#

PLN

Rencana-l(eria Dan '-"'! I

(HKS 'l J

PEMBANGUNAN GED CELL 20 KV EXTENSION GI

oRo
PT PLN (PERSERO) UNIT PENGATUR DISTRIBUSI JAWA
TIMUR

Nomor : 17AOOO|2023
Tanggal '.
Agustus 2023
 t- + PLN
BAB I

UMUM

Pasal 1
Pengertian lstilah
1. PLN adalah Perusahaan Perseroan (Pbrsero) PT Perusahaan Listrik Negara yang didirikan dengan
Akta Notaris Sutjipto, SH Nomor 169lahun 1994 beserta perubahannya.
2. APIN adalah Anggaran PLN yang ditetapkan dalam Rencana Kerja dan Anggaran Perusahaan (RKAP)
yang telah disahkan oleh Rapat Umum Pemegang Saham (RUPS), termasuk anggaran untuk
pekerjaan mendesak atau Keadaan D!rrurat (Emergency) yang belum ditetapkan di dalam RKAP.
3 Pengguna Barang/Jasa adalah Direl si atau Pejabat struktural satu tingkat di bawah Direksi,
GM/Kepala atau Pejabat struktural di bawah GM/Senior Manager/Manager yang diberi kuasa, yang
I

menggunakan dan/atau menerima milnfaat baik langsung maupun tidak langsung dari barang/jasa
yang dihasilkan dari proses pengadaar r barang/jasa, dalam hal ini adalah Manager PT. PLN (Persero)
Unit Pelaksana Pengatur Distribusi lawa Timur berdasarkan Surat kuasa General Manager PT.PLN
(Persero) Unit lnduk Distribusi Jawa Timur No. 0034.K/GM/2023, tanggal 12 Juli 2023.
+ Manajer Bagian Perencanaan adalah pejabat struktural yang bertugas dan bertanggung jawab
dalam perencanaan Pengadaan Baraqg/asa atau pejabat struktural yang memiliki tugas pokok dan
fungsi sebagai perencana Pengadaan barang/Jasa.
5 Team Leader Petaksana Pengadaan adalah struktural yang bertugas dan bertanggung jawab dalam
pelaksanaan Pengadaan Barang/asa atau pejabat struktural yang memiliki tugas pokok dan fungsi
sebagai pelaksana Pengadaan Baranq/Jasa, dalam hal ini adalah Supervisor Pelaksana Pengadaan
berdasarkan Keputusan General Mafrager PT PLN (Persero) tJnit lnduk Distribusi Jawa Timur No.
5780. K/SDM.00.03/C M.DTST.JATTM/2] 018 tanggal 31 Agustus 2018.
6 Penyedia Barang/asa adalah badan usaha yang berbentuk Perseroan Terbatas (PT), Badan Usaha
Milik Negara (BUMN), atau badan hukum publik lainnya, Badan Usaha Milik Daerah (BUMD),
lembaga, konsorsium, loint Operdtion, Koperasi, Fitma, Commondltoire vennotschop (Cvl,
persekutuan perdata (Moottch opl, badan usaha luar negeri dan,/atau perorangan yang kegiatan
usahanya menyediakan barang/jasa.
7 Direksi Pekerjaan adalah pejabat yqng ditunjuk oleh Manajer UP2D sebagai penanggung jawab
pelaksanaan pekerjaan, dalam hal ini adalah Manager Bagian Fasilitas operasi, Pemeliharaan, dan
KU PT PLN (Persero) Unit Pelaksana Pengatur DistribusiJawa Timur.
8 Pengawas Pekeriaan adalah petugas yang berkompeten, yang ditunjuk oleh Manajer UP2D untuk
membantu Direksi Pekerjaan, dalam I1al ini adalah staf Pemeliharaan, Fasilitas Operasi, dan KU.
9 Komite Volue Ior Money adalah funlgsi yang melakukan kajian/analisis Volue for Money terhadap
proses Pengadaan Barang/.lasa di PLN , pada tahap perencanaan pengadaan dan pada tahap laporan
hasil tender atau pada tahap usulan I)enetapan Penyedia Barang/asa.
10 Garansi adalah Jaminan pekerjaan sesuai scope pekerjaan yang dikerjakan setelah dikirim dan
diterima di Gudang PLN.
11 Keselamatan KetenaSalistrikan (K-2) adalah segala upaya pengamanan untuk keselamatan umum,
keselamatan kerja, keselamatan instalasi dan keselamatan lingkungan.
L2 Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K-3) adalah segala upaya untuk mewujudkan keselamatan dan
kesehatan kerja bagi petugas.
1-?. Barang adalah benda dalarn berbagqi bentuk dan uraian rneliputi antara lain: bahan baku, barang
setengah jadi, barang jadi/peralatan, yang spesifikasinya ditetapkan oleh Pengguna Barang/asa.
L4. Dokumen Xualifikasi adalah dokumen yang disiapkan oleh Pejabat Perencana Pengadaan sebagai
pedoman dalam Pelaksanaan dan Pe[ilaian Kualifikasi.
15 Pascakualifikasi adalah proses penllaian kompetensi dan kemampuan usaha serta pemenuhan
persyaratan tertentu lainnya dari Penyedia Barang/.lasa setelah memasukkan penawaran'
16. Pakta lntegritas adalah surat pernyataan yang ditandatangani oleh Pengguna Barang/asa, Manajer
Bagian Perencanaan, Team Leader Pelaksana Pengadaan, Penyedia Barang/asa yang berisi ikrar
untuk mencegah dan tidak melAkukan persekongkolan baik vertikal, horizontal maupun
penyelewengan hukum lainnya dalalp Pelaksanaan Pengadaan Barang/Jasa.

