a

..t
PEMERINTAH KABUPATEN PURWORE.JO
RUMAH SAKIT UMUM DAERAI{
DT.TJITROWARDOJO
Jl. Jenderal Sudirman 6O Purworejo 54774
Telp.(0275) 321 1 18, 325650, 325651 (h unting), (O27 5', 322448
Fax.: (0275) 325652E-mail rsud_tjitrowardojo
@purworejokab.go.id;
website rsud.purworejokab. go.id

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

DT.TJITROWARDOJO PURWORE JO
Nomor : 445/2t1" /2019
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB)
DAN
TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT (TB-RO)
,
RI.ITIAH SAKIT UMUM DAERAH DT.TJITROWARDOJO PURWORE.'O
TAHUN 20t9 _ 2022
DIREKTUR RSUD Dr.TJrrRowARDoJo puRwoRRro

Menimbang : a. bahwa dalam rangka meningkatkan m.tu pelayanan dan

penanggulangan penyakit T\rberkulosis (TB) dan
Tlrberkulosis Resisten obat (TB-RO) di Rumah sakit
Umum Daerah Dr.litrowardojo purworejo perlu dibentuk
Tim Penanggulangan T\rberkulosis (TB);
b. bahwa adanya mutasi dan alih tugas beberapa anggota
Tim penanggulangan penyakit T\rberkulosis (TB) dan
T\rberkulosis Resisten obat (TB-RO) sehingga perlu di
lakukan penyesuaian dan perubahan;
C. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud
huruf a dan huruf b perlu me,etapkan Keputusan
Direktur RSUD Dr.Tjitrowardojo purworejo tentang
Pembentukan Tim Penanggulangan T\rberkulosis (TB) dan
T\rberkulosis Resisten Obat (TB-RO);
Mengingat : 1. undang-Undang Nomor 4 Tahun rgg4 tentang wabah
Penyakit Menular (lembaran Negara Republik Indomesia
Tahun 1984 Nomor 20, Tambahan lembaran Negara
Republik Indonesia Nomor 32731;
i

2' Undang-undang Nomor 2a Tahun 2or4 tentang

Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
ri Indonesia Tahun 2oL4 Nomor 244, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5sg7) sebagaimana
telah beberapa kali diubah terakhir dengan Undang-
undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang perubahan Kedua
atas undang-undang Nomor 23 Tahun 2or4 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 5679);
3. Undang Nomor 29 Tahun 2OO4 tentang
PraktikKedokteran (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OO4 Nomor 116, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor aa3ll;
4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2OO9 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2OO9 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara
Republik lndonesia Nomor 5063);
5. Peraturan Pemerintah Nomor 40 Tahun 1991 tentang
Penanggulangan Wabah Penyakit Menular (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1991 Nomor 49,
Tambahan Lembaran Negara Republik Incionesia
Nomor 3aa7l;
6. Peraturan Pemerintah Nomor 46 Tahun 2Ol4 tentang
Informasi Kesehatan (Lembaran Negara
Sistem
Republik Indonesia Tahun 2Ol4 Nomor 126,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia
Nomor 55a21;
7. Peraturan Pemerintah Nomor ffi Tahun 2Ol4 tentang
Kesehatan Lingkungan (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2OL4 Nomor l84,Tambahan Lembaran
Republik Indonesia Nomor 5570);

(
 8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 42 Tahun 2013
tentang Penyelenggaraan Imunisasi (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2013 Nomor 966);
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 56 Tahun 2014
tentang Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1221);
1O. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016
tentang Penanggulangan T\rberkulosis;
11. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 82 Talun 2Ol4
tentang Penanggulangan Penyakit Menular (Berita
Negara Republik Indonesia Tahun 2O14 Nomor 1755);
12. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 129 / Menkes /
SK /lI / 2008 tentang Standar Pelayanan Minimal
Rumah Sakit;
13. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor
2052lMenkes lPerlxl2Oll tentang lzir, prakrik dan
Pelaksaan Praktik Kedokteran (Berita Negara Republik
Indonesia Tahun 201 I Nomor 671);
14. Peraturan Daerah Kabupaten purworejo Nomor 14 Tahun
2016 tentang Pembentukan dan Susunan perangkat
Daerah Kabupaten (kmbaran Daerah Kabupaten
Purworejo Tahun 2O16 Nomor 14, Tambahan kmbaran
Daerah Kablrpaten Purworejo Nomor 14);

