PROPOSAL 4866/PKK/2020-09-26

BANTUAN PEMERINTAH

PROGRAM PENDIDIKAN KECAKAPAN KERJA (PKK)

JENIS KETERAMPILAN:

TATA BOGA

NAMA DAN ALAMAT LEMBAGA:

PKBM PELITA BANGSA

JL. KAREHKEL KP.SAWAH BARU RT.001/012 DESA LEUWILIANG KEC. LEUWILIANG KAB. BOGOR 16640

KAB. BOGOR, PROV. JAWA BARAT

Diajukan kepada :

DIREKTORAT KURSUS DAN PELATIHAN

DIREKTORAT JENDERAL PENDIDIKAN VOKASI

KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN

TAHUN 2020
A. PERSYARATAN ADMINISTRATIF

NO KOMPONEN ISIAN
1. NPSN (bagi Satuan Pendidikan Nonformal dan Formal) P2960702
2. Nama Lembaga Penyelenggara PKBM Pelita Bangsa
3. Alamat Lengkap Jl. Karehkel Kp.Sawah Baru RT.001/012 Desa Leuwiliang Kec.
Leuwiliang Kab. Bogor 16640
4. Kabupaten /Kota Kab. Bogor
5. Provinsi Prov. Jawa Barat
6. Nomor Telepon Lembaga 082281888970
7. Email pkbmpelitabangsa62@gmail.com
8. Izin Operasional a. Nomor : 421/447-Disdik
b. Tanggal : 30 Desember 2011
c. Masa Berlaku : 1900-01-01T00:00:00
9. Nama Pimpinan Lembaga Penyelenggara YUNI FAUZIAH, S.Pd.I
10. Nomor Telepon/HP Pimpinan Lembaga Penyelenggara 082281888970
(prioritas yang bisa WA)
11. Akreditasi a. Hasil/Nilai : B
Lampirkan Scan/fotocoy akreditasi b. Institusi Penerbit : BAN PAUD dan PNF
12. Rekening Lembaga Penyelenggara a. Nomor : 0002650347101
Lampirkan Scan/fotocopy rekening b. Rekening Bank a.n. Lembaga : PKBM PELITA BANGSA
c. Nama Bank : bjb KCP IPB Dramaga
d. Cabang/Unit : KCP
13. Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) A.n Lembaga 211426895434000
Penyelenggara
Lampirkan Scan/fotocoy NPWP

B. PERSYARATAN SUBSTANTIF

1. Perjanjian kerjasama dengan DU/DI

a. Perjanjian kerjasama penempatan lulusan program PKK atau surat pernyataan jaminan
NO. NOMOR TANGGAL NAMA ALAMAT KEBUTUHAN JUMLAH
AKS AKS DU/DI DU/DI KOMPETENSI KEBUTUHAN
TENAGA
KERJA
1. 001/01 3/IX/2 020 2020-07-08 TOKO KUE Jl. Leuwiliang Kp. Sawah - 50
YASRI Baru Rt.002/012
Leuwiliang - Bogor
Catatan: Lampirkan dokumen akad kerjasama

b. Perjanjian kerjasama lainnya

NOMOR TANGGAL NAMA ALAMAT BENTUK DURASI
NO.
AKS AKS PERUSAHAAN PERUSAHAAN KERJASAMA KERJASAMA
1. 002/01 3/IX/2 020 2020-05-07 TOKO KUE Kp. Lebak Kaum Pengembangan 01 September
SINAR TERANG kurikulum dan bahan 2020 s.d
ajar 01 Agustus 2022

Catatan:
1. Bentuk kerjasama lain misalnya: 1) praktik kerja lapangan/pemagangan peserta didik, 2) pengembangan kurikulum dan bahan
ajar, 3) sharing resource; tempat praktik, alat praktik, dan instruktur.
2. Lampirkan dokumen kerjasama
2. Jenis Keterampilan
Mengacu pada Fokus Revitalisasi Pendidikan Vokasi Diluar Fokus Revitalisasi Pendidikan Vokasi yang dibutuhkan
DU/DI
Tata Boga -
Catatan: Pilih salah satu jenis keterampilan

3. Kurikulum
NO. PILIHAN STANDAR KOMPETENSI LULUSAN LEVEL MATERI DURASI
KURIKULUM KKNI PEMBELAJARAN
TEORI PRAKTIK
1. Kurikulum yang 1. Mampu melaksanakan pelayanan prima Level II 1. Prosedur 4 Jam @45 6 Jam @45
telah ditetapkan dalam bidang jasa usaha makanan 2. Mampu KKNI control bahan Menit Menit
oleh Kementerian mempelajari susunan menu untuk Mampu makanan dan
Pendidikan dan menyiapkan dan mengolah bahan makanan mengetahui peralatan
Kebudayaan bahan makanan 2.
makanan hal-hal yang perlu
diperhatikan saat
mengontrol bahan
makanan 4.
Ketepatan
Prosedur control
bahan makanan
dan peralatan 5.
Ketepatan
menentukan
peralatan secara
aman dalam
pengolahan
makanan

