SURAT KETERANGAN BUKAN ANGGOTA

PARTAI RAKYAT ADIL MAKMUR (PRIMA)

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : AGUS PRIYONO

Jabatan : Ketua Umum Partai Rakyat Adil Makmur (PRIMA)
Alamat : Jl. Bacang No. C310 Rt.007 Rw. 06, Kel. Rawasari, Kec. Cempaka Putih, Kota Jakarta
Pusat

2. Nama : DOMINGGUS OKTAVIANUS TOBU KIIK

Jabatan : Sekretaris Jenderal Partai Rakyat Adil Makmur (PRIMA)
Alamat : Jl. Bacang No. C310 Rt.007 Rw. 06, Kel. Rawasari, Kec. Cempaka Putih, Kota Jakarta
Pusat

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama DEWAN PIMPINAN PUSAT PARTAI RAKYAT ADIL MAKMUR
(DPP-PRIMA) menerangkan bahwa :

1. Nama : [APRILLA]
2. NIK : [7409094204010001]
Jenis Kelamin : [laki-laki/Perempuan*]
Alamat : Kel/Desa: [LAMONDOWO] Kec: [ANDOWIA] Kota/kabupaten :
[KONAWE UTARA], Provinsi: [SULAWESI TENGGARA]

Bukan sebagai anggota serta pengurus Partai Rakyat Adil Makmur (PRIMA) dan sedang dalam proses
penarikan (penghapusan) data keanggotaan dari SIPOL kami, melalui Komisi Pemilihan Umum
Republik Indonesia (KPU RI).

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya. Atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.
Jakarta, 17 Desember 2022
DEWAN PIMPINAN PUSAT
PARTAI RAKYAT ADIL MAKMUR
(DPP PRIMA)

AGUS PRIYONO DOMINGGUS OKTAVIANUS TOBU KIIK

KETUA UMUM SEKRETARIS JENDERAL