Form ini digunakan oleh petugas pada kantor perwakilan Indonesia di luar negeri ketika menerima

dokumen peradilan dari pengadilan Indonesia

FORMAT STANDAR BUKTI PENERIMAAN PENYAMPAIAN DOKUMEN

PERADILAN DARI PENGADILAN INDONESIA

ACKNOWLEDGMENT RECEIPT OF JUDICIAL DOCUMENT FROM

INDONESIAN COURT
(BUKTI PENERIMAAN DOKUMEN PERADILAN DARI PENGADILAN INDONESIA)

I, UNDERSIGNED BELOW,
(SAYA, YANG BERTANDA TANGAN DI BAWAH INI),

NAME (NAMA) ________________

FULL ADDRESS (ALAMAT LENGKAP) _________________

OCCUPATION (PEKERJAAN) ________________

HEREBY (DENGAN INI),

ON (PADA HARI)............,
ACKNOWLEDGE THE RECEIPT OF DATE (TANGGAL)...........
JUDICIAL DOCUMENT: (MENYATAKAN
TELAH MENERIMA DOKUMEN PENGADILAN):

LETTER NUMBER (NOMOR SURAT)

____________

FROM (DARI) ____________ ADDRESSEE’S/

RECEIVER’S
CASE NUMBER (NOMOR PERKARA) FULL NAME AND
____________ SIGNATURE
(NAMA LENGKAP DAN
IN LEGAL CASE (DALAM PERKARA HUKUM) TANDA TANGAN PIHAK
BETWEEN (ANTARA) ________ v. (MELAWAN) TERTUJU/ PENERIMA)
________

ADRESSED TO (DITUJUKAN KEPADA)

____________

ADDRESSEE’S/ RECEIVER’S NOTE

(CATATAN PIHAK TERTUJU/PENERIMA):
COMPETENT OFFICIAL’S NOTE (CATATAN ON (PADA HARI)............,
PEJABAT BERWENANG): DATE (TANGGAL)...........

COMPETENT
OFFICIAL’S FULL
NAME AND SIGNATURE
(NAMA LENGKAP DAN
TANDA TANGAN
PEJABAT BERWENANG