DINASKESEHATANKABUPATENKOTAWARINGINTIMUR

UPTD.PUSKESMASPASIRPUTIH
Jl.JenderalSudirmanKm.6Sampit,74352
Telp./Fax.(0531)30619Email:pasirputih.pkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR
PUTIHNO. TAHUN2014
TENTANG
PENERAPANKAWASANTANPAROKOK(KTR)DIUPTD.PUSKESMASPASIRPUTIHDAN
JARINGANNYA

KEPALAUPTD.PUSKESMAS PASIR PUTIH,

Menimbang :a.
bahwaasaprokokterbuktidapatmembahayakankesehatanindividu,masyarakat,
danlingkungan,sehinggaperludilakukantindakanperlindunganterhadappapara
nasaprokok,terutamabagiperokokpasif;
b. bahwa dalam rangka melindungi petugas kesehatan, individu,
masyarakat,dan lingkungan terhadap paparan asap rokok, UPTD. Puskesmas
Pasir Putihperlu menetapkanKawasanTanpaRokok;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada point a
danpoint b tersebut, pelu ditetapkan Keputusan Kepala UPTD. Puskesmas
PasirPutih.

Mengingat :1.Undang-Undang Dasar1945Pasal28HdanPasal34.

2. Undang-
UndangNomor8Tahun1999tentangPerlindunganKonsumen(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42,
TambahanLembaranNegaraNomor3821);
3. Undang-
UndangNomor32Tahun2009tentangPerlindungandanPengelolaanLingkungan
Hidup(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5059);
4. Undang-UndangNomor36Tahun2009tentangKesehatan(LembaranNegara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegara
RepublikIndonesiaNomor5063);
5. PeraturanPemerintahNomor41Tahun1999tentangPengendalianPencemaranU
dara(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun1999Nomor86,TambahanLe
mbaranNegaraRepublikIndonesiaNomor3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
BahanYang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278
TambahanLembaranNegaraRepublik IndonesiaNomor5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor188/MENKES/PB/I/2011danNomor7Tahun2011tentangPedomanPel
aksanaanKawasanTanpaRokok(BeritaNegaraRepublikIndonesiaTahun2011
Nomor49);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun
2008tentangStrukturOrganisasidanTataKerjaDinasDaerahKabupatenKotawa
ringinTimur(LembaranDaerahKabupatenKotawaringinTimurTahun2008No
mor19,TambahanLembaranDaerahNomor188)sebagaimanatelahdiubahdeng
anPeraturanDaerahKabupatenKotawaringin Timur Nomor 3 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur Nomor 19 Tahun 2008tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten
KotawaringinTimur(LembaranDaerahKabupatenKotawaringinTimurTahun2
012Nomor 3);
 9. PeraturanBupatiKotawaringinTimurNomor8Tahun2009tentangPembentukan
UnitPelaksanaTeknisDaerahdiLingkunganDinasKesehatan Kabupaten
KotawaringinTimur;

MEMUTUSKAN:

Menetapkan : Penerapan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPTD. Puskesmas Pasir

PutihdanJaringannya
PERTAMA :Menerapkan Kawasan Tanpa Rokok (KTR) di UPTD. Puskesmas Pasir Putihdan
jaringannyaKecamatanMentawaBaru Ketapang;
KEDUA :
Melarangpengunjung,penggunajasadanpelaksanapelayananUPTD.PuskesmasPas
irPutihuntukmemproduksi,menjual,mengiklankan,menyeponsori dan atau
merokok di lingkungan UPTD. Puskesmas Pasir Putihdan jaringannya;
KETIGA : Disampingmelaksanakantugaspokokdanfungsimasing-masing,seluruhpelaksana
pelayanan UPTD. Puskesmas Pasir Putih berkewajiban menegur
danmengingatkanapabilaadayangmerokokdanataumenggunakanprodukrokokdi
lingkunganUPTD. PuskesmasPasir Putih;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruanakandiadakanperbaikansebagaimanam
estinya.

DitetapkandiSampit
padatanggal Mei2013
KepalaUPTD.PuskesmasPasirPutih,

NUGROHOKUNCOROYUDHO
 DINASKESEHATANKABUPATENKOTAWARINGINTIMUR
UPTD.PUSKESMASPASIRPUTIH
Jl.JenderalSudirmanKm.6Sampit,74352
Telp./Fax.(0531)30619Email:pasirputih.pkm@gmail.com

KEPUTUSAN
KEPALA UPTD. PUSKESMAS PASIR
PUTIHNO. TAHUN2013
TENTANG
TIMPEGENDALIKAWASANTANPAROKOK(KTR)DILINGKUNGANUP
TD.PUSKESMASPASIRPUTIHDANJARINGANNYA

KEPALAUPTD.PUSKESMAS PASIR PUTIH,

Menimbang :a. bahwa untuk efektifnya pelaksanaan kawasan tanpa rokok di

lingkunganUPTD. Puskesmas Pasir Putih dan jaringannya, diperlukan upaya
penertibanpengunjung dan petugas kesehatan agar tidak menggunakan
produk rokok dilingkungan UPTD.PuskesmasPasir Putih danjaringannya;
b.
bahwaberdasarkanpertimbangansebagaimanadimaksudpadapointatersebut,pe
luditetapkanKeputusanKepalaUPTD.PuskesmasPasirPutih.

Mengingat :1.Undang-Undang Dasar1945Pasal28HdanPasal34.

