PEMERINTAH KABUPATEN TULUNGAGUNG

KECAMATAN PAKEL
DESA BANGUNMULYO

Bangunmulyo, 10 Juni 2022

Nomor : 640/37/413.12/2022 Kepada :

Sifat :- Yth. Kepala Dinas Sosial
Lampiran : 1 lbr
Perihal : Permohonan Bantuan Korban Di
Bencana Putting Beliung
Tulungagung

Dengan hormat,
Bersama ini kami sampaikan kepada Bapak Kepala Dinas Sosial Kabupaten
Tulungagung bahwa sehubungan telah terjadinya bencana Putting Beliung di Desa
Bangunmulyo Kec. Pakel Kab. Tulungagung pada hari Kamis tanggal 9 Juni 2022 yang
mengakibatkan sebanyak 3 rumah terdampak. Oleh karena itu, dengan ini kami mengajukan
permohonan bantuan warga kami yang terdampak tersebut dengan nama-nama :

NO NAMA UMUR ALAMAT KETERANGAN

Dsn. Sidomakmur
1 SURYANI 54 th Terdampak
RT 03 RW 01
Dsn. Sidomakmur
2 MARDI 52 th Terdampak
RT 03 RW 01
Dsn. Sidomakmur
3 NANIK TRIWAHYUNI 40 th Terdampak
RT 03 RW 01

Demikian laporan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk menjadikan maklum.

Kepala Desa Bangunmulyo,

SURADI