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESA?U : Membentuk Tim Penanggulangan T\rberlnrlosis (TB) dan

Tuberkulosis Resisten Obat (TB-RO) Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Tjitrowardojo purworejo dengan Susunan
Keanggotaan sebagaimana tersebut dalam l,ampiran I
Keputusan ini.
KEDUA T\rgas dan wewenang Tim dalam Diktum KESATU adalah
sebagaimana tersebut dalam Lampiran II Kepuhrsan ini.
KETIGA : Dalam melaksanakan tugasnya Tim sebagaimana tersebut
dalam Diktum KESATU bertanggungiawab langsung kepada
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Tjitrowardojo
Purworejo.
KEEMPAT : Segala biaya yang timbul sebagai akibat diterbitkannya
keputusan ini dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Badan Layanan Umum Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.!itrowardojo Puworejo.
KELIMA : Dengan terbitnya keputusan ini maka Surat Keputusan
Direktur Nomor : 4451167 l2Ol9 tentang Tim
Penanggulangan Tuberkuiosis (TBC) Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Tjitrowardojo Purworejo yang lama dinyatakan
tidak berlaku lagi.
KEENAM : Keputusan ini mulai berlaku sejak tanggal 6ilstapkax.

di :
Ditetapkan Purworejo
r Pada tanggal : 24 September 2Ol9
Direktur RSUD Dr.Tjitrowardojo Purworejo

A ARIFIN,M.KeS

1
 LAMPIRAN II KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
DT.TJITROWARDOJO PURWORE^IO
NOMOR 445/ &t b /2019 TENTANG
SUSUNAN TIM PENANGGUI.A,NGAN
TUBERKULOSIS (TB) DAN
TUBERKULOSTS RESISTEN OBAT (TB-RO)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
DT.TJITROWARDGTO PURWORE IO

SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB) DAN

r TUBERKULOSTS RESTSTEN OBAT (TB-RO)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH DT.TJITROWARDOJO PURWORE.JO
1. Menjamin terselenggaranya pelayanan T\rberkulosis (TB) dan
Tuberkulosis Resisten Obat (TB-RO) di Rumah Sakit termasuk
sistem jejaring internal dan eksternal
2. Membuat perencurna€rn terhadap semua kebutuhan bagr
(TB) dan T\rberkulosis
terselenggaranya pelayanan Tuberkulosis
Resisten Obat (TB-RO) di Rumah Sakit Umum Daerah
Dr.'Iljitrowardojo Purworejo meliputi : Tenaga terlatih,
kegiatan/program,penyediaan obat-obatan dan perbekalan
kesehatan.
3. Melaksana}an Pencatatan dan pelaporan semua kasus
T\rberkulosis.
4. Mengadakan pertemuan rutin untuk membicarakan semua hal
temuan terkait dengan pelaksanaan pelayanan terhadap semua
paslen T\rberkulosis (TB) di Rumah Salit Umum Daerah
Dr.fi itrowardojo Purworejo.
5.' Menyelenggarakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan
pelayanan T\rberkulosis (TB) dan T\,rberkulosis Resisten Obat (TB-
RO) di Rumah Sakit Umum Daerah Dr.'lJitrowardojo Purworejo.
6. Melakukan Koordinasi dengan setiap Staf Medis Fungsional (SMF)
dan unit pelayanan T\rberkulosis.
7. Menyusun laporan hasil pertemuan, hasil monitoring dan evaluasi
untuk disampaikan secara tertulis kepada Direktur/Wakil Direktur
Rumah Sakit setiap Triwulan untuk diketahui dan ditindaklanjuti.
Hal - hal penting yang perlu diperhatikan dalam monitoring dan evaluasi :

