah pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul
Tutup
Petugas yang dinilai

Cirinten,
2018
Penilai
IVA
 (……………………………………………)

REKAP FORM PENILAIAN INDIKATOR

IVA
Tgl : sd. 2018
Jumlah pasien yang diperiksa : Orang

no Indikator Satuan Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

1 Jadwal Pelayanan
Buka Pukul
Tutup
Petugas penilai
 Cirinten,
2018
PJ Penilai
IVA

Siti
Nasroh