JUMLAH JAM PEMBELAJARAN

2. Kurikulum yang
dikembangkan
oleh Lembaga
penyelenggara
kursus dan
pelatihan bersama
dengan DU/DI

JUMLAH JAM PEMBELAJARAN

Catatan:
1. Pilih kurikulum yang digunakan dan deskripsikan.
2. Lampirkan kurikulum yang digunakan.

4. Proses Pembelajaran
NO. METODE PEMBELAJARAN DESKRIPSI SINGKAT
1. Proses pembelajaran di lembaga 1. Membentuk karakter lulusan yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
penyelenggara memiliki moral, bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 2. Mampu memilih
bahan olahan makanan yang akan digunakan oleh juru masak dan 3. dapat
menggunakan peralatan konvensional maupun modern serta menyiapkan bahan
olahan makanan yang relevan 4. Menguasai pengetahuan olahan bahan
makanan dan peralatan pengolahan serta pengetahuan faktual tentang K3
 2. Proses pembelajaran di DU/DI 1. Membentuk karakter lulusan yang bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa,
memiliki moral, bertakwa kepada Tuhan Yang Maha Esa. 2. Mampu memilih
bahan olahan makanan yang akan digunakan oleh juru masak dan 3. dapat
menggunakan peralatan konvensional maupun modern serta menyiapkan bahan
olahan makanan yang relevan 4. Menguasai pengetahuan olahan bahan
makanan dan peralatan pengolahan serta pengetahuan faktual tentang K3

Catatan: Pilih salah satu metode pembelajaran yang digunakan kemudian deskripsikan.

5. Instruktur
NO. NAMA NIK TANGGAL ALAMAT KOMPETENSI LAMA TEMPAT
LAHIR MENGAJAR MENGAJAR
/BEKERJA /BEKERJA
1 Usman 3201140404580003 04 April Kp. Sawah Baru Guru 21 Tahun SDN Polisi 5
1958 Leuwiliang Bogor
2 Nuraeni 3201144202660003 02 Februari Perum Bukit Guru 25 Tahun SDN Gunung
1966 Sakinah Blok 02 Sodong
Karehkel
Leuwiliang
3 Lia Rahma 3201175307980009 13 Juli Kp. Sawah Baru Guru TK 3 Tahun TK Plus
1998 Leuwiliang Azzahra
Catatan: lampirkan Ijazah/Sertifikat Kompetensi/surat keterangan pengalaman kerja/mengajar yang relevan.

6. Sarana dan Prasarana Pembelajaran

NO. NAMA JUMLAH KONDISI KETERANGAN
(MILIK
SENDIRI/SEWA/SHARING
DENGAN DU/DI)
Sarana Pembelajaran
1. Sarana pembelajaran teori
a. Kursi dan Meja Belajar 50 Baik Milik Sendiri
2. Sarana pembelajaran praktik
a. Kursi dan Meja Praktik 30 Baik Milik Sendiri
Prasarana Pembelajaran
a. Gedung 3 Baik Milik Sendiri
b. Ruang pembelajaran teori 50 Baik Milik Sendiri
c. Ruang pembelajaran praktik 30 Baik Milik Sendiri
Catatan: Lampirkan foto-foto sarana dan prasarana pembelajaran

7. Evaluasi
a. Ketersediaan Tempat Uji Kompetensi (TUK)
NO. KOMPONEN ISIAN
1. Nama TUK PELITA BANGSA
2. Nama Pimpinan TUK Yayat Sugiarti
3. Alamat TUK Jl. Leuwiliang Kp. sawah Baru RT.001/012 Desa Leuwiliang
4. Nomor Telepon/HP Pimpinan TUK 085719993363
Catatan: Lampirkan surat pernyataan kesediaan TUK/TUKS menyelenggarakan uji kompetensi (Format 3)
b. Lembaga Penyelenggara Uji Kompetensi
NO. KOMPONEN ISIAN
1. Nama Lembaga PKBM Pelita Bangsa
2. Nama Pimpinan Lembaga Yuni Fauziah, S.Pd.I
3. Alamat Lembaga Jl. Karehkel Kp. Sawah Baru Desa Leuwiliang Kecamatan Leuwiliang
4. Nomor Telepon/HP Pimpinan Lembaga 082281888970
5. Materi Uji Kompetensi Menyediakan layanan makanan dan minuman Mengurutkan prosedur membuka
sampai menutup layanan restoran atau toko kue
6. Biaya Uji Kompetensi yang ditetapkan -
Catatan: Untuk Materi dan Biaya Uji Kompetensi silakan konsultasi dengan TUK

