NOTA KESEPAHAMAN

Antara

________________________________

Dengan

______________________________

Tentang

__________________________________
 NOTA KESEPAHAMAN

ANTARA

_____________________________

DENGAN

_____________________________

TENTANG

_____________________________________

Nomor PIHAK PERTAMA :

Nomor PIHAK KEDUA :

Nota Kesepahaman ini dibuat dan ditandatangani di Batam, Indonesia pada hari ____ tanggal ____
bulan _____ tahun _______ (__-__-202_) oleh dan antara:

1. PT________________, suatu perseroan terbatas yang didirikan berdasarkan hukum Negara

Republik Indonesia dengan Akta Pendirian Nomor __ tanggal _____ ___, dibuat di hadapan
Notaris_____., beserta perubahan-perubahannya, berkedudukan di ______, dalam hal ini
diwakili oleh __________ selaku __________, berdasarkan Akta Nomor __tanggal _____, yang
dibuat di hadapan Notaris _____., dengan demikian sah bertindak untuk dan atas nama perseroan
tersebut, selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA;

2. PT __________, Dalam hal ini diwakili oleh _______ selaku Direktur PT _______, berdasarkan
Akta Pernyataan Keputusan Pemegang Saham PT _______ yang dibuat oleh _____. Notaris di
Kota Batam, dan Akta tersebut telah diterima pemberitahuannya oleh Menteri Hukum dan HAM
Republik Indonesia berdasarkan Surat No ________, yang berkedudukan di Kota Batam, dalam
hal ini bertindak untuk dan atas nama PT _______, untuk selanjutnya dalam Nota Kesepahaman
ini disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA selanjutnya secara sendiri-sendiri disebut "PIHAK" dan
secara bersama-sama disebut “PARA PIHAK”, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

1. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Pemegang Izin Usaha ________________

2. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Perusahaan yang bergerak dibidang ______

3. Bahwa PIHAK PERTAMA berencana untuk melaksanakan pengelolaan pembangkit pada

daerah isolated dan 3T (Terdepan, Terluar, dan Tertinggal) milik PT PLN (Persero);

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

1
 4. Bahwa PIHAK KEDUA sebagai distributor OEM engine pembangkit PLTD;

5. PARA PIHAK bermaksud untuk melakukan kerja sama uji kelayakan coal cleaning adhesive
atau penghematan batu bara di PLTU Banjarmasin, yang lebih khusus diatur dalam Nota
Kesepahaman ini.

Berdasarkan hal- hal tersebut di atas, maka PARA PIHAK sepakat untuk terlebih dahulu membuat dan
menandatangani Nota Kesepahaman dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
PRINSIP DASAR

(1) Maksud dan Tujuan Nota Kesepahaman ini adalah sebagai dasar pelaksanaan kerjasama yang
menetapkan syarat-syarat dan ketentuan pokok pelaksanaan uji kelayakan coal cleaning
addhesive/ penghematan batu bara di PLTU Banjarmasin milik PT ____yang selanjutnya secara
lebih detail dan terperinci akan disepakati secara tertulis oleh PARA PIHAK dan dituangkan di
dalam perjanjian turunan Nota Kesepahaman ini yang dibuat berdasarkan dengan fungsi dan
tugas PARA PIHAK dengan tetap memperhatikan dan menghormati peraturan serta ketentuan
yang berlaku.

(2) PARA PIHAK sepakat bahwa, Nota Kesepahaman ini tidak dimaksudkan untuk membatasi atau
menghalangi Pihak manapun untuk melakukan perikatan yang sama atau serupa dengan pihak
lainnya untuk maksud dan tujuan yang sama (non-exclusive) dan tidak dimaksudkan untuk
menimbulkan dan tidak dianggap untuk membuat kewajiban yang mengikat secara hukum
terhadap salah satu Pihak untuk Nota Kesepahaman ini (non-binding).

