DINAS KESEHATAN KABUPATEN MESUJI

PUSKESMAS ADI LUHUR

KECAMATAN PANCA JAYA
Jl. Poros Desa Adi Luhur Kec. Panca Jaya Kab. Mesuji Email: pkmadiluhur@gmail.com Kode Pos 34698

SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR

NOMOR : 800/012/SK/PKM-AL/I/2017

TENTANG
TIM AKREDITASI POKJA ADMEN, UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM),
UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), MUTU DAN AUDIT SERTA
TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS ADI LUHUR

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR,

Menimbang : a. bahwa dalam setiap organisasi, tata usaha sangat diperlukan dan merupakan
salah satu sumber daya manusia yang sangat besar arti untuk meningkatkan
pelayanan puskesmas dan manfaatnya untuk mengkoordinir kegiatan di
dalam Suatu Organisasi.
b. bahwa dalam Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM), kebutuhan masyarakat
menjadi dasar dalam perencanaan. untuk meningkatkan pelayanan puskesmas
perlu ditetapkan Koordinator dan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat
(UKM) sehingga pelayanan dan penyelenggaraan program kegiatan
puskesmas berjalan dengan lancar dan tidak terjadi hambatan.
c. bahwa Puskesmas berkewajiban melayani setiap Masyarakat untuk memenuhi
hak dan kebutuhan dasarnya dalam kerangka pelayanan Perorangan di
Puskesmas.
d. bahwa agar pelaksanaan pertanggungjawaban upaya peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien dapat berjalan dengan optimal, maka
dipandang perlu untuk membentuk Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien;
e. bahwa dalam upaya meningkatkan pelayanan kesehatan masyarakat di
Puskesmas Adi Luhur perlu dibentuk Koordinator, Pelaksana, tugas dan
fungsi meliputi, Admen, UKM, UKP, Mutu dan Audit.
f. bahwa untuk melaksanakan maksud tersebut point a, b, c, d, dan e perlu
ditetapkan Keputusan Kepala Puskesmas Adi Luhur.

Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi

Puskesmas, Tempat Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri
Dokter Gigi.
2. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor : 951 / Menkes / SK / VI / 2000 tentang
Upaya Kesehatan Dasar di Puskesmas.
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009 Tentang
Kesehatan.
 4. Undang - Undang Nomor : 25 tahun 2007 tentang pelayanan publik.
5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor : 75 Tahun 2014
tentang Pusat Kesehatan Masyarakat.
6. Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintahan Daerah
(Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4437).
7. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik Kedokteran.
8. Peraturan Menteri Kesehatan 1691-2011 tentang keselamatan pasien;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor :
741/MENKES/PER/2008 tentang Standar Pelayanan Minimal Bidang
Kesehatan Di Kabupaten/Kota.
10. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor : 39 Tahun 1995
Tentang Penelitian dan Pengembangan Kesehatan.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR TENTANG TIM

AKREDITASI POKJA ADMEN, UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT
(UKM), UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), MUTU DAN AUDIT
SERTA TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS ADI LUHUR.

Kesatu : Menetapkan Tim Akreditasi Pokja Admen, Upaya Kesehatan Masyarakat (UKM),
Upaya Kesehatan Perorangan (UKP), Mutu Dan Audit Serta Tugas Tim
Akreditasi Puskesmas Adi Luhur, Sebagaimana terlampir dalam lampiran
keputas dibawah ini.
Kedua : Surat Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan bila
dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau perubahan
sebagai mana mestinnya.

Ditetapkan Di : Adi Luhur

Pada Tanggal : 03 Januari 2017

Kepala Puskesmas

AHMAD DAMIRI
NIP.196111151986031024
 Lampiran I : Keputusan Kepala Puskesmas Adi Luhur
Nomor : 800/012/SK/PKM-AL/I/2017
Tanggal : 03 Januari 2017
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas
Adi Luhur

TIM AKREDITASI POKJA ADMEN, UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM),

UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP), MUTU DAN AUDIT DAN
TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS ADI LUHUR

