Surat Kuasa

Pengambilan Ijazah dan Transkrip Akademik

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama lengkap : Andre Gromiko

Nomor Pokok Mahasiswa : 170110160026

Nomor KTP : 3276052110970006

Nomor HP : 081905038749

Tempat/Tanggal Lahir : Muara Bungo, 21 Oktober 1997

Alamat Lengkap : Jalan Cendana Raya Nomor 259, Kecamatan Sukmajaya, Kota Depok

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA, memberikan kuasa kepada:

Nama lengkap :

Nomor KTP :

Nomor HP :

Tempat/Tanggal Lahir :

Alamat Lengkap :

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA, untuk melakukan pengambilan Ijazah dan Transkrip Akademik di
Unit Layanan Terpadu Gedung Rektorat Universitas Padjadjaran Jalan Ir. Soekarno KM. 21
Jatinangor, untuk peminjam berikut ini:

Nama : Andre Gromiko

NPM : 170110160026

Demikian surat kuasa ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Depok, 08 Desember 2022

Pihak Kedua : Pihak Pertama :

Materai Rp 10.000

( Nama Lengkap ) ( Andre Gromiko )