z
 li
L7. Dokumen Pengadaan adalah terkait dengan proses Pengadaan Barang/asa meliputi
antara lain Dokumen Kualifikasi, DokuAplikasi Kualifl kasi, Dokumen Tender/RKS, Pengumuman,
Berita Acara, Dokumen Penawaran, Surat Penunjukan Penyedia Barangflasa (SPPBJ), Jaminan-
jaminan, Controct Discussion (CDA), Perjanjian /Kontrak.
18. Dokumen Tender/RKS atau Rencana dan Syarat-syarat (RKS) adalah Dokumen yang menjadi
pedoman bagi Penyedia Barang/as untuk membuat penawaran dan sebagai pedoman bagi
pelaksana pengadaan dalam melaku evaluasi penawaran.
19. Dokumen Penawaran adalah surat penawaran beserta seluruh dokumen lampirannya yang
disiapkan oleh Penyedia Barang/asa.
20. e-Procurement PLN adalah sarana n Barang/asa yang diproses secara elektronik, yang
diakses melalui internet pada alamat roc. n
2L. Klarifikasi adalah kegiatan memi penjelasan oleh Pelaksana Pengadaan kepada Penyedia
Barang/asa atas substansi penawara yang kurang jelas dalam rangka evaluasi penawaran.
22. Negosiasi adalah kegiatan untuk hasan aspek teknis, harga dan waktu pelaksanaan antara
Pelaksana Pengadaan dengan Penyed Barang/asa.
23. Tingkat Komponen Dalam Negeri ng selanjutnya ciisebut TKDN, adalah besarnya komponen
dalam negeri pada barang, jasa, dan ungan barang dan jasa.
24. Harga Evaluasi Akhir yang selanj disebut HEA, adalah penyesuaian atau normalisasi harga
terhadap harga penawaran dalam pengadaan Barang/asa, dimana unsur preferensi harga
telah diperhitungkan dalam evalu i harga penawaran yang telah memenuhi persyaratan
Administrasi dan Teknis.
25. Perjanjian/Kontrak adalah perikata dalam bentuk tertulis antara Pengguna Barang/asa dengan
Penyedia Barang/asa

Pasal 2
ran Yang Digunakan
L. Keputusan Direksi PT PLN (Persero) l_q.nqq.q l. .? . M.q.r e.!..2.8?_Q Te nt an g P edom a n
Umum Pengadaan Barang/asa PT PLN Persero).
2. Surat KDIV Keselamatan, hatan Kerja, Keamanan dan
Lingkungan No.
OO7 2/ K LH.0O. O 1 / D lV K 3 U 20 76 to ng s o I 07 Moret 2015 tentang Klausul K2lK3 pada Kontrak Perjanjian
Barang dan Jasa.
3. Peraturan Direksi PT PLN (Persero) Nor 0059.P/DlR/2OL7 tanggal 27 Juli 2017 Tentang Pedoman
Pemberian / Pengenaan Sanksi Daftar itam (Blacklist) Kepada Penyedia Barang /Jasa Atau Penerbit
Jaminan.
4. Penjelasan yang diberikan pada saat ra t penjelasa n yang dituangkan di dalam BA Rapat penjelasan

-u:ru,pln.co.id
3
 ,-
*'1^ PLN
BAB II
lnstruksi K d Calon Pen dia Baran asa

Pasal 1
Metod Pengadaan Barang / Jasa
Metoda Pengadaan menggunakan Tender erbuka dengan Pasca Kualifikasi sistem I (satu) Tahap dan 2
(dua) Sampul dan dilakukan secara terbuk dengan pengumuman secara luas melalui media elektronik
(e-Procurement PLN) web site: http://ep pln.co.id.

Pasal 2
ngkup Pekerjaan
1. Nama Pekerjaan: Pembangunan Gedun8 Cell 20kv Extension Gl NSoro
2. Perkiraan Nilai Pekerjaan Rp. 1.393.508.410,- /
3. Jangka Waktu Pekerjaan adalah 150 (Seratus Lima Puluh) Hari Kalender sejak penandatanganan
Kont,ak I
4. Direksi, Pengawas dan Pemeriksa Peke an:
a. Yang dimaksud dengan Direksi Pe erjaan adalah Pegawai yang ditunjuk oleh Pengguna Barang
dan Jasa yaitu Asisten Manajel eliharaan untuk pengawasan dan pengendalian pekerjaan
dan Direksi Pekerjaan berhak m berikan petunjuk / pengarahan / teguran dalam kaitannU,
dengan pelaksanaan pekerjaan d n menilai hasil pekerjaan yang telah diselesaikan Penyedia
Barang dan Jasa.
b. Pengawas Pekerjaan Tl- E kanik l untuk tugas harian, pengawas pekerjaan menunjuk
stafnya sebagai pengawas peker.iaan sehari hari di lapangan.
c. Tim Evaluasi Pemeriksa dan Penerima Baranglasa untuk memantau atau Wakil Pengguna
Barang / Jasa

Pasal 3
Sumber Dana
Pembiayaan dalam pelaksanaan pengadaa ini adalah bersumber dari Anggaran PLN Tahun Anggaran
2023, dengan rincian sebagai berikut:
- No : O1/OJI-UPZD/2O23 - KE DALAN
- WBS : 1.5156.23.10.0401.001.
. PRK :2023.DJ8T.4.001
Alokasi Al no. 5886/KEU.00.03 /2023-R, tanggal 21Juli 2023

Pasal 4
Persyaratan Administrasi, TKDN, Teknis, dan Keuangan
A. Persyaratan Administrasi calon Penyedia Barang!asa
a. Memiliki Akta Pendirian perusahaan beserta perubahannya.
b. Memiliki perizinan sesuai dengan idang usahanya berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
c. Memiliki tempat kedudukan yang elas
d. Tidak dalam pengawasan pengadi n, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau Direksi yang bertindak u tuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.
e. Direksi/Pengurus yang bertinda untuk dan atas nama perusahaan mempunyai kapasitas
menandatangani Perjanjian/Kontr k secara hukum.
f. Direksi/Pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan yang trciak masuk dalam ciaftar
Penyedia Barangrasa yang terken a Sanksi Daftar Hitam (Blockltst).
g. Telah memenuhi kewajiban perpa, iakan tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan fotokopi
bukti tanda terima penyamPaiar]r Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun
terakhir, dan fotokopi Surat Setorirn Pajak (SSP) PPh Pasal 29 atau Pajak Pertambahan Nilai (PPN)
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulari terakhir.

{
 ,ll
h. Dalam hal Penyedia Barang/Jasa erbentuk persekutuan usaha (poftnership), maka Penyedia
Barang/asa waiib mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat
representasi persekutuan dan piha yang mewakili persekutuan.
Kh usus perusahaan asing yang aka ditunjuk sebagai Penyedia Barang/asa diwajibkan memenuhi
persyaratan perijinan sesuai per ran perundang-undangan yang berlaku.

B. Persyaratan TKDN
a. Produk dalam negeriyang digunakan harus memiliki nilai TKDN paling sedikit 25%.
b. Dalam hal Penyedia Barang/.lasa tidak memenuhi persyaratan, maka berpedoman pada
kemampuan pasar, kesepakatan dengan stakeholders terkait (Kementrian Perindustrian)/hasil
verifi kasi/Optimalisasi Surveyor lndependen.

