PENDOKUMENTASIAN PERBAIKAN

KINERJA

No. Dokumen KJ/UKM/SOP/PRG-21

DAFTAR No. Revisi 00
TILIK
Tanggal Terbit 23 Mei 2017
Halaman 1/2
PUSKESMAS dr. Lysbeth R. Pandjaitan,
KECAMATAN KOJA M. Biomed
NIP.197503242006042004

Unit : .........................................................................................
Nama Petugas : .........................................................................................
Tanggal Pelaksanaan : .........................................................................................

Langkah Kegiatan Ya Tidak

1. Apakah Kepala Puskesmas menetapkan kebijakan dan

prosedur pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja
program?
2. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat menyiapkan instrumen pendokumentasian?
3. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat menyusun instrumen sesuai dengan urutan
kegiatan perbaikan?
4. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat mendokumentasikan hasil kegiatan?
5. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat melaporkan dokumentasi kegiatan perbaikan
kinerja program kepada kepala puskesmas?
6. Apakah Kepala Puskesmas mengesahkan dokumentasi
kegiatan perbaikan kinerja program dan menginstruksikan
Kepala satuan pelayanan untuk mensosialisasikan kepada
penanggungjawab program, pelaksana program, lintas program
dan lintas sektor?
7. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat menyiapkan kegiatan pensosialisasian perbaikan
kinerja program?
8. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat mengadakan pertemuan koordinasi untuk
membahas hasil kegiatan perbaikan kinerja program?
9. Apakah Kepala satuan pelayanan Upaya Kesehatan
Masyarakat menyampaikan kegiatan perbaikan kinerja program
pada lintas sektor dalam pertemuan lintas sektor?
Jumlah
Tingkat Kepatuhan : ..........................% Jakarta, .................................
Petugas Pemeriksa

____________________

Pendokumentasian Perbaikan Kinerja 2

KJ/UKM/SOP/PRG-21
Pendokumentasian Perbaikan Kinerja 3

KJ/UKM/SOP/PRG-21
Pendokumentasian Perbaikan Kinerja 4

KJ/UKM/SOP/PRG-21