(3) PARA PIHAK tidak bertanggung jawab kepada Pihak lainnya terhadap segala kerugian tidak
langsung, kerugian tambahan, kerugian khusus atau kerugian konsekuensial yang mungkin timbul
atas pelanggaran Nota Kesepahaman ini.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

(1) PARA PIHAK akan melakukan penilaian mengenai kemungkinan kerjasama untuk uji kelayakan
coal cleaning adhesive / penghematan batu bara di PLTU Banjarmasin, yang akan diidentifikasi
dan disepakati bersama kemudian oleh PARA PIHAK.

(2) Ruang lingkup penilaian yang dimaksud pada ayat (1) di atas adalah dan tidak terbatas pada;
melaksanakan diskusi, pertukaran pengetahuan, survei,atas penerapan teknologi, penyediaan
terkait untuk uji kelayakan coal cleaning adhesive / penghematan batu bara di PLTU
Banjarmasin.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

2
(3) Dalam rangka melaksanakan penilaian sebagaimana dimaksud dalam ayat (2) di atas, PARA
PIHAK akan membentuk tim yang beranggotakan perwakilan dari masing-masing PIHAK, yang
akan merekomendasikan kemungkinan kerja sama sebagai tindak lanjut Nota Kesepahaman ini.

PASAL 3
JANGKA WAKTU DAN PENGAKHIRAN

(1) Nota Kesepahaman ini berlaku selama ______ sejak tanggal ditandatanganinya Nota
Kesepahaman dan dapat diakhiri lebih cepat apabila terdapat kondisi sebagai berikut:

a. Tidak diizinkan oleh peraturan perundang-undangan yang berlaku dan/atau kebijakan

Pemerintah Republik Indonesia;
b. PARA PIHAK membuat kesepakatan secara tertulis untuk mengakhiri Nota Kesepahaman ini;
dan/atau
c. PARA PIHAK setuju membuat Perjanjian Kerja Sama dan mengikat sebagai yang secara tegas
menggantikan Nota Kesepahaman ini.

(2) Dalam hal terdapat pengakhiran lebih cepat sebagaimana diatur pada ayat (1) di atas, PARA
PIHAK setuju untuk mengesampingkan ketentuan Pasal 1266 Kitab Undang-Undang Hukum
Perdata.

(3) Apabila Nota Kesepahaman ini berakhir, PARA PIHAK tidak diizinkan untuk menggunakan
Hasil Studi, kecuali mendapatkan persetujuan tertulis terlebih dahulu dari PIHAK lainnya.

PASAL 4
BIAYA

Kecuali disepakati lain secara tertulis oleh PARA PIHAK, segala biaya yang timbul dari pelaksanaan
Nota Kesepahaman ini menjadi beban dan tanggung jawab masing-masing PIHAK yang mengeluarkan
biaya tersebut.

PASAL 5
LARANGAN PERBUATAN KORUPSI, PENYUAPAN DAN PELANGGARAN PERATURAN
PERUNDANG-UNDANGAN LAINNYA

PIHAK KEDUA dengan ini menyatakan dan menjamin bahwa PIHAK KEDUA dan/atau personil
PIHAK KEDUA pada semua level jabatan dan/atau afiliasi dari PIHAK KEDUA dan/atau pihak lain
yang mendapatkan tugas dari PIHAK KEDUA baik secara langsung maupun.tidak langsung dalam
rangka pelaksanaan Nota Kesepahaman ini, tidak akan melakukan suatu perbuatan dan/atau tindakan
sebagaimana diuraikan di bawah ini baik bersama-sama maupun sendiri-sendiri, antara lain yaitu:
1. Melakukan perbuatan yang merupakan suatu tindak pidana korupsi sebagaimana diatur dalam
Undang-Undang Nomor 31 Tahun 1999 sebagaimana telah diubah dengan Undang-Undang Nomor
20 Tahun 2001 tentang Pemberantasan Tindak Pidana Korupsi beserta perubahan-perubahannya;