C. Persyaratan Teknik
a. Memiliki kemampuan pada ka i pekerjaan yang sejenis atau setara yang dibuktikan dengan
daftar pengalaman pekerjaan ya pernah dan atau sedang dilakukan, kecuali untuk pekerjaan
yang hanya memerlukan teknol isederhana, risiko kecil, biaya kecil dan tidak memerlukan
keahlian khusus.
b. Mempunyai kemampuan menyed kan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan term suk pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3)
c. Untuk pekeriaan khusus/spesifik/ knologi tinggi dapat ditambahkan persyaratan lain seperti
peralatan khusus, tenaga ahli spes lis yang diperlukan atau pengalaman tertentu.
d. Sanggup memenuhi persyaratan enggunaan produksi dalam negeri sepanjang diatur dalam
peraturan peru n da ng-u nda nga n ng berlaku.

D. Persyaratan Keuangan
a. Mempunyai kemampuan keuangan yang memadai yang didukung dengan laporan keuangan yang
telah diaudit atau dapat berupa hasil rating atau pemeringkatan dari lembaga pemeringkat
keuangan yang kredibel.
b. Untuk jenis dan/atau nilai peker n Pengadaan Barang/asa tertentu, harus memiliki surat
keterangan dukungan keuangan/r rensi dari Bank.

Pasal 4
Persyaratan Admi lstrasi, TKDN, Teknis, dan Keuangan
A. Persyaratan Administrasi Calon Peny ia Bara nglasa
a. Memiliki Akta Pendirian perusaha n beserta perubahannya.
b. Memiliki perizinan sesuai dengan idang usahanya berdasarkan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.
c. Memiliki tempat kedudukan yang elas.
d. Tidak dalam pengawasan pengadi n, tidak bangkrut, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
dan/atau Direksi yang bertindak u k dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani
sanksi pidana.
e, Direksi/Pengurus yang bertinda untuk dan atas nama perusahaan mempunyai kapasitas
menandatangani Perjanjian/Ko ntra k secara hukum.
f. Direksi/Pengurus bertindak untuk dan atas nama perusahaan yang tidak masuk dalam daftar
Penyedia Barang/asa yang terkena Sanksi Daftar Hitam (Blocklistl.
g. Telah memenuhi kewajiban perpajakan tahun terakhir, dibuktikan dengan melampirkan fotokopi
bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan (SPT) Pajak Penghasilan (PPh) tahun
terakhir, dan fotokopi Surat Setoran Pajak (SSPi PPh Pasal 29 atau Pajak Pertambahan Niiai (PPN)
sekurang-kurangnya 3 (tiga) bulan terakhir.
h. Dalam hal Penyedia Barang/asa berbentuk persekutuan usaha (portnersh,p), maka Penyedia
Barang/asa wajib mempunyai perjanjian kerjasama operasi/kemitraan yang memuat
representasi persekutuan dan pih k yang mewakili persekutuan.
Khusus perusahaan asing yang aka ditunjuksebagai Penyedia Barang/asa diwajibkan memenuhi
persyaratan perijinan sesuai pera ran perundang-undangan yang berlaku.
 * IPtN
B. Persyaratan TKDN
c. Produk dalam negeri yang diguna n harus memiliki nilai TKDN paling sedikit 25%.
d. Dalam hal Penyedia Barang/as tidak memenuhi persyaratan, maka berpedoman pada
kemampuan pasar, kesepakatan d ngan stakeholders terkait (Kementrian Perindustrian)/hasil
verifikasi/Optimalisasi Surveyor ln penden.

C. Persyaratan Teknik
e. Memiliki kemampuan pada kateg i pekerjaan yang sejenis atau setara yang dibuktikan dengan
daftar pengalaman pekerjaan yan pernah dan atau sedang dilakukan, kecuali untuk pekerjaan
yang hanya memerlukan teknol sederhana, risiko kecil, biaya kecil dan tidak memerlukan
keahlian khusus.
f. Mempunyai kemampuan menyed kan fasilitas dan peralatan serta personil yang diperlukan
untuk pelaksanaan pekerjaan term suk pelaksanaan Kesehatan dan Keselamatan Kerja (K3).
g. Untuk pekerjaan khusus/spesifik/ knologi tinggi dapat ditambahkan persyaratan lain seperti
peraiatan khusus, tenaga ahli spesi lis yang ciiperlukan atau pengalaman tertentu
h. Sanggup memenuhi persyaratan enggunaan produksi dalam negeri sepanjang diatur dalam
peraturan perundang-undangan ya berlaku.

D. Persyaratan Keuangan
c. Mempunyai kemampuan keuanga yang memadai yang didukung dengan laporan keuangan'yang
telah diaudit atau dapat berupa sil rating atau pemeringkatan dari lembaga pemeringkat
keuangan yang kredibel.
d. Untuk jenis dan/atau nilai pekerj an Pengadaan Barang/asa tertentu, harus memiliki surat
keterangan dukungan keuangan/ nsi dari Bank.

Pasai 5
Persyaratan matan dan Kesehatan Kerja (K3)
1. Kegiatan Pencegahan Terjadinya Kecela aan Kerja
a. Pencegahan Kondisi Berbahaya ( Conditionl
Penyedia Barang/Jasa wajib melak kan pengendalian teknis terhadap adanya kondisi berbahaya
(u nsofe cor'ditioil) pada tempat-te pat kerja, antara lain:

i. Mematuhi peraturan Keselam n dan Kesehatan Kerja yang berlaku di lingkungan PT.PLN
(Persero);
. Memiliki dan menerapkan Stan ing operation Procedure (soP) untuk setiap pekerjaan;
t. Menyediakan peralatan kerja an APD sesuai dengan standar bagi tenaga kerjanya pada
pelaksanaan pekerjaan yang b potensi bahaya;
iv. melakukan identifikasi bahaya, enilaian risiko dan pengendalian risiko (IBPPR) pada tempat
kerja yang berpotensi bahaya;
v. Membuat job Safety Analysis (J )dan ljin Kerja (Working Permit) pada setiap melaksanakan
pekerjaan yang berpotensi bah ya;
vi. Melakukan pemeriksaan keseh tan kerja bagi tenaga kerjanya yang bekerja pada pekerjaan
yang berpotensi.
b. Pencegahan Tindakan Berbahaya ( nsofe Actionl
Penyedia Barang/.lasa wajib mel kukan pengendalian personel terhadap perilaku berbahaya
{UnsoJe Actl dari Pelaksana dan Pe was Pekerjaa n, antara lain
i. Menunjuk dan menetapan Pe was Pekerjaan/Pengawas K3 yang memiliki kompetensi di
bidan gpekerjaannl,a;
ii. Memasang LOTO (Lock Out g Out) pada saat pelaksanaan pekerjaan yang berpotensi
bahaya;
iii. Menggunakan peralatan kerja an APD sesuai dengan standar pada pelaksanaan pekerjaan
yang berpotensi bahaya;
iv. Melakukan pengawasan terha p perilaku tenaga kerjanya yang membahayakan bagi diri
sendiri maupun orang lain, yan dapat menyebabkan terjadinya kecelakaan kerja;

