PEMERINTAH KABUPATEN BULELENG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS BULELENG III

Jalan Pulau Seribu, Penarukan Kecamatan Buleleng Kabupaten Buleleng

Kode pos: 81151 / Telp. (0362) 26809
Email :puskbll3@gmail.com

Format Laporan Insiden ke Tim Keselamatan Pasien Puskesmas Buleleng III

(RAHASIA, TIDAK BOLEH DIFOTOCOPY, DILAPORKAN MAKSIMAL 2X24 JAM)
LAPORAN INSIDEN KNC, KTD, DAN KEJADIAN SENTINEL

I. DATA PASIEN
Nama : Risma Yuliana
No MR : 02.56902 Ruangan : Farmasi
Umur* :
0-1bulan > 1 bulan-1 tahun
>1 tahun-5 tahun > 5 tahun
√ >15 tahun-30 tahun > 30 tahun – 65 tahun
>60 tahun

Jenis Kelamin : Laki-laki √ Perempuan

Penanggung biaya pasien :

Umum Asuransi swasta
BPJS Kesehatan Perusahaan
√ BPJS PBI Jaminan Kesehatan Daerah

Tanggal masuk Puskesmas :24 April 2019 Jam : 10.00 Wita

II. RINCIAN KEJADIAN

1. Tanggal dan Waktu Insiden
Tanggal : 24 April 2019 Jam : 10.00 Wita

Insiden : Kejadian KNC

2. Kronologis Insiden : Pasien periksa diruang gigi mendapat penaganan diruang gigi
setelah diperiksa pasien diberikan resep obat dan mengambil obat diruang farmasi,,
diruang farmasi dicroscek nama pasien dengan resep yang dibawa pasien tetapi
resep yang diberikan tidak sesuai dengan nama pasien,kemudian petugas farmasi
melakukan konfirmasi keruang gigi ternyata petugas diruang gigi salah memberikan
resep,seharusnya pasien tidak mendapat obat tetapi diberikan resep obat pasien lain
3. Jenis Insiden* :
√ Kejadian Nyaris Cedera / KNC (Near miss)
Kejadian Tidak Cedera / KTC (No harm)
Kejadian Tidak Diharapkan / KTD (Adverse Event) / Kejadian Sentinel (sentinel
event)
4. Orang Pertama Yang Melaporkan Insiden*
√ Karyawan : Dokter / Perawat / Petugas lainnya
Pasien
Keluarga / Pendamping Pasien
Penunjang
Lain-
lain ..................................................................................................................................
(sebutkan)

5. Insiden Terjadi Pada* :

√ Pasien
Lain-
lain ...................................................................................................................................
(sebutkan)

6. Insiden Menyangkut Pasien :

Pasien rawat inap
√ Pasien rawat jalan
Pasien Unit Gawat Darurat
Lain-lain diunit pelayanan gigi dan mulut .(sebutkan)

7. Tempat Insiden
Lokasi Kejadian diruang Farmasi (sebutkan)
(Tempat pasien berada)

8. Insiden Terjadi Pada Pasien : (sesuai kasus penyakit)

Penyakit Dalam
Anak
Bedah Obstetri Ginekologi
THT
Mata
Saraf
Anastesi
Kulit kelamin
Jantung
Paru
Jiwa

Lokasi
Kejadian ...........................................................................................................................
.....(sebutkan)

9. Unit / Departemen yang terkait yang menyebabkan insiden

Unit kerja penyebab diunit pelayanan kesehatan.gigi dan mulut
10. Akibat Insiden Terhadap Pasien* :
Kematian
Cedera Inversible / Cedera Berat
Cedera Reversible / Cedera sedang
Cedera Ringan
√ Tidak ada cedera

11. Tindakan yang dilakukan segera setelah kejadian, dan hasilnya :

Petugas ruang farmasi melakukan koordinasi keruang pelayanan keshatan gigi dan
mulut untuk konfirmasi resep obat yang diberikan,setelah diruang gigi petugas gigi
mengcroscek resep obat,setelah dicroscek ternyata petugas salah menuliskan resep
obat kepada pasien dan segera langsung mengganti resep yang diberikan kepada
pasien
12. Tindakan dilakukan oleh* :
Tim : terdiri
dari : .................................................................................................................................
.....
Dokter
Perawat
Petugas
lainnya........................................................................................................................
................................

13. Apakah kejadian yang sama pernah terjadi di Unit Kerja lain?*
Ya √ Tidak

Apabila Ya isi bagian di bawah ini.

Kapan? Dan Langkah/tindakan apa yang diambil pada Unit kerja tersebut untuk
mencegah terulangnya kejadian yang sama?
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
..............................................................................................................................................
.......................................................................................................

Pembuat Penerima
laporan Laporan
Paraf Paraf
Tanggal Tanggal Lapor
terima

Grading Resiko Kejadian*(dapat diisi atasan pelaporan)

Biru √ Hijau Kuning Merah

BN.*= pilih satu jawaban