1. TIM ADMEN
1.1. Kepegawaian
Penanggung Jawab : Erlina, S.Kep
Tim : Apit Munawaroh, S.E

1.2. SP2TP, Profil dan Tata Kelola

Penanggung Jawab :Ns.Rechilia Rizkika, S.Kep
Tim : Aminah, Amd.Keb

1.3. Renstra, PTP dan PKP

Penanggung Jawab : Rima Rumiris, Amd.Keb
Tim : Endang Maryani, AmdKeb

1.4. Keuangan
1.4.1. Bendahara JKN : Agustina Herpri W, SST
1.4.2. Bendahara Operasional : Erlina, S.Kep
1.4.3. Bendahara Retribusi : Istiana, Amd.Keb
1.4.4. Bendahara BOK : Adib Hutama Putra, Amd.Gz

2. TIM UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT (UKM)

Penanggung Jawab UKM : Yati Nurhayati, S.ST

2.1. UKM Esensial

2.1.1. Kesehatan Lingkungan (Kesling)
Penanggung Jawab : Sri Wanda Malau, Amd.KL
Tim : Safriani Hasibuan, Amd.Keb

2.1.2. Promosi Kesehatan (Promkes)

Penanggung Jawab : Sawitri
Tim : 1. Nurhidayah, Amd.Keb
2. Suprantiyo
 2.1.1. Pemberantasan Penyakit (P2)
Penanggung Jawab : dr. Hendra Yusirizal
Tim : Eka Maulidina, Amd.Keb

2.1.2. Imunisasi
Penanggung Jawab : Abi Mukhsinun, Amd.Kep
Tim : Hendriwati, Amd.Keb

2.1.3. Kesehatan Ibu dan anak (KIA)

Penanggung Jawab : Fathina Sri Hadiqoh, Amd.Keb
Tim : 1. Satinah, Amd.Keb
2. Posma Uli Pakpahan, Amd.Keb
2.1.1. Gizi
Penanggung Jawab : Adib Hutama Putra, Amd.Gz
Tim : Lis Sugiarti, Amd.Keb

2.2. UKM Pengembangan

2.2.1. Usila : Satinah, Amd.Keb

2.2.2. Kesehatan Jiwa : dr. Hendra Yusirizal
2.2.3. Usaha Kesehatan Sekolah (UKS) : Ani Suryani, Amd.Keb
2.2.4. Usaha Kesehatan Gigi di Sekolah (UKGS) : drg. Alif Chandra Aryono

3. TIM UPAYA KESEHATAN PERORANGAN (UKP)

Penanggung Jawab UKP : dr. Dwi Nopita

3.1. Pendaftaran
Penanggung Jawab : Lamria Diani Haloho, Amd.Keb
Tim : Hepi Novita Sari, Amd.Keb

3.2. Rekam medik

Penanggung Jawab : Istiana, Amd.Kep
Tim : Ns.Indah Apriani, S.Kep

3.3. Poli Rawat Jalan

Penanggung Jawab Poli Rawat Jalan : dr. Dwi Nopita

3.3.1. Poli Umum

Penanggung Jawab : Sukawati, Amd.Kep
Tim : Eka Maulidina, Amd.Kep

3.3.2. Poli Gigi

Penanggung Jawab : drg. Alif Chandra Aryono
 3.3.3. Poli Kesehatan Ibu dan Anak (KIA)
Penanggung Jawab : Nelly Juwita Utami, S.ST
Tim : Alin Esti Ningsih, Amd.Keb
3.3.4. Konsultasi Gizi
Penanggung Jawab : Adib Hutama Putra, Amd.Gz
Tim : Fitria Ulfa, Amd.Kep

3.3.5. Konsultasi Sanitasi

Penanggung Jawab : Agustina Herpri Widiastuti, S.ST
Tim : Sri Wanda Malau, Amd.KL

3.4. Unit Gawat Darurat (UGD)

Penanggung Jawab : Nirwana, Amd.Kep
Tim : 1. Ns. Vita Aryanie, S.Kep
2. Rido Wonargo, Amd.Kep

2.5. Poli Rawat Inap

2.5.1. V.K
Penanggung Jawab : Sulistiyati, S.ST
Tim : 1. Puji Lestari, Amd.Keb
2. Ratna Sari, Amd.Keb
2.5.1. Dapur
Penanggung Jawab : Adib Hutama Putra, Amd.Gz