6
 *
v. Memberikan petunjuk dan ara n keselamatan lsofety briefingl kepada Pelaksana Pekerjaan
dan Pengawas Pekerjaan sebel m melaksanakan pekerjaan yang berpotensi bahaya.
2. Sertifikasi/Pendidikan dan Pelatihan
a. Melakukan sertifikasi kompetensi aBai Pengawas Pekerjaan, Pelaksana Pekeriaan dan tenaga
Teknik lainnya sesuai dengan bida gpekerjaannya;
b. Memiliki Tenaga Kerja Ahli K3 yan bersertifikat Kompetensi;
c. Memberikan Pendidikan dan Pel tihan bagi Pengawas Pekerjaan, Pelaksana Pekerjaan, dan
tenaga Teknik lainnya sesuai n bidang pekerjaannya.
3. Sanksi
a. Apabika terjadi kecelakaan kerja a bat kelaiaian Penyedia Barang/lasa dalam penerapan Sistem
Manajemen Keselamatan dan atan Kerja, maka Penyedia Barangrasa bertanggung jawab
secara penuh untuk menyelesai n segala permasalahan yang ditimbulkan akibat kecelakaan
tersebut;
b. Apabila terjadi kecelakaan kerja ak bat kelalaian Pelaksana Pekerjaan dari Penyedia Barang/asa,
rn:lz: Dcl:1,<ana DaLarir.n terSeb be!'tanggung jawab secara penuh atas akibat dari kecelakaan
tersebut;
c. Apabila terjadi kecelakaan kerja a kelalaian Mitra kerja dalam penerapan Sistem Manajemen
Keselamatan dan Kesehatan Kerj , maka PT. PLN (Persero) berhak mengevaluasi, memutus
perjanjian Barang dan Jasa yang se ng berlangsung secara sepihak serta memasukkan Penyedia
Barang/Jasa tersebut pada Daftar llam (Black List) perusahaan.

Pasal 6
Hal-hal Yang Dapat Menggu rkan Penawaran Pada Saat Evaluasi Administrasi
Penawaran dinyatakan tidak memenuhi p ratan Administrasi pada saat Evaluasi, apabila:
a. Syarat - syarat Administrasi ya diminta berdasarkan Dokumen Tender/RKS termasuk
perubahannya (Addendum/Aman men) tidak dipenuhi/tidak dilengkapi.
b. Jaminan penawaran tidak meme n hi persyaratan sesuai ketentuan Dokumen Tender/RKS dan
termasuk perubahannya (Addend m a n demen).

Pasal 7
Pemb Penielasan lAonwiizingl
Penjelasan tender dilaksanakan agar ter ert a n ya ng sa m a m e nge n a p e kerj a a n ya n a ka n
dilaksanakan dan semua ketentuan di dala dokumen pengadaan.
1. Penjelasan Dokumen Tender /RKS dih diri oleh Calon Penyedia Barang/asa yang dilakukan pada
aplikasi e-proc.
2. Ketidakhadiran Calon Penyedia Baran asa pa da saat rapat penjelasan tidak dijadikan dasar untuk
menggugurkan penawaran. Calon Pe ia Barang /asa yang tidak hadir atau meninggalkan prosesi
penjelasan pengadaan (Aonwiizing) d nggap mengetahui dan menyetujui semua hasil yang telah
ditetapkan dalam berita acara penjelas n pengadaan
3. Dalam hal penanggung jawab perusah n tidak dapat hadir pada saat penjelasan (Aonwijzingl, maka
wakilnya harus dilengkapi dengan 5ur Kuasa bermeterai RP. 10.000,00 (sepuluh ribu rupiah).
4. Hasil penjelasan pengadaan (A I dituangkan dalam Berita Acara Penjelasan, ditandatangani
oleh Team Leader Pelaksana Pengadaa dan wakil dari Calon Penyedia Barang/asa yang hadir.
Berita Acara Penjelasan merupakan bagia yang tidak terpisahkan dari Dokumen Tender/RKS dan harus
disampaikan secara tertulis kepada semua Calon Penyedia Barang /asa yang mendaftar.

Pasal 8
um Dokumen Tender/RKS
Sebelum batas akhir pemasukan pena ran, PLN dapat melakukan perubahan atas Dokumen
/
Tender/RKS, baik berdasarkan masukan klarifikasi dari Calon Penyedia Barang /asa atau inisiatif PLN
sendiri atau adanya perubahan peraturan rundang-undangan.

7i
 * plnr
Pasal 9
Jaminan Kualitas
1. Calon Penyedia Barang/Jasa harus me ediakan Material dengan Kualitas Tinggi, Minimum sesuai
dengan Persyaratan Spesifikasi yang tel h ditentukan.
2. Calon Penyedia Barang/asa harus me liki sistem Kontrol kualitas internal

Calon Penyedia Barang/asa hanya bol
melakukan persekutuan usaha
dengan melampirkan akta konsorsium_
Pasal 10
awaran Peserta
memasukkan satu penawaran dan tidak diperbolehkan
nsorsium antara sesama Calon penyedia Barang/asa