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

3
2. Melakukan perbuatan yang memenuhi salah satu unsur Penyuapan dan tindakan lainnya yang
dilarang sebagaimana diatur dalam Pedoman Perilaku dan Etika Bisnis, Pedoman atau Sistem
Manajemen Anti Penyuapan dan pedoman-pedoman terkait lainnya yang telah dipublikasikan atau
disosialisasikan oleh PIHAK PERTAMA baik melalui website, surat, email dan sarana
komunikasi lainnya;
3. Melakukan, menjanjikan atau menawarkan kepada PIHAK PERTAMA, personil PIHAK
PERTAMA atau kepada pihak lain untuk melakukan pembayaran di luar ketentuan NOTA
KESEPAHAMAN ini dalam bentuk apapun atau menjanjikan sesuatu yang berharga atau
keuntungan lain baik secara langsung maupun tidak langsung untuk tujuan apapun;
4. Memindahtangankan kerjasama baik sebagian maupun seluruhnya kepada pihak lain tanpa
persetujuan tertulis dari PIHAK PERTAMA terlebih dahulu;
5. Melakukan perbuatan-perbuatan lainnya yang melanggar peraturan perundangundangan yang
berlaku termasuk pelanggaran atas praktik bisnis yang dilarang serta peraturan pelaksana yang
berkaitan dengan Korupsi dan/atau Penyuapan.

PASAL 6
KESELAMATAN DAN KESEHATAN TENAGA KERJA

Dalam rangka pencegahan dan perlindungan terjadinya kecelakaan kerja dan sebagai upaya
menciptakan budaya safety, PIHAK KEDUA wajib memenuhi ketentuan Keselamatan dan Kesehatan
Kerja di Lingkungan PIHAK PERTAMA maupun di lokasi studi sebagaimana dimaksud Pasal 2 di
atas. bersama sesuai sebagai berikut:

1. Kegiatan Pencegahan Terjadinya Kecelakaan Kerja

a. Pencegahan Kondisi Berbahaya (Unsafe Condition)
PIHAK KEDUA wajib melakukan pengendalian teknis terhadap adanya kondisi berbahaya
(unsafe condition) pada tempat-tempat kerja, antara lain:
1) Mematuhi peraturan Keselamatan dan Kesehatan Kerja di Lingkungan PIHAK
PERTAMA;
2) Memiliki dan menerapkan Standar Operasional Prosedur (SOP) dan Instruksi Kerja (IK)
Pekerjaan;
3) Menyediakan peralatan kerja dan APD sesuai standar bagi tenaga kerjanya pada
pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya;
4) Melakukan identifikasi bahaya, penilaian risiko, dan pengendalian risiko (IBPPR) pada
tempat kerja yang berpotensi bahaya;
5) Melakukan pemeriksaan kesehatan kerja bagi tenaga kerjanya yang bekerja pada pekerjaan
yang berpotensi bahaya.

b. Pencegahan Tindakan Berbahaya (Unsafe Action)

PIHAK KEDUA wajib melakukan pengendalian personel terhadap perilak; berbahaya (unsafe
action) dari Pelaksana dan Pengawas pekerjaan, antara lain:
1) Menunjuk dan menetapkan Pengawas Pekerjaan/Pengawas K3 yang memiliki kompetensi
di bidangnya;
2) Memasang LOTO (Lock Out Tag Out) pada saat pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi
bahaya;

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

4
 3) Pelaksana Pekerjaan dari PIHAK KEDUA wajib menggunakan peralatan kerja, dan APD
sesuai standar pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi bahaya;
4) Melakukan pengawasan terhadap perilaku tenaga kerjanya yang membahayakan bagi diri
sendiri dan orang lain, yang dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja.
5) Memberikan petunjuk dan arahan keselamatan (safety briefing) kepada Pelaksana
Pekerjaan dan Pengawas Pekerjaan Sebelum melaksanakan pekerjaan yang berpotensi
bahaya.

