Cilacap, 24 Juli 2023

Nomor: 440 / 305 / VII / 16.10 / 2023

Lampiran : 1 bendel KepadaYth :
Perihal :PemberitahuanImunisasi KepalaSekolah
BIAS (BulanImunisasiAnak SD …………………………………….
Sekolah) Di_
CILACAP

SehubunganakandilaksanakannyakegiatanBulanImunisasiAnakSekolah
(BIAS)bagiSiswaKelas 1,2 dan 5 ( Putri ) tahun ajaran 2023/2024 di wilayahkerja
UPTDPuskesmasCilacapSelatan I. Maka
bersamainikamisampaikanbahwapelaksanaankegiatanimunisasitersebutdimulai daritanggal1
Agustus 2023sampaidenganselesai. Adapuntujuanimunisasiyaituuntukmemperpanjangantibodi
/kekebalantubuh agar tidakmudahterinfeksi virus penyebabpenyakit.

Diawali di bulanAgustusiniyaituanakkelas 1imunisasi MR (imunisasicampak)

danuntukbulanSeptemberkelas 1 imunisasiDT, kelas 2 dan kelas 5imunisasiTdsertakelas
5imunisasiHPV (khususputri) dosis 1 dan Kelas 6 HPV (khususputri) dosis ke 2.

Untukkelancarankegiatantersebutdiataskamimohonbantuannyauntukmemberitahukepa
daorangtua / walimurid ,untuksarapanterlebihdahulu . Adapunjadwalkegiatandan blangko
sebagai mana terlampir.

Demikian pemberitahuan kami, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima
kasih.

Kepala UPTD Puskesmas

CilacapSelatan I

dr. EtiPutranti, M.M.

NIP. 196709032007012008

TembusandisampaikanKepadaYth. :
1. TP UKS Kec.Cilacap Selatan
2. KORWIL Bidang PendidikanKecamatanCilacapSelatan.
3. Dinas Kesehatan KabupatenCilacap
4. Arsip.
 JADWAL IMUNISASI BIAS KELAS I TAHUN AJARAN 2023/2024

No HARI/ TANGGAL WAKTU SEKOLAH PETUGAS

1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2. Sugiyono,S,Kep.Ners.
3. Diyah Ayu PitalokaAmdKeb.
Selasa, 01 Agustus 08.00 s.d SDN SIDAKAYA 01,02,
1 4. WulanBudiarti T, A.Md.Keb.
2023 SELESAI 13

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2. Sugiyono,S,Kep.Ners.
3.Diyah Ayu
PitalokaAmdKeb4.WulanBudiarti
Rabu, 02Agustus 08.00 s.d SDN SIDAKAYA
2 T, A.Md.Keb.
2023 SELESAI 03,04,05,06,10
5. Suwarto

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2. Dwi Takariawan,Amd.KL
3. Diyah Ayu PitalokaAmdKeb.
Kamis, 03Agustus 08.00 s.d
3 SDN SIDAKAYA 07, 09 4. Suwarto
2023 SELESAI

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2. Diyah Ayu PitalokaAmdKeb.
Jum’at, 04Agustus 08.00 s.d
4 SD ADVEN
2023 SELESAI
dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2. Diyah Ayu PitalokaAmdKeb.
Senin, 07Agustus 08.00 s.d 3. Sugiyono,S,Kep.Ners.
5 SD PIUS
2023 SELESAI
dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
No HARI/ TANGGAL WAKTU SEKOLAH PETUGAS
6 Selasa, 08Agustus 08.00 s.d SD AL-IRSYAD 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 2. Nuryanti, Amd.Keb
3. Amelia EtiekH,Amd.Keb.
4. Ichwanul Chamid, S.Kep.Ners
5. SuciPurnama Wati, AMK.

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
7 Rabu, 09Agustus 08.00 s.d SDN TEGALREJA 01,02 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 2. Nuryanti, Amd.Keb
3. WulanBudiarti T, A.Md.Keb.
4. RiyantiSaputri

dr.EtiPutranti,MM
((dokterpenanggungjawab)
8 Kamis, 10Agustus 08.00 s.d SDN TEGALREJA 04 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 2. Nuryanti, Amd.Keb
3. Suwarto

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
9 Jum’at, 11Agustus 08.00 s.d SD KRISTEN 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 2. Umi Rosidah,A.Md.Keb.

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
10 Senin, 14Agustus 08.00 s.d SDN TAMBAKREJA 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 01,02,08,09 2. Umi Rosidah,A.Md.Keb
3. Minatul Husna, A.Md.Keb
4. Andi Rahayu, A.Md. Kep.

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
11 Selasa, 15Agustus 08.00 s.d SDN TAMBAKREJA 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 05,06,10 2. Umi Rosidah,A.Md.Keb.
3. Minatul Husna, A.Md.Keb
4. WulanBudiarti T, A.Md.Keb..

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
No HARI/ TANGGAL WAKTU SEKOLAH PETUGAS
12 Rabu, 16Agustus 08.00 s.d SDN TAMBAKREJA 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 04,11 2. Umi Rosidah,A.Md.Keb
3. KrisnaWigitSawiji, AMK.