Pasal 1l
umen Penawa,an
Dokumen penawaran untuk Pengadaan rang/asa sekurang-kurangnya harus lengkap, sesuai urutan
persyaratan sebagai berikut:
A. Biaya dalam Penyiapan Dokumen pen aran
1.1. Calon Penyedia Barang/asa m nanggung semua biaya dalam penyiapan dan penyampaian
penawaran.
1.2. PT PLN (Persero) Unit tnduk D busi Jawa Timur tidak bertanggung jawab atas kerugian
apapun yang ditanggung oleh lon Penyedia Barang/asa
B. Bahasa Dokumen Penawaran
2.L. Semua Dokumen Penawaran h rus menggunakan Bahasa lndonesia, kecuali dalam hal
penyebutan jenis barang /5pesifi iBarang
2.2. Apabila diperlukan, Dokumen pe unjang yang terkait dengan Dokumen Penawaran di ijinkan
menggunakan Bahasa lnggris.
2.3. Dokumen Penunjang yang berba lnggris perlu disertai penjelasan dalam Bahasa Indonesia
Dalam hal terjadi perbedaan pe siran maka yang berlaku adalah penjelasan dalam bahasa
lndonesia-
C. Dokumen Penawaran
Penawaran menggunakan metoda p yampaian 1(Sotu) tahap 2 (duo) sampul, dicetak dengan
Kertas ukuran A4 terdiri dari:
3.1. Penawaran Sampul I berisi:
U Data Ad inistrasi
a. Surat Penawaran (Tonpo )bermaterai cukup, bertanggal, ditandatangani oleh yang
memiliki kewenangan dan icap (Lompiroo 7);
b. Foto copy Surat ljin Usaha erdagangan (SIUP), yang masih berlaku; ,,'
c. Memiliki Surat Badan Usa Jasa Konstruksi (SBUiK) bidang Mekanikaldan Elektrikal, yang
masih berlaku, bagi SBUJK yang sudah habis masa berlakunya bisa melampirkan Surat y
Badan Usaha Jasa Penye ia Tenaga Listrik (SBUJPTL), yang masih berlaku dengan
dilengkapi Foto copy SBUJK yang lama;
d. Foto copy Nomor Pokok jib Pajak (TYPWP) Perusahaan;
e. Foto copy Surat Pengukuha Pengusaha Kena Pajak (PKP);
f. Foto copy bukti lapor Pe mpaian Surat Pajak Tahunan (SPI) Palak Penghasilan (ppfi)
Tahun 2022;
g. Foto copy bukti lapor Surat an Pajak (sSP) PPh Pasal 29 atau;
h. Foto copy bukti lapor Pajak erta mbahan Nilai (PPl\l) ,,/
(sekurunq-Kwongnyd 3 (figd] Terdkhir.)
i. Foto copy Tanda Daftar Pe sahaan (IDP);
j. Foto copy Akta Pendirian rusahaan beserta perubahannya (Perto mydan Terokhirl; v/
k. Surat Pernyataan Minat Un gikuti Pengadaan (Lompirun 2);
l. Pakta lntegritas (Lampiran l*7
m. Surat Pernyataan Jaminan utu (Lampiron 4l;

8r
 h
n Surat Pernyataan Tunduk Kepada Keputusan Perencana Pengadaan/ Pela ksana
Pengadaan Barang/asa (Lampiran 5l; /
o Surat Pernyataan Tunduk Kepada Peratu ra n- Peratu ra n PT PLN (Persero) llompiron 6l;
p. Surat Pernyataan Tidak Sedi rng Menjalani Sanksi / Daftar Hitam PLN lLampiran 7);
q. Surat Pernyataan Kesanggul ran Melaksanakan Pekerjaan (Lompiran 8l; /
r. Surat Pernyataan Kesanggul )an Mengganti Barang Selama Masa Garansi lLompiron 9l;
s. Jaminan Penawaran Asli (lo mpirun TOdl; /
t. Formulir lsian Penilaian Kua lifikasi (Lampiron 721 V
u. Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari Bank Umum sekurang-kurangnya 10% t
(Sepuluh persenl dari nilai pekerjaan.
v. Melampirkan Dokumen yang memuat tentang aturan pencegahan Korupsi (penyuapan
/
dan gratifikasi) kepada insan PLN yang ditandatangani oleh minimaljabatan Direktur dari
pihak terkait;
w. Mempunyai Kantor dan Alamat Tetap (Milik Sendiri dtou Sewo) dibuktikan dengan Surat y'
Keterangan Domisiliyang diterbitkan oleh lnstansi Pemerintah yang Berwenang.
x. Laporan Keuangan/Neraca tahun (2022) yang telah diaudit oleh akuntan publik atau /
memiliki rating tertentu dari lembaga pemeringkat keuangan yang kredibel (D&B Rating r'
atau setara);
y. Asli referensi Bank.
2) Data Teknis
a. Penyedia sudah berpengalaman dalam pekerjaan sipil beserta kelengkapannya di
lingkungan PT PLN (Persero) (Daftar Pengalaman kerja/kontrak yang nantinya akan di /
verifikasi).
b. Memiliki Sertifikat Contractor Safety Management System (CSMS), dengan skor Pra V'
Kualifikasi memenuhi sesuai Level resiko pekerjaan (Sangat Tinggi).
c. Penyedla memiliki Sertifikat Kompetensi Tenaga Kerja di bidang Keselamatan dan
Kesehatan Kerja (K3) di Bidang Umum (dibuktikan copy sertifikat). ,/ /
d. Surat Pernyataan Garansi selama 1 (Satu) Tahun untuk Jasa Konstruksi. y'
3.2. Penawaran sampul ll berisi:
a. Surat Penawaran Harga yang dalamnya mencantumkan tanggal, masa berlaku penawaran
dan total harga penawaran ( 11ol;
b. Daftar Kuantitas dan Harga ( 1lbl,
c. Formulir Pernyataan Komitm n TKDN Gabungan Barang dan Jasa dengan melampirkan
Nomor sertifikat (Jika ada) bes tanggalnya (Lomphdn 730]'.
D. Harga dan Volume Penawaran
4.1. Harga penawaran ditulis dengan jelas dalam angka dan huruf. Dalam hal terjadi perbedaan,
maka yang diakui adalah harga penawaran yang ditulis dalam huruf.
4.2. Peserta mencantumkan harga satuan untuk tiap mata pembayaran/pekerjaan dalam Daftar
Kuantitas dan Harga.
4.3. Pajak sudah termasuk dalam total harga penawaran.
E Mata Uang Penawaran dan Cara Pembayaran
5.1. Semua harga dalam penawaran harus dalam bentuk mata uang rupiah.
5.2.Pembayaran atas pelaksanaan pengadaan Barang ini dilakukan sesuai uraian dalam draft
Perjanjian.
F. Masa Berlaku Penawaran
Masa berlaku penawaran adalah selama 6O lEnom Puluh) hari kalender
G. Surat Jaminan Penawaran
1) Peserta menyerahkan Surat Jaminan Penawaran dalam mata uang rupiah dengan ketentuan
sebagai berikut:
a) Nilai Jaminan Penawaran ditetapkan Minimal sebesar f% $otu persenl dari nilai HPE atau
HPS atau dari harga penawaran.
b) Masa berlaku.laminan Penawaran sekurang-kurang ya30 (Tigo puluh) hari kalender setelah
masa berlaku penawaran.

9
 E
6d

c) Untuk Pemenang Pengadaan, Jaminan Penawaran akan dikembalikan setelah Jaminan

Pelaksanaan diserahkan dan k telah ditandatangani, kecuali
1. Untuk Peserta Pengadaan rangflasa yang dinyatakan gugur/tidak lulus pada tahapan
proses pengadaan maka aminan Penawaran dikembalikan setelah hasil pelelangan
,

pada tahapan dimaksud di mumkan.