2. Sertifikasi
a. PIHAK KEDUA wajib melakukan sertifikasi kompetensi bagi pengawas pekerjaan, pelaksana
pekerjaan, dan tenaga teknik lainnya sesuai dengan bidang pekerjaannya.
b. PIHAK KEDUA wajib memiliki tenaga kerja ahli K3 yang bersertifikat kompetensi.
c. PIHAK KEDUA wajib memberikan pendidikan dan pelatihan bagi pengawas pekerjaan,
pelaksana pekerjaan, dan tenaga teknik lainnya sesuai dengan bidang pekerjaannya.

3. Sanksi
a. Apabila PIHAK KEDUA tidak melaksanakan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakaan kerja
atau sertifikasi/pendidikan dan pelatihan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) huruf (a) dan (b),
maka PIHAK KEDUA diberikan sanksi Peringatan Tertulis Pertama.
b. Apabila setelah diberikan Sanksi Peringatan Tertulis Pertama sebagaimana dimaksud pada hu
ruf a masih ditemukan Bukti PIHAK KEDUA belum melaksanakan kegiatan pencegahan
terjadinya kecelakaan kerja atau sertifikasi/pendidikan, dan pelatihan, maka PIHAK KEDUA
diberikan sanksi Peringatan Tertulis Kedua.
c. Apabila setelah diterbitkannya sanksi Peringatan Tertulis Pertama dan Kedua sebagaimana
pada huruf a dan b di atas, masih ditemukan bukti bahwa PIHAK KEDUA belum
melaksanakan kegiatan pencegahan terjadinya kecelakaan kerja atau sertifikasi/pendidikan, dan
pelatihan, maka PIHAK PERTAMA berhak memutus Nota Kesepahaman secara sepihak serta
memasukkan PIHAK KEDUA pada daftar hitam (Black List) perusahaan PIHAK
PERTAMA.
PASAL 7
KERAHASIAAN

(1) Seluruh data dan informasi yang berhubungan dengan Nota Kesepahaman ini, termasuk namun
tidak terbatas kepada dokumen- dokumen lain yang terkait dengan Nota Kesepahaman ini
menjadi Informasi yang bersifat rahasia (selanjutnya disebut "Informasi Rahasia"), dan
karenanya tidak dapat diperlihatkan dan /atau diinformasikan dalam bentuk apapun kepada pihak
lain manapun sebelum mendapatkan persetujuan tertulis dari PARA PIHAK.

(2) Pembatasan berdasarkan ayat (1) di atas tidak berlaku pada:

a. Informasi yang telah diketahui oleh umum (publik domain);
b. Atas perintah pihak yang berwenang sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku;
c. Kepada afiliasi, konsultan,direktur dan pegawai PARA PIHAK yang terkait dengan Nota
Kesepahaman ini dengan ketentuan yang bersangkutan wajib mematuhi ketentuan tentang
Informasi Rahasia Ini; atau
d. Saat Informasi Rahasia tersebut diungkapkan dalam bentuk tidak tertulis, termasuk lisan atau
visual, Informasi Rahasia tersebut harus dinyatakan sebagai rahasia diikuti dengan konfirmasi
tertulis dalam waktu 30 (tiga puluh) hari sejak diungkapkan.

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

5
(3) Kewajiban PARA PIHAK berkaitan dengan Informasi Rahasia berdasarkan Pasal ini akan
berlaku selama 5 (lima) tahun setelah pengakhiran Nota Kesepahaman ini.

PASAL 8
HAK ATAS KEKAYAAN INTELEKTUAL

Setiap produk kerja, hak cipta, hak atas kekayaan intelektual lainnya, dan/atau perwujudan fisik
produk kerja, baik dalam bentuk elektronik atau tertulis atau bentuk lainnya, yang dikembangkan oleh
salah satu Pihak untuk tujuan sesuai dengan Nota Kesepahaman ini merupakan hak milik Pihak yang
mengembangkan dan Pihak lain tidak memiliki hak, kuasa atau kepentingan sehubungan dengan
pengembangan, asalkan sejauh diungkapkan sebagai Informasi Rahasia Pihak Penerima dapat
menggunakan pengembangan tersebut sesuai dengan ketentuan Pasal 7 Nota Kesepahaman ini. Nota
Kesepahaman ini tidak akan memberikan salah satu Pihak suatu hak, kuasa, atau kepentingan atas
kekayaan intelektual yang terkandung dalam atau kepada produk yang berasal dari pekerjaan
sebelumnya yang milik Pihak lain, hak cipta, hak kekayaan intelektual lainnya, atau perwujudan fisik
produk kerja.