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
13 Jum’at, 18Agustus 08.00 s.d SDN TAMBAKREJA 07 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI 2. Minatul Husna, A.Md.Keb
3. RiyantiSaputri

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)
14 Senin, 21 Agustus 08.00 s.d SD KEMALA 1. Agus Hastuti.Amd.Keb.
2023 SELESAI BHAYANGKARI 2. Umi Rosidah,A.Md.Keb
3. Minatul Husna, A.Md.Keb

dr.EtiPutranti,MM
(dokterpenanggungjawab)

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas
CilacapSelatan I

dr. EtiPutranti, M.M.

NIP. 196709032007012008

FORMATDATARIWAYATIMUNISASIPESERTADIDIK
 NamaSekolah:.................................

Namapesertadidik :.................................................
NIK :.................................................
Kelas :.................................................
Tempat,tanggallahir :.................................................
Jeniskelamin : Laki-laki/Perempuan (coret yang tidakperlu).
Namaorangtua/wali :.................................................
Alamat :.................................................

Isilahtabeldibawahinidenganriwayatimunisasiyangpernahdiperolehpesertadidikselamabayidanbaduta.

TanggalI TempatImunisa
JenisImunisasi *Sudah *Belum munisasi si Keterangan

HepatitisB

BCG

OPV(Polio1)

DPT-HB-Hib1

OPV(Polio2)

DPT-HB-Hib2

OPV(Polio3)

DPT-HB-Hib3

OPV(Polio4)

IPV

CampakRubela1

CampakRubela2

DPT-HB-Hib4

Catatan:Diisiberdasarkancatatanriwayatimunisasipesertadidik

Catatan:
Kolom2dan3 :Beritandacentanguntukjawabanyangsesuai(*)
Kolom4 :Tanggalpemberianimunisasi.
Kolom5 : Tempatmemperolehimunisasi (RumahSakit, Puskesmas,Posyandu,Sekolah,dll)
Kolom6 : Diisidenganjenispencatatanmisal: KMS, KartuImunisasi, BukuKIA
Alergi(riwayatalergi)

Apakahanakandamemiliki:
i. Riwayatreaksisimpangberat(sepertipingsanataudirawatdiRS)sesudahmendapatkanimunisasi
 sebelumya?
Ya Tidak

ii. Riwayatalergiberat?
Ya Tidak

Tanggal,.........................
Orangtua/Wali

.......................................

Terimakasihatasperhatiandankerjasamanya.Mohonlembarinidapatdikembalikankepadaguru/
walikelasanakanda.

FORMATSKRININGKESEHATANPESERTADIDIKUNTUKPELAKSANAAN IMUNISASI
SehubungandenganakandilaksanakannyapemberianimunisasidalamkegiatanBulanImunisasi Anak
Sekolah (BIAS), mohonkesediaan Bapak/Ibu mengisibeberapapertanyaandengantanda (√)
sebagaiskriningawal status kesehatananak:

NamaPesertaDidik :

JenisKelamin :

Tanggallahir :

Alamat :

Namaorangtua/wali :

No Pertanyaan Ya Tidak

1. Apakahanakandamengalamidemamdalam3hariterakhir?

2. Apakah anak andasedang batuk/pilek

dalambeberapahariterakhir?

3. Apakah anak anda sedang sakit lain dalam

beberapahariterakhir?

4. Apakahanakandasedangdalampengobatandokter?

5. Apakahanakandapernahmenderitakanker/
gangguanpembekuandarah/gangguanginjal/
gangguanjantung?
6. Apakahanakandasedang/pernahmengalamikejang?

7. Apakahanakandatampaktidaksebugarbiasanya?

8. Apakahanakandapernahmengalamikeluhansetelahimunisa
sisebelumnya

Tanggal,.........................
Orangtua/Wali

.......................................
 PENCATATANHASILBULANIMUNISASIANAKSEKOLAH(BIAS)DIUNITPELAYANAN

KABUPATEN/KOTA:

PUSKESMAS :

SEKOLAH :

TAHUN :

TanggalImunisasi
TanggalLahir/ CampakR
NamaOrangTua DT Td Td HPV1 HPV2
No Nama NIK Umur ubela
(kelas1) (kelas1) (kelas 2) (kelas5) (kelas5) (kelas6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 TanggalImunisasi
TanggalLahir/ CampakR
NamaOrangTua DT Td Td HPV1 HPV2
No Nama NIK Umur ubela
(kelas1) (kelas1) (kelas 2) (kelas5) (kelas5) (kelas6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
 TanggalImunisasi
TanggalLahir/ CampakR
NamaOrangTua DT Td Td HPV1 HPV2
No Nama NIK Umur ubela
(kelas1) (kelas1) (kelas 2) (kelas5) (kelas5) (kelas6)

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

Cilacap, ……………………… Mengetahui,

KepalaSekolah
PetugasPelaksana
SD………………………….

(……………………………….)
NIP. ………………………………….