2.5.2. Linen
Penanggung Jawab : Agustina Herpri Widiastuti, S.ST

2.6. Laboratorium
Penanggung Jawab : Tetty Rohani Sinurat, Amd.AK

2.7. Farmasi
Penanggung Jawab : Dwi Septi Ningrum, Amd.F

2.8. Inventaris barang

Penanggung Jawab : Eska Nugraheni, Amd.Kep
Tim : Ns.Vita Aryanie, S.Kep

4. TIM MUTU DAN AUDIT

4.1. ADMEN
Penanggung Jawab Mutu : Erlina, S.Kep
Audit Internal : Rima Rumiris, Amd.Keb
Ketua Pokja : Erlina, S.Kep
 4.2. UKM
Penanggung Jawab Mutu : Yati Nurhayati, S.ST
Audit Internal : Adib Hutama Putra, Amd.Gz
Ketua Pokja : Yati Nurhayati, s.st

4.3. UKP
Penanggung Jawab Mutu : drg. Alif Chandra Aryono
Audit Internal : dr. Hendra Yusirizal
Ketua Pokja : dr. Dwi Nopita

5. KETUA MUTU : drg. Alif Chandra Aryono

6. KETUA AUDIT INTERNAL : dr. Dwi Nopita

                                                                              KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR

AHMAD DAMIRI
NIP. 19611115 198603 1 024

Lampiran II : Keputusan Kepala Puskesmas Adi Luhur

 Nomor : 800/012/SK/PKM-AL/I/2017
Tanggal : 03 Januari 2017
Tentang : Tim Akreditasi Puskesmas Adi Luhur

TUGAS TIM AKREDITASI PUSKESMAS ADI LUHUR

TUGAS POKOK
Tugas pokok tim akreditasi adalah merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi peningkatan
mutu Puskesmas Adi Luhur melalui proses akreditasi puskesmas.
Proses Akreditasi Puskesmas merupakan rangkaian aktivitas terpadu untuk meningkatkan mutu
puskesmas berdasarkan standar akreditasi Puskesmas yang berlaku. Proses dimaksud meliputi
diseminasi/ sosialisasi, brainstorming/pendahuluan, penyusunan dokumen, sosialisasi dokumen,
penerapan standar akreditasi, evaluasi kepatuhan terhadap standard dan dokumen, dan lain-lain
yang diperlukan untuk meningkatkan mutu Puskesmas.

Dokumen-dokumen yang perlu dipersiapkan di Puskesmas dapat dibedakan sebagai berikut :

A.     Penyelenggaraan Manajemen Puskesmas
1. Kebijakan Kepala Puskesmas / Fasilitas Pelayanan Tingkat Pertama
2. Rencana Lima Tahunan Puskesmas
3. Pedoman / manual mutu
4. Pedoman / panduan tehnis yang terkait dengan manajemen
5. Standar Prosedur Operasional (SPO)
6. Perencanaan Tingkat Puskesmas (PTP), Rencana Usulan Kegiatan (RUK) dan Rencana
Pelaksanaan kegiatan (RPK)
7. Kerangka Acuan Kegiatan

B. Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Masyarakat Puskesmas

1. Kebijakan Kepala Puskesmas
2. Pedoman untuk masing-masing upaya kesehatan masyarakat
3. Standar Prosedur Operasional (SPO)
4. Rencana Tahunan untuk masing-masing UKM
5. Kerangka Acuan Kegiatan untuk tiap-tiap UKM

C. Penyelenggaraan pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan

1. Kebijakan tantang pelayanan klinis
2. Standar Prosedur Operasional (SPO) klinis
3. Pedoman Pelayanan Klinis
4. Kerangka Acuan terkai dengan Program / Kegiatan Pelayanan Klinis dan Peningkatan
Mutu dan Keselamatan Pasien
D. Penanggung jawab Mutu dan Audit
 1. Merencanakan, memonitoring, mengevaluasi dan mengarahkan mutu layanan klinis
serta keselamatan pasien .
2. Merencanakan audit, menentukan sasaran, memeriksa, mengarahkan dan meninjau
kemasing-masing unit.