1. Kepatuhan terhadap tatalaksana penegakan diagnosa dengan

mengggnakan pemeriksaan TCM.
2. Kepatuhan dokter menerapkan International Standards for
Tfberanlosis (ISTC) dan Standar Prosedur Operasional dalam
pengobatan T\rberkulosis (Standar diagnosis, terapi dan tanggung
jawab kesehatan }lasyarakat).
3. Monitoring terhadap keteraturan pasien T\rberkulosis untuk
menyelesaikan pengobatan.
4- Monitoring terhadap pelaksanaan Standar Prosedur Operasional
bagi Pengawas Menelan Obat (pMO).
5. Kepatuhan Melaksanakan Standar Prosedur Operasional jejaring
internal dan eksternal.
6. Rujukan pasien dan hasil umpan baliknya.
7. Ketersediaan logistik Obat Anti Tuberkulosis (OAT) dan Non OAT
yang dibutuhkan dalam pelayanan terhadap pasien T\rberkulosis
di Rumah sakit umum Daerah Dr.Tjitrowardojo purworejo.
8. Kepatuhan terhadap pencatatan dan pelaporarl (pengisian formulir
TB) serta ketersediaannya tepat waktu.
9. Kepatuhan staf rumah sakit terhadap pelaksanaan semua
kebijakan yang ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit Umum
Daerah Dr.Tj itrowardojo purworejo.
10. Setiap pasien T\rberkulosis di catat dengan pencatatan dan
pelaporan tersendiri termasuk laboratorium dan menggunakan
formulir TB yang sudah baku.
11. Pencatatan pasien TB terkait dengan kasus rujukan dan kasus
mangkir.

Direktur RSUD Dr.fiitrowardojo Purworejo

A ARIFIN,M.Kes
7
I
 LAMPIRAN I KEPUTUSAN DIREKTUR RSUD
DT.TJITROWARDOJO PURWOREJO
NoMOR 44s/ tlt b /2019 TENTANG
SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS (TB) DAN TUBERKULOSIS
RESISTEN OBAT (TB-RO) RUMAH SAKIT
UMUM DAERAH DT.TJITROWARDOJO
PURWOREJO

SUSUNAN TIM PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (TB) DAN

TUBERKULOSIS RESISTEN OBAT (TB-RO)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAFI DT.TJITROWARDOJO PURWORE.IO

Pelindung Direktur RSUD Dr.litrowardojo Purworejo.

Penanggungjawab Wadir Pelayanan.
Ketua 1. Dr. Arry Setyowati,Sp.P,M.Kes.
2. Dr.Dony F'rihartanto,MPH
Sekertaris 1. Afifah Handayani,S.Kep,Ners.
2. Suyatman,AMK,SE,MM
Anggota 1. Dr.Wuryanto, Sp.PD,M.Sc,FINASIM
2. Dr. Sri lestari,Sp.PD
3. Dr. Lany Ertanto,Sp. pD
4. Dr.Chusni Mubarok,Sp.pD,M.Sc
5. Dr. Grenti kvianasari,sp.Rad
6. Dr. Tri T\rrniyanti,SpOc(K)
( 7. Dr. Sri Wi.jayanti,Sp.A.
8. Dr.Nurul Hadi,Sp.A,M.Sc.
9. Dr. Titiek Harsini,SpM
10. Dr. Wahyu hrrwohadi,spB.
I 1. Dr. Tolkha Amaruddin,Sp.THT,M.Kes
1 2. Dr.Y. Kristyanta,SpKj.
13. Dr.Febrilian,Sp.OT
I 4. Dr.Tetra Rianawati,Sp.KK.
15. Dr.Milasari Dwi Sutadi,SpS.
16. Dr.Wita Juwita P. Dewi,Sp.pK
 i7. Asrinigrum,AMK
18. Siti Mucharommah,AMK.
1 9. Wuriyantoro,SKep,Ners.
20. Basiroh Ari Hendrayani,AMK.
2 1. Erni Wijayanti,AMK.
22.Evi l,estari,AMK.
23. Niken Primasari,S.Kep,Ners.
24. Fajar Aris Sulistyo,AMK.
25. Noviana Ratna Putri,S.Farm,Apt.
26. Dw Rini Rahayuningsih,S.Kep,Ners
27. Sri Hadiyati,Skep,Ners.

L 28. Agus Setyawan,AMAK

29. Puji Rahayu,AMAk.
3O. Slamet.
3 1. Ernah Rubiyanti,Amd
32. Tri Widiastuti.
fi

Direktur RSUD Dr.'IJitrowardojo

Purworejo

A ARIFIN,M.KeS ,1