PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

445/ /SPO/2020 02 1/2
Ditetapkan,
Direktur RSUD Kota Langsa

SPO
TanggalTerbit
02 Maret 2020 DR. FARDHIYANI
Pembina Tingkat I/ IVb
NIP. 19690912 20112 2 001

Formularium Rumah Sakit adalah himpunan obat yang

diterima/disetujui oleh Komite Farmasi dan Terapi (KFT) untuk
dugunakan di rumah sakit dan dapat direvisi pada setiap batas waktu
yang ditentukan.
PENGERTIAN Obat Non Formularium adalah obat yang diminta, disediakan oleh
RSUD Langsa kerena kebutuhan pasien dimana onbat tersebut tidak ada
didalam daftar obat Formularium RSUD Langsa, sedangkan obat
tersebut sangat diperlukan dan tidak ada obat dalam kelas terapi lain
yang bisa mensubstitusi obat tersebut.

TUJUAN Prosedur ini sebagai panduan dokter yang menuliskan resep.

1. Keputusan Direktur RumahSakitUmum Daerah Kota Langsa Nomor

445/207/SK/2017 tentang Penetapan Pelayanan Kefarmasian Rumah
Sakit Umum Daerah Langsa.
KEBIJAKAN
2. Keputusan Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kota Langsa
Nomor 445/65/SK/2015 tentang Penambahan atau Pengurangan
Obat dalam Formularium Rumah Sakit Umum Daerah Langsa.
.
PROSEDUR
1. Obat yang diperlukan jika tidak termasuk dalam daftar Formularium
Rumah Sakit sedangkan obat tersebut sangat dibutuhkan dan tidaj
ada senyawa aktif dari kelas terapi lain dapat menggantikannya,
maka dokter tersebut menuliskan permintaan pada Formulir
permintaan khusus obat Non-Formularium.
2. Formulir permintaan khusus obat Non-Formularium diambil di
secretariat Komite Terapi dan Farmasi atau Instalasi Farmasi RSUD
Langsa.
3. Dokter yang meminta mencantumkan tanda-tangannya pada formulir
tersebut, diketahui dan ditanda-tangani oleh Kepala SMF/Bagian.
 PERMINTAAN OBAT NON FORMULARIUM

NO. DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

445/ /SPO/2020 02 1/2
4. Formulir tersebut diserahkan kepada KFT dan selanjutnya dievaluasi
oleh KFT dalam forum untuk ditinjau ulang dan diagendakan pada
rapat KFT.
5. Jika jenis obat yang diminta diperlukan segera, KFT melakukan
evaluasi, peninjauan dan keputusan cepat.
6. Hasil peninjauan evaluasi dan keputusan KFT dituliskan di dalam
Formulir permintaan khusus obat Non-Formularium dan
ditandatangani oleh ketua KFT.
7. Hasil keputusan disampaikan kepada SMF/Bagian dan dokter yang
meminta.
1. Instalasi Farmasi
UNIT TERKAIT 2. Komite KFT
3. Kepala SMF
4. Dokter