URAIAN TUGAS
Ketua : Mengkoordinasikan tugas Tim Akreditasi dalam melaksanakan

proses  akreditasi Puskesmas.

Sekretaris : Menyiapkan, membuat dan mengarsipkan dokumen yang

dibutuhkan dalam  melaksanakan proses akreditasi.

Pokja I

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

akreditasi pada bagian penyelenggaraan manajemen puskesmas.

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian

penyelenggaraan manajemen puskesmas serta mengerjakan dokumen

master Bab I, II dan III.

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar

akreditasi puskesmas pada  :

Bab I.           Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Bab II.         Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas (KMP)

Bab III.        Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)

Pokja II

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

akreditasi pada bagian penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat

puskesmas

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan

upaya kesehatan masyarakat puskesmas serta mengerjakan dokumen

master Bab IV,V,dan VI

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi

puskesmas pada  :

Bab IV. Upaya Kesehatan Masyarakat yang Berorientasi Sasaran

(UKMBS)
 Bab V. Kepemimpinan dan ManajemenUpaya Kesehatan
Masyarakat(KMUKM)

Bab VI. Sasaran Kerja dan MDG’s (SKM)

Pokja III

Ketua : Mengkoordinasikan tugas dalam rangka melaksanakan proses

akreditasi pada bagian penyelenggaraan pelayanan klinis/upaya kesehatan

perorangan

Sekretaris : Mengarsipkan dokumen akreditasi pada bagian penyelenggaraan

pelayanan klinis / upaya kesehatan perorangan serta mengerjakan dokumen

master Bab VII,VIII,dan IX

Anggota : Merencanakan, melaksanakan dan mengevaluasi standar akreditasi

puskesmas pada  :

Bab VII.       Layanan Klinis yang Berorientasi Pasien (LKBP)

Bab VIII.     Manajemen Penunjang Layanan Klinis (MPLK)

Bab IX.        Peningkatan Mutu Klinis dan Keselamatan Pasien (PMKP)

Mutu dan Audit

Tim Mutu : 1. Memonitoring mutu layanan klinis dan keselamatan pasien;

2. Menganalisis dan mengambil kesimpulan untuk menetapkan masalah

mutu pelayanan klinis dan masalah keselamatan pasien;

3. Menganalisis penyebab masalah;

4. Menetapkan program-program perbaikan mutu yang dituangkan dalam

rencana perbaikan mutu;

5. Menyusun rencana perbaikan mutu dengan mempertimbangkan

peluang keberhasilan dan ketersediaan sumber daya;

6. Menentukan penanggungjawab untuk melaksanakan kegiatan

perbaikan yang direncanakan;

7. Menentukan penanggungjawab untuk memantau pelaksanaan kegiatan

perbaikan;

8. Melakukan tindak lanjut terhadap hasil pemantauan upaya peningkatan

mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien.

Audit : 1. Mengarahkan diskusi anggota tim agar pelaksanaan audit dapat

berjalan efektif dan objektif;

 2. Menyusun rencana audit, melatih anggota tim, mengkoordinir
penyusunan instrument audit;

3. Memimpin pelaksanaan audit mutu;

4. Mengarahkan penyusunan laporan hasil audit;

5. Menentukan sasaran, cakupan, metode audit, rencana kerja dan jadwal

pelaksanaan audit. Rencana ini harus lengkap, meliputi : unit/bagian
yang akan ditinjau, jadwal peninjauan, kegiatan yang ditinjau/diaudit,
serta tanggal pelaporan;

6. Mengembangkan checklist dan questioner serta standar penilaian yang

akan digunakan dalam audit;

7. Melakukan pemeriksaan / sudit secara objektif ke unit kerja tersebut,

mereview pelaksanaan prosedur, kebijakan mutu dan uraian tugas yang
digunakan, melakukan wawancara dan pengamatan kepada
staf/karyawan untuk pembuktian / verifikasi;

8. Melakukan peninjauan ke masing – masing unit yang diambil untuk

langkah pembuktian/verifikasi;

9. Menyusun laporan hasil audit dan saran perbaikannya.

                                                                              KEPALA PUSKESMAS ADI LUHUR

AHMAD DAMIRI
NIP. 19611115 198603 1 024