Surat Pernyataan Bersedia Ditugaskan di Seluruh

Wilayah Indonesia
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :dr. Abdurrozzaq
Tempat ,tanggal lahir : Nganjuk, 16 Juni 1993
Pendidikan terakhir : pendidikan profesi dokter.
Agama : Islam
No handphone : 087886471293
Alamat :Jalan Morogati no 113 ,desa Kalianyar ,kecamatan
Kertosono,kab Nganjuk.

Dan telah mendapatkan persetujuan orang tua :

Nama :Moh. Bahri
Tempat ,Tanggal Lahir : Nganjuk ,11 Agustus 1957
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Jalan Morogati no 113 ,desa Kalianyar ,kecamatan
Kertosono,kab Nganjuk.

Dengan ini menyatakan saya menyatakan selama mengikuti Program Pendidikan

Dokter Spesialis dan setelah dinyatakan lulus pendidikan dokter spesialis ,bersedia
ditugaskan /bekerja di seluruh wilayah Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya sebagai syarat
untuk mendaftar Program Pendidikan Dokter Spesialis Universitas Airlangga.

Mengetahui Nganjuk.20 Juni 2022

Orang Tua Yang bertanda tangan

Moh. Bahri dr. Abdurrozzaq