2. Untuk Calon Pemenang urutan kedua dan ketiga dapat dikembalikan setelah
Perjanjian/Kontrak
setelah Pemenang yang
2l Ketentuan Jaminan Penawaran ha
a) Diterbitkan oleh Bank Umum
yang beroperasi di lndonesia
dalam Peraturan Direksi PLN
b) Pembayaran atas klaim ata
(U ncond itionol) m eskipu n ada
manapun.
c) Besarnya nilai jaminan
d) Tercantum nama Pengguna
e) Dalam hal masa berlaku Jami
Pemenang, maka paling lam
Jaminan Penawaran tersebut,
Penyedia Barang/asa untuk
Barang/asa tidak bersedia m
Leader Pelaksana Pengadaan,
diri dan Jaminan Penawaran di
f) Dalam halCalon Penyedia
bersedia memperpanjang
Perjanjian/Kontrak, maka
Jaminan Penawaran dicairkan
g) Dalam halcalon Penyedia Ba
berlaku atau sampai dengan
dicairkan dan rnenjadi milik
i oleh Penyedia Barangflasa yang ditunjuk, atau
njuk telah menyatakan persetujuannya
memenuhi hal-hal sebagai berikut :
Termosuk Bonk Perkreditan Rokyat) atau Bank Asing
u Lembaga Pernbiayaan Ekspor lndonesia kecuali diatur
mengatur tentang Jaminan Bank.
tuntutan pencairan adalah mutlak dan tanpa syarat
permintaan atau keberatan dari terjamin atau pihak
dalam angka dan huruf
ngfiasa yang menerima jaminan
Penawaran diperkirakan berakhir sebelum Pengumuman
7 (Tujuhl hari kerja sebelum berakhirnya masa berlaku
m Leader Pelaksana Pengadaan dapat meminta Calon
ng Jaminan Penawaran. Dalam hal Calon Penyedia
perpanjang Jaminan Penawaran setelah diminta Team
aka Calon Penyedia Barang/asa dianggap mengundurkan
likan
ya ng telah diumumkan sebagai Calon Pemenang tidak
nan Penawaran sampai dengan penandatanganan
ia Barang/asa tersebut dianggap mengundurkan diri dan
n menjadi milik PLN.
mengundurkan diri pada masa penawarannya masih
rjanjian/Kontrak ditandatangani, maka Jaminan Penawaran

Pasal 12
Penyampulan Pemasukan Dokumen Penawaran
Penyampulan dan Pemasukan/Penyampai Dokumen Penawaran:
a. Upload dokumen penawaran kan sesuai dengan jadwal yang telah ditentukan;
b. Dilakukan sesuai dengan metoda paian dokumen penawaran pengadaan Barang/asa yang
digunakan;
c. Apabila Peserta pengadaan Bara sa tidak mengupload Dokumen Penawaran, maka segala
resiko ditanggung oleh peserta daan BarangfJasa, tidak terkecuali upload Dokumen
Penawaran tidak bisa dilakukan yang lain (internet macet/gangguan);
d. Calon Penyedia Barang fJasa menya ikan Dokumen Penawaran dalam jumlah 1 (Sotu) rangkap,
Dokumen Asli.
e. Tanggal surat penawaran harus rentang waktu pemasukan penawaran
f. Sampul terbuat dari bahan tidak tem us pandang dan terbuat dari kertas warna coklat
g. Pada sisidepan sampul penutup dica mkan:

Kepada YTH.
PT. PLN (PERSERO) UNIT PELAKSANA P R DISTRIBUSIJAWATIMUR
Jalan Embong Wungu No.4 Surabaya
Up. Team Leader Pelaksana Pengadaan ng dan Jasa

Pojok kiri atas dari sampul ditulis ses judul RKS yaitu

NOMOR RKS :

JUDUL PEKERJAAN :

10 | tr rr n,l ;1u,i1'l- imr.tr --,ur-u-pl.rr-co-id -

 tr PLN

h. Penawaran bersifat rahasia dan di kkan oleh Calon Penyedia Barang/asa yang bersangkutan
ke dalam tempat yang telah disedi oleh Pelaksana Pengadaan.
i. Dokumen Penawaran wajib disampail(an pada waktu yang telah ditentukan.
j. Dalam hal Dokumen Penawaran ditet 'ima melalui pos atau jasa pengiriman, pada Sampul luarnya
diberi catatan tanggal dan jam peneri maan oleh Pelaksana Pengadaan.
k. Dokumen Penawaran yang diterima setelah batas akhir pemasukan, tidak diikutsertakan dan
diberitahukan kepada Calon Penyedia Barang/asa untuk diambil kembali.

