REVIEW/ PENGKAJIAN FORMULARIUM

Kode Nomor : No. Revisi : Halaman :

RUMAH SAKIT DAERAH
445/ / SPO – 02/24/2017 1/3
KOTA TIDORE
KEPULAUAN

Tanggal Terbit : Ditetapkan di : Tidore

Direktur RSD Kota Tikep
STANDAR PROSEDUR
1 JULI 2017
OPERASIONAL
dr. Rusni Abdullah
NIP. 19810409 200804 2 002

1. Penyusunan Dan Penetapan Formularium adalah suatu

proses kegiatan secara kolaboratif dari seluruh anggota
Komite Farmasi dan Terapi, untuk menyusun dan
menetapkan obat dan daftra alat kesehatan sesuai dengan
kebutuhan pelayanan pasien di RSD Tidore
2. Komite Farmasi dan Terapi (KFT) adalah suatu unit kerja
yang dibentuk untuk membantu Direktur Rumah Sakit dalam
hal membuat kebijakan tentang item perbekalan farmasi
PENGERTIAN dalam Formularium Rumah Sakit
3. Penetapan perbekalan Farmasi berdasarkan FORNAS dan
usulan dokter.
4. Ruang lingkup , prosedur tetap ini dimulaidari proses
pemilihan item perbekalan farmasi melalui usulan dari para
anggota KFT, sampai dengan keputusan pemilihan/seleksi
obat yang dituangkan dalam bentuk Formularium Rumah
Sakit Daerah dan disahkan oleh Direktur Rumah Sakit
Daerah.

Sebagai acuan penerapan langkah- langkah untuk tersedianya

TUJUAN daftar formularium obat-obat yang disepakati digunakan di
Rumah Sakit dalam bentuk Formularium yang bermutu, efektif
serta memenuhi kebutuhan dalam pelayanan pasien.

Keputusan Direktur Nomor 445/283/SK/24/2016 tentang

KEBIJAKAN Kebijakan Pelayanan Farmasi pada Rumah Sakit Daerah Kota
Tidore Kepulauan.

1. Seluruh Anggota Komite Farmasi melakukan pembahasan

Pengajuan usulan yang berasal dari dokter Rumah Sakit
Daerah. Pengajuan usulan menggunakan Formulir Usulan
PROSEDUR Pencantuman Nama Obat dalam Formularium dilengkapi
dengan data pendukung.
 PENYUSUNAN FORMULARIUM

Kode Nomor : No. Revisi : Halaman :

445/ 010 / SPO – 02/24/2017 2/3

RUMAH SAKIT DAERAH
KOTA TIDORE
KEPULAUAN

2. Sekretaris KFT melakukan pendataan dan penyusunan

usulan produk obat yang telah dikumpulkan ke dalam
format Formularium obat selama masa waktu yang telah
ditentukan.
3. Anggota KFT melakukan pembahasan pada Rapat Pleno
Tahap I. Agenda pembahasan: usulan item obat dalam
Formularium Rumah Sakit Daerah. Antara lain:
a. Pembahasan kebutuhan ” kelas terapi” berdasarkan
informasi EBM yang telah diterima KFT
b. Pembahasan kelayakan item usulan berdasarkan
persyaratan legalitas produk
c. Pembahasan tentang aspek farmako ekonomi (harga)
PROSEDUR produk yang diusulkan
d. Ketersediaan dan kontinuitas produk dalam sistim
distribusi Nasional.
4. KFT melalakukan penyusunan laporan hasil kegiatan
Rapat Pleno Tahap I
5. Anggota KFT melakukan Pembahasan pada Rapat Pleno
Tahap II, tentang : Pengembalian keputusan tentang
pemilihan item produk berdasarkan hasil laporan pada
Pembahasan pertama. Dengan melakukan penetapan pada :
- Formularium Obat : Kelas terapi obat, nama Generik,
Bentuk sediaan dan kekuatan produk dalam
kemasan.
6. KFT menyusun laporan hasil kegiatan Rapat Pleno Tahap
II
7. KFT menyampaikan Laporan Ke Direktur Rumah Sakit
Daerah tentang Hasil Penetapan item Tambahan
Perbekalan Farmasi dalam Formularium untuk
mendapatkan persetujuan dengan Surat Keputusan
pemberlakukan Formularium RSD Tidore Kepulauan.
 PENYUSUNAN FORMULARIUM

Kode Nomor : No. Revisi : Halaman :

445/ 010 / SPO – 02/24/2017 3/3

RUMAH SAKIT DAERAH
KOTA TIDORE
KEPULAUAN

8. KFT membuat Format Formularium obat dari Laporan

PROSEDUR yang telah disetujui Oleh Direktur RSD Tidore
Kepulauan , untuk dicetak dan diperbanyak.
Komite Farmasi dan Terapi
UNIT TERKAIT Komite Medik
Instalasi Farmasi