{ tarikh} _______
Tuan,
2. Dimaklumkan bahawa saya ____{ nama pemilik} _____ dan No. K.P _________________
merupakan pemilik ke atas rumah/ premis/ bangunan yang beralamat ____{ alamat rumah/
premis/ bangunan} _____. Dengan ini membenarkan __{ nama pemohon} ___ dan No. K.P
_________ untuk membuat kerja-kerja kecil / permit sementara ke atas rumah/ premis/
bangunan tersebut.
3. Makluman dari pihak tuan amatlah dihargai serta didahului dengan ucapan terima kasih.
Yang Benar,
................................
( NAMA PEMI LI K )