Pasal 13
Pembukaan dan Evaluasi
A. Pembukaan Penawaran
a. Peserta Pengadaan Barang/lasa wajib mengirimkan berkas dokumen penawaran berupa
Hardcopy sesuai dengan jadwal Pe masukan Penawaran, serta mengupload dokumen penawaran
pada portal e-Procurement.
b Apabila Peserta Pengadaan Barang/asa tidak melengkapi persyaratan sesuai dengan poin a, maka
dianggap gugur dari pengadaan.
c. Team Leader Pelaksana Pengadaan mendor,,nload Cckumen penawaran yangtelah diupload oleh
Peserta Pengadaan.
d. Team Leader Pelaksana Pengadaan akan memerika dokumen penawaran yang terdownload dan
memeriksa dokumen penawaran hardcopy asli yang sudah diterima, jika terjadi kesalahan dalam
mengupload dokumen penawaran hal tersebut merupakan kesalahan dari Peserta Pengadaan
Barang/Jasa (terkecuali hal ini telah dibicarakan dalam rapat penjelasan).
e. Bila terdapat ketidaksesuaian antara dokumen asli, dan elektronik (E-Procurement), maka
dokumen asli yang berlaku.
f. Bila terdapat ketidaksesuaian antara harga penawaran atau volume penawaran antara dokumen
asli, dan elektronik (E-Procurement), maka nilai yang berlaku adalah yang tercantum pada aplikasi
elektronik (E-Procurement).
g. Pembukaan penawaran dilakukan oleh Team Leader Pelaksana Pengaciaan serta disaksikan oleh
direksi Pekerjaan, untuk selanjutnya dibacakan serta dicatat dan dijadikan lampuran Berita Acara
Pembukaan Penawaran.
h. Perubahan penawaran dapat dilakukan sebelum batas akhir waktu pemasukan penawaran.
i. Penarikan penawaran tidak dapat dilakukan setelah batas akhir waktu pemasukan penawaran,
apabila dilakukan maka raminan Penawaran dicairkan dan menjadi milik PLN.
j. Setelah dilakukan pembukaan penawaran, Team Leader Pelaksana pengadaan Membuat Berita
Acara Pembukaan Penawaran (BAPP) yang berisikan data-data pokok yang penting termasuk
informasi yang diperoleh pada saat pembukaan dan mengupload Berita Acara tersebut ke portal
e-Procurement.
B. Evaluasi Dokumen Penawaran
2.1. Kriteria Evaluasi Dokumen Penawar ln
i. Kriteria Evaluasi disusun dengan rkomposisi yang mencerminkan kebutuhan bisnis, cakupan
teknis dan aspek biaya yang ses uai dengan kebutuhan PT. PLN (PERSERO) UNIT PELAKSANA
PENGATUR DISTRIBUSI JAWA TIt\,UR, untuk penilaian itu calon penyedia barang/jasa ini akan
menggunakan evaluasi dengan Slstem GUGUR sebagaimana dijelaskan pada SK DIR No.
027.P lDlR/?O?Oranggal 2 Ma 2O2O dan perubahannya.
ii. Evaluasi penawaran meliputi luasi Administrasi, Teknis, dan Harga berdasarkan kriteria,
metode dan tatacara evaluasi ya telah ditetapkan dalam Dokumen Pengadaan / RKS
iii. Surat Penawaran yang dinya n SAH dan dapat dievaluasi lebih lanjut adalah Surat
Penawaran yang sesuai dengan an, syarat syarat dan spesifikasi yang ditetapkan dalam
Dokumen Pengadaan/ RKs.
2.2. Urutan Tahapan Penilaian adalah sebagai berikut:
i. EvaluasiAdministrasi

ll lrPrl) iarra linrur

 f

a. Evaluasi administrasi dilaku terhadap penawaran yang memenuhi syarat pada

pembukaan penawaran.
b. Evaluasi administrasi dilaku terhadap dokumen penawaran yang masuk dan dievaluasi
kelengkapan dan keabsahan administrasi. Unsur-unsur yang dievaluasi pada tahap
ini harus berdasarkan n-ketentuan yang tercantum dalam dokumen
Pengadaan/RKS.
c. Evaluasi administrasi me lkan dua kesimpulary yaitu memenuhi syorat
a d mi nistro silul us ata u tido k syo rot od mi nistra si/gugu r.
ii. EvaluasiTeknis
a. Evaluasi teknis diiakukan adap penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat
administrasi/lulus.
b. Faktor-faktor yang dievaluasi tahap ini harus sesuai dengan kriteria yang ditetapkan
dalam dokumen p
c. Hasil evaluasi teknis adalah emenuhi syorot teknisflulus atou tidak memenuhi syorot
fokni</nt
rtt.. "rt J-J-.
tnt tr .

iii. Evaluasi Harga dan TKDN

a. Evaluasi teknis dilakukan dap penawaran yang dinyatakan memenuhi syarat
Administrasi dan Teknis.
b. Dalam halterdapat penawa dengan nilai di bawah 80 % dibawah HPS, maka Pelaksana
Pengadaan akan meminta p rifikasi secara tertulis kepada Calon penyedia
Barang/asa.
c. Harga Penawaran di tulis lam angka dan huruf, apabila terdapat perbedaan antara
penulisan nilaidalam n huruf maka nilai penawaran yang diakuiadalah nilai dalam
tulison huruf
d. Dalam hal terjadi perbedaa antara harga penawaran yang tercantum dalam surat
penawaran dengan rincian n, maka yang berlaku adalah harga penawaran yang
tercantum pada Surat Peno bermaterai cukup;
e. Persyaratan TKDN Barang:
o. Produk dengan >25%;
b. Jika penawaran (a) tidak ada yang memenuhi, dilakukan pengadaan dengan
nprsrraratan TKDN 1\o/^.
c. Jika penawaran da (b) tidak ada yang memenuhi, dilakukan pengadaan dengan
persyaratan TKDN LO%;
d. Jika penawaran da (c) tidak ada yang memenuhi, dilakukan pengadaan tanpa
persyaratan TKDN;
f . Persyaratan TKDN Bara
a.
Gabungan Barangfi TKDN > 25%;
b. Dalam halTKDN ng < 25 % dan TKDN Jasa >25% maka untuk HEA total yang
digunakan adalah total = HEAJasa + HP Barang;
c. Jika penawaran ti ada yang memenuhi, maka berpedoman pada kemampuan
pasar, kesepa n dengan stakeholders terkait (KEMENPERIN)/hasil
verifikasiiopti surveyor inciepencien.

Pasal 14
dan Klarifikasi
1. Team Leader Pelaksana Pengadaan n klarifikasi dan apabila diperlukan, Penyedia
8ai'ang/.!asa dapat melakukan pi'es baik di kantoi'PLN atau telecar,ference di hadapan Pengguna
BarangfJasa dan dapat mengundang p k lain sesuai disiplin ilmu/keahlian dari internal atau eksternal
PLN.
2. Klarifikasi dilakukan untuk memperj substansi penawaran teknis dan/atau harga dan bersifat
rahasia
3. Apabila diperlukan dapat dilakukan vrsit atau inspeksi ke lokasi Penyedia Barang/asa yang
memenuhisyarat

t2
 +
4. Tujuan Negosiasi dalam rangka men pai kesepakatan dengan Penyedia Barang/Jasa untuk
memperoleh harga terbaik.5
5. Negosiasi harga penawaran dilakukan u tuk semua metode pengadaan, termasuk penawaran yang
melampaui/lebih rendah dari HPS. Dala hal penawaran di bawah HPS, jika dalam negosiasi tidak
dicapai kesepakatan, maka penawaran d bawah HPS tetap dapat diterima
6. Tata cara negosiasi penawaran:
Negosiasi dimulai dari penawara terendah pertama, bila tidak tercapai kesepakatan dapat
dilanjutkan kepada penawaran te dah kedua dan bila tidak tercapai kesepakatan juga dapat
dilanjutkan kepada penawaran t ndah ketiga
ll. Apabila diperlukan, dalam hal bei m tercapai kesepakatan, negosiasi dapat dilakukan kembali
sesuai dengan urutan penawara terendah.Apabila setelah dilakukan negosiasi ulang tidak
tercapai kesepakatan,maka pros pengadaan dapat diusulkan gagal

Pasal 15
I Pengadaan
Jadwal pengadaan Barang/asa terlampir p a E-Proculement.