2. Undang-
UndangNomor8Tahun1999tentangPerlindunganKonsumen(Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1999 Nomor 42,
TambahanLembaranNegaraNomor3821);
3. Undang-
UndangNomor32Tahun2009tentangPerlindungandanPengelolaanLingkungan
Hidup(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun 2009 Nomor 140,
Tambahan Lembaran Negara Republik IndonesiaNomor 5059);
4. Undang-UndangNomor36Tahun2009tentangKesehatan(LembaranNegara
Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan LembaranNegara
RepublikIndonesiaNomor5063);
5. PeraturanPemerintahNomor41Tahun1999tentangPengendalianPencemaranU
dara(LembaranNegaraRepublikIndonesiaTahun1999Nomor86,TambahanLe
mbaranNegaraRepublikIndonesiaNomor3853);
6. Peraturan Pemerintah Nomor 109 Tahun 2012 tentang Pengamanan
BahanYang Mengandung Zat Adiktif Berupa Produk Tembakau Bagi
Kesehatan(Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 278
TambahanLembaranNegaraRepublik IndonesiaNomor5380);
7. Peraturan Bersama Menteri Kesehatan dan Menteri Dalam Negeri
Nomor188/MENKES/PB/I/2011danNomor7Tahun2011tentangPedomanPel
aksanaanKawasanTanpaRokok(BeritaNegaraRepublikIndonesiaTahun2011
Nomor49);
8. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Timur Nomor 19 Tahun
2008tentangStrukturOrganisasidanTataKerjaDinasDaerahKabupatenKotawa
ringinTimur(LembaranDaerahKabupatenKotawaringinTimurTahun2008No
mor19,TambahanLembaranDaerahNomor188)sebagaimanatelahdiubahdeng
anPeraturanDaerahKabupatenKotawaringin Timur Nomor 3 Tahun 2012
tentang Perubahan Kedua AtasPeraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin
Timur Nomor 19 Tahun 2008tentang Organisasi dan Tata Kerja Dinas
Daerah Kabupaten
KotawaringinTimur(LembaranDaerahKabupatenKotawaringinTimurTahun2
012Nomor 3);
9. PeraturanBupatiKotawaringinTimurNomor8Tahun2009tentangPembentukan
UnitPelaksanaTeknisDaerahdiLingkunganDinasKesehatan Kabupaten
KotawaringinTimur;
 MEMUTUSKAN:

Menetapkan :
TimPegendaliKawasanTanpaRokok(KTR)diLingkunganUPTD.Puskesmas
PasirPutih dan Jaringannya
PERTAMA : MenunjukaparaturdilingkunganUPTD.PuskesmasPasirPutihdanjaringannya
untuk melakukan pemantauan dan penertiban pelaksanaan
KawasanTanpaRokok(KTR)dilingkunganUPTD.PuskesmasPasirPutihdanjaringa
nnya;
KEDUA : Aparaturyangditunjuksebagaipengawasdanpenindakberkewajibanmelakukan
pemantauan dan evaluasi serta melakukan tindakan terhadap
setiappelanggaranpelaksanaanKawasanTanpaRokokdilingkunganUPTD.Puskes
masPasir Putih dan jaringannya;
KETIGA : Aparatur yangditunjuk sebagai konselor berkewajiban
melakukankonselingberhentimerokok terhadap pasienperokokyanginginberhenti
merokok;
KEEMPAT : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan, dengan ketentuan
apabiladikemudianhariterdapatkekeliruanakandiadakanperbaikansebagaimanam
estinya.

DitetapkandiSampit
padatanggal Mei2013
KepalaUPTD.PuskesmasPasirPutih,

NUGROHOKUNCOROYUDHO
No. Nama JabatanUtama JabatandalamTim
1 KepalaUPTD. Penanggung
2 Ka.SubBagTataUsahaPe JawabKetua
3 ngelola Sekretarismerangkap
ProgramPengendalian Konselor
4 PTMPengelola PengawasdanPenindak
ProgramPengendalian
5 P2MLPengelola PengawasdanPenindak
ProgramKesehatan
6 LingkunganPengelola PengawasdanPenindak
ProgramPromosi
7 KesehatanPenanggung PengawasdanPenindak
jawabPuskesmasPemba
ntu
8 ............ PengawasdanPenindak
PenanggungjawabPoskes
des/Polindes
9 ............ Konselor
10 PelaksanaKlinikUmum Konselor
PelaksanaKlinikUmum
Lampiran
ISuratKeputusanKepalaUPTD.PuskesmasPasirPutihNomor :
Tahun2013
Tentang :TimPegendaliKawasanTanpaRokok(KTR)diLingkunganUPTD.PuskesmasPasirPutih
dan Jaringannya

TIM PEGENDALI KAWASAN TANPA ROKOK (KTR) DI LINGKUNGAN

UPTD.PUSKESMASPASIRPUTIHDANJARINGANNYA

KepalaUPTD.PuskesmasPasirPutih,

NUGROHOKUNCOROYUDHO
No. Hari/Tanggal Waktu BentukPelanggaran Lokasi SanksiyangDiberikan YangMelakukanTindakan

LampiranIISuratKeputusanKepalaUPTD.PuskesmasPasirPutihNo
mor : Tahun2013
Tentang :TimPegendaliKawasanTanpaRokok(KTR)diLingkunganUPTD.PuskesmasPasirPutihdanJaringannya

FORMATPENCATATANPELANGGARANKAWASANTANPAROKOK
LampiranIIISuratKeputusanKepalaUPTD.PuskesmasPasirPutihNo
mor : Tahun2013
Tentang :TimPegendaliKawasanTanpaRokok(KTR)diLingkunganUPTD.PuskesmasPasirPutihdanJaringannya

FORMATPENCATATANKONSELORROKOK

No. Hari/Tanggal Keluhan KonselingyangDiberikan YangMelakukanKonseling