PERSATUAN SEPAK BOLA SELURUH INDONESIA

FOOTBALL ASSOCIATION OF INDONESIA

ASOSIASI PSSI KALIMANTAN TIMUR
PIALA SOERATIN U-17
TAHUN 2018

KARTU SCREENING

TIM : ...........................................................

Nama : ........................................................... Pas Photo

3x4
Tempat, Tanggal Lahir : ........................................................... Berwarna
Tahun 2018
Posisi : ...........................................................

TIM SCREENING

DINAS PENDIDIKAN POLRI DOKTER

PARA SAKSI

SIDIK JARI KIRI SIDIK JARI KANAN Keterangan Sidik Jari

Terhadap Dokumen
 PEMERIKSAAN GIGI
PIALA SOERATIN U-17
ASOSIASI PSSI KALIMANTAN TIMUR

GIGI ATAS

KANAN KIRI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

GIGI BAWAH

KANAN KIRI

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

HASIL PEMERIKSAAN
NO
Gigi Gerigi Positive Negative
.
1. Molar 3 Kanan Atas
2. Molar 3 kiri Atas
3. Molar 3 Kanan Atas
4. Molar 3 Kanan Bawah

NO
Gigi Gerigi Keterangan
.
1. Molar 3 Sudah Sempurna
2. Molar 3 Belum Sempurna

Catatan :
Samarinda, ................................2018
HASIL PEMERIKSAAN
ASOSIASI PSSI KALTIM
KOORDINATOR SCREENING

( )