8. Rencana Anggaran dan Belanja (RAB)

NO. KOMPONEN VOLUME HARGA JUMLAH
SATUAN
1. Manajemen (Maksimal 10%)
a. ATK dan bahan habis pakai
- Face Shield 50 Buah Rp. 23.000 Rp. 1.150.000
- Masker 20 Paket Rp. 400.000 Rp. 8.000.000
- Desinfektan 20 Kg Rp. 400.000 Rp. 8.000.000
b. Koordinasi dengan instansi pembina, rapat persiapan pelaksanaan program PKK, atau biaya rekruitmen peserta didik
-- 1 Kegiatan Rp. 1.500.000 Rp. 1.500.000
c. Penggandaan dan pengiriman laporan
-- 2 Kegiatan Rp. 200.000 Rp. 400.000
d. Honor pengelola program
-- 3 Kegiatan Rp. 1.400.000 Rp. 4.200.000
e. Dokumentasi
-- 3 Kegiatan Rp. 500.000 Rp. 1.500.000
f. Pembuatan spanduk atau publikasi lainnya baik elektronik maupun non elektronik
-- 3 Gulung (kain) Rp. 500.000 Rp. 1.500.000
g. Biaya Perawatan Sarana Praktik selama proses pembelajaran berlangsung
-- 1 Kegiatan Rp. 3.000.000 Rp. 3.000.000
2. Proses Pembelajaran (Minimal 90%), antara lain:
a. Penyusunan Kurikulum, Bahan Ajar dan Modul
-- 10 Eksemplar Rp. 2.000.000 Rp. 20.000.000
b. Bahan Praktik
-- 50 Orang Rp. 715.000 Rp. 35.750.000
c. Biaya pemagangan/ praktik kerja/orientasi kerja/ penempatan atau penyaluran kerja
-- 50 Orang Rp. 500.000 Rp. 25.000.000
d. Honor instruktur/ narasumber
-- 3 Orang Rp. 7.200.000 Rp. 21.600.000
e. Evaluasi hasil pembelajaran (Biaya Uji Kompetensi)
 -- 50 Orang Rp. 430.000 Rp. 21.500.000
f. Kegiatan lain dalam memperkuat kemitraan dengan DU/DI
- PC Komputer 6 Unit Rp. 6.900.000 Rp. 41.400.000
- Kamera 3 Unit Rp. 6.000.000 Rp. 18.000.000
JUMLAH TOTAL Rp. 212.500.000

9. Calon Peserta Didik

NO. NAMA NIK TGL.LAHIR ALAMAT JENIS PENDIDIKAN
KELAMIN TERAKHIR
(L/P)
1 Putri Pratiwi 3201144106960005 01 Juni 1996 Kp. Sawah Baru P SMP/MTs
2 Nurmaya Rosa 3201166106930005 21 Juni 1993 Kp. Dukuh IIir P SMP/MTs
3 Fanny Nurmala 3201145305940006 13 Mei 1994 Kp. Sawah Kulon P SMP/MTs
4 Neng Elmi 3201144104920010 01 April 1994 Kp. Tonggoh P Paket B (setara
SMP)
5 Maemunah 3201186405980001 24 Mei 1998 Kp. Jengkol Tengah P Paket B (setara
SMP)
6 Desi S 3201165212920002 12 Desember Kp. Babakan Inpres P Paket C (setara
1992 SMA)
7 Neng Uhenia 3201144902920006 09 Februari 1992 Kp. Ciateul P SMP/MTs

8 Irma 3201144501910009 05 Januari 1991 Kp. Parung Panjang P Paket C (setara

Baru SMA)
9 Lasnoni 3201164808940003 07 Juni 1995 Kp. Babakan Rendah P Paket C (setara
SMA)
10 Reni Nuroniah 3201167112960002 31 Desember Kp. Babakan Cibatok P Paket C (setara
1996 SMA)
11 Sindi Oktavia 3201175610890007 06 Oktober 1999 Kp. Pasar Senen P SMP/MTs

