PEMERINTAH KABUPATEN GIANYAR

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS TAMPAKSIRING II
Alamat : Jl. Raya Dr. Ir. Soekarno Pejeng Telp.(0361)981847
Email : kesmas.tampaksiring2@gmail.com Web.Kesmas-ts2.blogspot.com

KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II

NOMOR : 440/062/PUSK/II/2021

TENTANG

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS

UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TAMPAKSIRING II

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH

PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II,

Menimbang : a. bahwa dalam rangka memberikan pelayanan kesehatan

yang berkualitas sesuai dengan standar pelayanan dan
penyelenggaraan pelayanan publik di Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Tampaksiring II;

b. bahwa dalam rangka penggunaan obat rasional yang

meliputi tepat diagnosa, tepat indikasi, tepat dosis,
tepat waktu, dan tepat obat yang digunakan di Unit
Pelaksana Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat
Tampaksiring II;

c. bahwa dalam upaya memberikan pelayanan bermutu

yang berkualitas maka perlu disusun formularium
puskesmas yang dilaksanakan secara dinamis sesuai
dinamika kesehatan terkini;

d. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagai mana

dimaksud dalam nomor urut 1,2 dan 3 perlu ditetapkan
Tim Penyusunan Formularium Puskesmas dengan
keputusan Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
Kesehatan Masyarakat Tampaksiring II.

Mengingat : 1. Undang Undang Negara Republik Indonesia Nomor 36

Tahun 2009 Tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor

43 Tahun 2019 Tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;
 3. Peraturan Bupati Gianyar Nomor 50 Tahun 2019
Tentang Sistem Organisasi Tata Kerja Dinas Kesehatan
Kabupaten Gianyar.

4. Petunjuk Teknis Standar Kefarmasian Di Puskesmas

Kementrian Kesehatan Republik Indonesia Tahun 2019.

MEMUTUSKAN

Menetapkan :

KESATU : Menetapkan Tim Penyusunan Formularium Unit Pelaksana

Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Tampaksiring
II sebagaimana terlampir;

KEDUA : Tim Penyusunan formularium Puskesmas ini bisa

memberikan pedoman dalam penggunaan obat rasional,
memperbaiki pengelolaan obat, meningkatkan efisiensi
penggunaan serta meningkatkan komunikasi antar profesi
dalam menyelenggarakan pelayanan di Unit Pelaksana
Teknis Daerah Pusat Kesehatan Masyarakat Tampaksiring
II.

KETIGA : Tim Penyusunan Formularium Puskesmas Unit Pelaksana

Teknis Daerah sebagaimana dimaksud pada diktum kesatu
mempunyai tugas sebagai berikut;
1. Menyusun formularium yang menjadi dasar dalam
penggunaan obat melalui tahapan ;
 Meminta usulan obat dari penanggung jawab
pelayanan dan penanggung jawab program
 Membuat rekapitulasi usulan obat berdasarkan
kelas terapi dan standar pengobatan
 Membahas usulan bersama Tim Formularium
 Menetapkan formularium oleh Kepala Puskesmas
 Sosialisasi dan edukasi Formularium puskesmas
kepada seluruh tenaga kesehatan
2. Menyusun dan melaksanakan program evaluasi
penulisan resep dan penggunaan obat;
3. Memberikan rekomendasi tentang pedoman atau
panduan penggunaan obat;

KEEMPAT : Pedoman Formulariun yang disusun oleh Tim Penyusunan

Formularium Puskesmas bisa menjadi pedoman dalam
pengobatan di Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
Kesehatan masyarakat tampaksiring II

KELIMA : Tim Penyusunan Formularium Puskesmas Unit Pelaksana

Teknis Daerah Pusat Kesehatan Tampaksiring II
bertanggung jawab dalam melaporkan hasil kerjanya
kepada Kepala Unit Pelaksana Teknis Daerah Pusat
kesehatan Masyarakat tampaksiring II

KEENAM : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan

dengan ketentuan apabila di kemudian hari terdapat
kekeliruan akan diadakan perbaikan / perubahan
sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di Gianyar
Pada tanggal 11 Januari 2021
KEPALA UPTD PUSKESMAS
TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI

LAMPIRAN
KEPUTUSAN KEPALA UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH
PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT TAMPAKSIRING II
NOMOR : 440/062/PUSK/II/2021
TENTANG TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS PADA
UNIT PELAKSANA TEKNIS DAERAH PUSAT KESEHATAN MASYARAKAT
TAMPAKSIRING II

TIM PENYUSUNAN FORMULARIUM PUSKESMAS

DI UPTD PUSKESMAS TAMPAKSIRING II
TAHUN 2021

I. Penanggung Jawab : dr. Ni Luh Toni Parwati

II. Ketua : dr. Gusti Ayu Ariastuti
Wakil Ketua : Ni Made Korniawati,S.Farm,Apt.
Sekretaris : A A Ayu Purnamiani,Amd.Kep
Anggota : Kadek Dwi Mayoni
Ni Putu Mirah Nuryantini, Amd. Keb
Ns Ni Luh Putu Susilawati, S.Kep
Ni Made Ratna Purnami, Amd. Kep
Made Murdani, Amd.Kep
I Wayan Seniarta, Amd.Kep
A A Istri Mahadewi,Amd.Kep
Maria Marat,Amd.Keb
I Made Sudana, Amd.Kep

KEPALA UPTD PUSKESMAS

TAMPAKSIRING II

NI LUH TONI PARWATI