LAMPIRAN 1

NOMOR URUT : (435)

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : JOHAN ARIFIN, S.Pd SD

Tempat dan tanggal lahir : Pamekasan, 18 November 1984
Agama : Islam
Alamat : JL. Sersan Mesrul Gg IV/A RT 002 RW 008
Kel Gladak Anyar Kecamatan Pamekasan
Asal Sekolah : SDN TOKET 2 Kecamatan Proppo Pamekasan

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :

1. Tidak pernah terlibat tindak pidana dan perdata berdasarkan putusan

pengadilan yang berkekuatan hukum tetap;
2. Tidak pernah terlibat dalam kegiatan perundungan, kekerasan seksual, dan
intoleransi;
3. Tidak memiliki ketergantungan dan terbebas dari penyalahgunaan narkotika,
psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan

apabila saya memberikan keterangan/data yang tidak benar dan dikemudian hari
diketahui baik pada setiap tahap pendaftaran seleksi maupun setelah diangkat
menjadi PPPK, maka Pemerintah Kabupaten Pamekasan berhak menggugurkan
kelulusan tersebut karena telah memberikan keterangan palsu.

Pamekasan, 02 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

JOHAN ARIFIN, S.Pd SD

 LAMPIRAN 2
NOMOR URUT : (435)

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : SRI RAHMANIYAH, S.Pd SD

Tempat dan tanggal lahir : Grobogan, 15 APRIL 1967
Unit Kerja : SDN TOKET 2
Jabatan : Kepala Sekolah SDN Toket 2

dengan ini menyatakan berikut :

Nama : JOHAN ARIFIN, S.Pd SD
Nomor Peserta : 2265061110000227
Pendidikan : S1 PGSD
Alamat : JL. Sersan Mesrul Gg IVa RT 002 RW 008
Kel Gladak Anyar Kecamatan Pamekasan
bahwa :
1. Benar-benar aktif melaksanakan tugas di lingkungan kerja saya sebagai Guru
Kelas
2. Berperilaku dan berkinerja baik selama melaksanakan tugas;
3. Tidak pernah terlibat tindak pidana dan perdata berdasarkan putusan
pengadilan yang berkekuatan hukum tetap, tidak pernah terlibat dalam
kegiatan perundungan, kekerasan seksual, intoleransi dan penyalahgunaan
narkotika, psikotropika, dan zat adiktif lainnya (NAPZA).

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan saya

bertanggungjawab atas data yang saya berikan dan siap menerima sanksi hukum
apabila data yang saya berikan tidak benar.
Pamekasan, 02 Desember 2022

Yang Membuat Pernyataan

SRI RAHMANIYAH, S.Pd SD

NIP. 19670415 198703 2 002