12 Siti Hernawati 3201145710940003 17 Oktober 1994 Kp. Ciateul P SMP/MTs

13 Farah 3201146912950002 29 Desember Kp. Sawah Baru P SMA/SMK/MA

1995
14 Lilis Y 3201164207930003 02 Juli 1993 Kp. Lebak Sirna P SMP/MTs
15 Eje Nurdianti 3201146009910004 26 September Kp. Ciateul P SMP/MTs
1991
16 Lulu Nurhayatunupus 3201395009920002 10 September Kp. Sawah Baru P SMA/SMK/MA
1992
17 Andreana 3201164604970011 06 April 1997 Kp. Parung Panjang P SMA/SMK/MA
Indah
18 Iis Mahesi 3201145106940004 11 Juni 1994 Kp. Ciateul P SMP/MTs
19 Kiki Suprianti 3201146207930007 22 Juli 1993 Kp. Cemplang, P Paket C (setara
Cibungbulang, Bogor SMA)
20 Siti Latifatur Rohmah 3201146801920002 28 Februari 1992 Kp. Bojong Tengah P Paket B (setara
Karehkel, Leuwiliang SMP)
21 Rosadah 3201146005950003 20 Mei 1995 Kp. Moyan Leuwiliang, P Paket C (setara
Bogor SMA)
22 Siti Masriyah 3201145410950003 14 Oktober 1995 Kp. Bojong Tengah, P Paket C (setara
Karehkel, Leuwiliang SMA)
23 Siti Dedeh 3201145406900004 12 April 1990 Kp. Moyan Leuwiliang P Paket B (setara
SMP)
24 Ilah Holilah 3201145105910004 16 Agustus 1999 Kp. Gunung Sari P SMP/MTs

25 Restu WUlan Sari 1306036201920003 22 Januari 1992 Kp. Sawah Baru P SMP/MTs
26 Siti Khodijah 3201305812960005 18 Desember Kp. Cibeureum Inpres P Paket C (setara
1996 SMA)
27 Anis Marsela 3201145407950001 14 Juli 1995 Kp. Sawah Baru P SMP/MTs
28 Marlina 3201144103000011 01 Desember Kp. Sengkol P SMP/MTs
2000
29 Irma Purnamasari 3201145211970002 12 November Kp. Sawah Baru P SMP/MTs
1997
30 Opih Rustiani 3201144705920007 07 Mei 1992 Kp. Sawah Baru P SMA/SMK/MA
31 Siti Nuraeni 3201146701920006 27 Januari 1992 Kp. Parung Panjang Atas P SMP/MTs

32 Mia Permatasari 3201144406940009 04 Juni 1994 Kp. Sawah Baru P Paket B (setara
SMP)
33 Imas Yuana 3201146601920004 26 Januari 1992 Kp. Cibeber IV P SMP/MTs
34 Zaitunisa Widiani 3201144702910006 07 Februari 1991 Kp. Lebak Kaum P SMA/SMK/MA

35 Lulu Hamidah 3201165704980006 27 Agustus 1998 Kp. Cimangir Tengah P SMA/SMK/MA

36 Yanti 3201146410910001 24 Oktober 1991 Kp. Sawah Baru rt P Paket C (setara

02/12, Leuwiliang SMA)
37 Siti Marpuah 3201145703910003 17 Maret 1991 Kp. Sawah Baru P SMP/MTs
38 Diajeung Puri Belisa 3201144707910010 07 Juli 1991 Kp. Sawah Baru P SMA/SMK/MA
39 Yeni Hernawati 3201145802930005 18 Februari 1993 Kp. Karehekel P Paket B (setara
leuwiliang SMP)
40 Siti Fatimah 3201147108930003 31 Agustus 1993 Kp. Jengkol P SMP/MTs

41 Martini 3201186209910001 22 September Kp. Parung Singa P SMP/MTs

1991
42 Siti Hasanah 3201186607920006 26 Juli 1992 Kp. Bedeng P SMP/MTs
43 Erna Rahmawati 3201145505910003 15 Mei 1991 Kp. Parung Panjang baru P SMP/MTs

44 Yustika Pratiwi 3201176805930009 28 Mei 1993 Kp. Lebak Sirna P SMA/SMK/MA

45 Liliy Anita 3322036910920001 29 Oktober 1992 Kp. Parung Panjang Atas P SMP/MTs

46 Tasya Hadi 3201146402990002 24 Februari 1999 Kp. Karehkel P Paket C (setara

SMA)
47 Mega Puspita 3201144805970002 08 Mei 1997 Kp. Parung Panjang Atas P Paket C (setara
SMA)
48 Mia Audina 3201145006980005 10 Juni 1998 Kp. Cimangir Tengah P SMP/MTs
49 DEwi Novitasari 3201144811940003 08 November Kp. Moyan P SMP/MTs
1994
 50 Wina Istantia 3201144402020007 04 Februari 2002 Kp. Setu P SMP/MTs

Catatan:
1. Lampirkan hasil scan/fotocopy KTP calon peserta didik.
2. Lampirkan pas photo (close up) calon peserta didik.
Pimpinan Lembaga

(YUNI FAUZIAH, S.Pd.I)