PASAL 9
PENYELESAIAN SENGKETA DAN HUKUM YANG BERLAKU

(1) Nota Kesepahaman ini diatur oleh dan ditafsirkan sesuai dengan hukum dan peraturan yang
berlaku di Republik Indonesia.

(2) Para Pihak sepakat bahwa, setiap perselisihan, konflik, atau gugatan yang timbul dari atau
sehubungan dengan Nota Kesepahaman ini atau pelaksanaannya, termasuk sengketa mengenai
keberlakuannya, keabsahannya, atau pengakhiran hak atau kewajiban satu Pihak ("Sengketa")
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.

PASAL 10
KOMUNIKASI

(1) Setiap dan semua pemberitahuan, yang diizinkan atau diharuskan untuk dilakukan berdasarkan
Nota Kesepahaman ini harus dalam bentuk tertulis, ditandatangani oleh Para Pihak yang
memberikan pemberitahuan tersebut dan harus disampaikan atau dikirim melalui transmisi
faksimili atau melalui surat tercatat atau bersertifikat, pos prabayar dan dengan tanda terima, atau
melalui kurir terkemuka dalam semalam, kepada Pihak lainnya, di alamat masing-masing yang
tercantum dalam Nota Kesepahaman ini di bawah ini atau di alamat lain sebagaimana penerima
mungkin telah sampaikan sebelumnya ke pengirim dengan pemberitahuan secara tertulis yang
diberikan sesuai dengan ketentuan Pasal ini.

(2) Para Pihak sepakat bahwa semua pemberitahuan resmi dan komunikasi harus dikirim kepada
Pihak lain di alamat berikut ini :

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

6
 PT ___________
Nama : ________
Jabatan : _______
Alamat : _______________
Telp : ________

PT _________
Nama : __________
Jabatan :__________
Alamat : _____________
Telp : ______________

(3) Apabila terjadi perubahan alamat terhadap masing-masing Pihak sebagaimana tercantum pada
ayat (2) Pasal ini, maka Pihak yang alamatnya berubah harus memberitahukan perubahan alamat
secara tertulis kepada Pihak lainnya dan tanpa melakukan Amandemen Nota Kesepahaman.

PASAL 11
AMANDEMEN

Nota Kesepahaman ini dapat diamandemen sebagaimana disepakati bersama secara tertulis yang
ditandatangani oleh wakil yang berwenang dari PARA PIHAK, yang menetapkan bahwa tulisan
tersebut dimaksudkan untuk menjadi amandemen Nota Kesepahaman ini, dan merupakan bagian yang
tidak terpisahkan dari Nota Kesepahaman ini.
PASAL 12
KONSULTASI BERSAMA

PARA PIHAK akan saling berkonsultasi dan melakukan upaya terbaik mereka untuk mengatasi
bersama-sama permasalahan apapun yang timbul dalam proses pelaksanaan Nota Kesepahaman ini.

PASAL 13
PENGALIHAN NOTA KESEPAHAMAN

Pengalihan Nota Kesepahaman ini kepada pihak ketiga hanya dapat dilakukan dengan persetujuan
tertulis lebih dahulu dari PIHAK lainnya.

Nota Kesepahaman ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan masing-masing berkekuatan
hukum yang sama, satu untuk PIHAK PERTAMA dan satu untuk PIHAK KEDUA, ditandatangani
oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun seperti tersebut pada awal Nota Kesepahaman
ini.

PT _________ PT ____________

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA

7
 ___________ ____________________
_______ _________

PIHAK PIHAK
PERTAMA KEDUA