Pasal 15
hurat Penawaran
Surat penawaran harus dibuat diatas kert{s berlogo,/kop asli perusahaan serta memenuhi ketentuan
sebagai berikut :
1. Calon Penyedia Barang/asa waiib rlpenawarkan Harga Barang sesuai yang diminta PLN Unit
Pelaksana Pengatur Distribusi Jawa Ti1ur.
2. Peserta agar mengajukan Asli surat perlawaran dengan judul pekerjaan :

PEMBANGUNAN GEDUNG CEIL 20 KV EXTENSION Gl NGORO sesuai dengan contoh surat

penawaran pada lampiran i.
3. Surat Penawaran berlaku untuk jangk{ waktu sekurang-kurangnya 60 (Enam Puluh) Hari terhitung
sejak tanggal pemasukan surat penawqran.
4. Jangka waktu penyerahan pekerjaaf pada Surat Penawaran sesuai dengan jangka waktu
pelaksanaan/ tim e schedule.
5. Surat Penawaran ditandatangani oleh {impinan,rDirektur,/ Direktur Utama, atau Penerima Kuasa dari
Direktur kepada nama yang tercantu4l didalam akte pendirian perusahaan/ perubahannya, atau
pejabat yang menurut perjanjian lpoift operotion ogreementl adalah yang berhak mewakili joint
operotion, bertanggal, bermeterai Rp.1]0.000,- ( sepuluh ribu rupiah ) dan cap stempel perusahaan.

Pasal u
etapan Pemenang
1 Calon Pemenang Tender adalah Calon nyedia Barang/asa yang setuju dengan Harga Akhir.
2 Harga Akhir adalah Harga Negosiasi.
3 Team Leader Pelaksana Pengadaan embuat dan menyampaikan laporan hasil evaluasi kepada
Pengguna Barang flasa untuk meneta kan pemenang pengadaan. Laporan tersebut disertai usulan
calon pemenang dan penjelasan atau eterangan lain yang dianggap perlu sebagai bahan Pengguna
Barang /Jasa untuk mengambil keputu an
4. Pemenang pengadaan ditetapkan ole Pengguna Barang /asa berdasarkan laporan evaluasi dari
Team Leader Pelaksana Pengadaan.
5 Pengguna Barang /asa menetapkan emenang pengadaan dan mengeluarkan Surat Penetapan
Penyedia Barang /asa (SPPB./).
6 Jika Calon Penyedia mundur, jamina penawarannya akan di cairkan dan menjadi milik PT PLN
(Persero) kecuali muncurnya karena t dak bersedia mengikuti harga pemenang pertama dari hasil
negoslasl
7. Apabila terjadi keterlambatan dala menetapkan pemenang pengadaan dan mengakibatkan
Penawaran habis masa berlakunya, aka diminta kepada seluruh Calon Penyedia Barang /asa
pengadaan untuk memperpanjang su t penawaran.

13
 +
Pasal 18
muman Pemenang
Pemenang pengadaan diumumkan dan di eritahukan oleh Team Leader Pelaksana Pengadaan kepada
para Calon PenrTedia Barang,/.lasa

Pasal 19
h dan Jawaban Sanggah
1. Untuk menjamin adanya transparansi dan perlakuan yang sama lEquol treotment) dalam setiap
Pengadaan Barang /asa, maka Calon yedia Barang /asa yang berkeberatan atas pengumuman
pemenang pengadaan berhak untuk mengajukan sanggahan secara tertulis disertal bukti-bukti
kepada Team Leader Pelaksana Penga aan disertai Pakta lntegritas dari penyanggah.
z Sanggahan sebagaimana dimaksud da angka t hanya yang berkaitan 'dengan kesesuaian
pelaksanaan pengadaan dengan pros ur atau tata cara pengadaan dalam Dokumen Tender/RKS
3 Sanggahan dapat diterima apabila diaj kan dalam waktu selambat-lambatnya 3 (Iigo) hari kerja sejak
diumumkannya Pemenang Pengadaan
4 Team Leader Pelaksana Pengadaan wajib menyampaikan jawaban atas sanggahan tersebut
selambat-lambatnya 7 (fujuh) hari kerj dari tanggal diterimanya pengajuan sanggahan.
5 Dalam hal sanggahan ditolak oleh eam Leader Pelaksana Pengadaan, maka calon Penyedia
barang/jasa dapat mengajukan sangga banding kepada Pengguna Barang /asa disertai bukti-bukti
terjadinya penyimpangan terhadap k tr rr n-Latantr r.h ncnoedrrn
6 Sanggah Banding diajukan kepada Pe na Barang /asa dalam waktu selambat-lambatnya 3 (Il9o)
hari kerja sejak diterimanya jawaban s nggah
7 Pengguna Barang /asa wajib menya paikan jawaban atas sanggah banding tersebut selambat-
lambatnya 7 (Iuluh) hari kerja dari ta al diterimanya pengajuan sanggah banding.
8 Jawaban sanggah banding dari Penggu Barang /asa bersifat final dan mengikat.
9 Sanggahan dapat diterima dengan k ntuan sebagai berikut:
a) Apabila pelaksanaan pengadaan ti k sesuai dengan prosedur yang ditetapkan dalam Dokumen
Tender/RKS, maka dilakukan pemas kan ulang penawaran dari Calon Penyedia Barang /asa yang
sama
b) Apabila terjadi rekayasa antara pi ak internal PLN dengan Calon Penyedia Barang lasa yang
merugikan Calon Penyedia Barang asa lainnya, maka diambil tindakan sesuai dengan Peraturan
Disiplin Pegawai serta menggugu penawaran Calon Penyedia Barang /asa yang terlibat dalam
rekayasa tersebut dan memasukka Calon Penyedia Barang /asa tersebut ke dalam Daftar Hitam
(Brock t ist) PLN.
10. Sanggahan yang disampaikan pihak lai diluar Calon Penyedia Barang /asa tidak akan dijawab.
11. Calon Penyedia Barang ,4asa yang anoarrn:lzrn nihelz lrin,'nt,,lz hahr,,mh.iLrn <:nooahrn
dan/atau mempengaruhi pihak PLN, kan menjadi catatan itikad tidak baik atas Calon Penyedia
Barang /Jasa tersebut di DPT.
L2 Sanggah dan Sanggah Banding tidak m ghentikan Proses Pengadaan Barang/asa.
13 Sanggah Banding yanB dinyatakan tida benar akan menjadi catatan tidak beritikad baik atas kinerja
penyanggah.

Pasal 20
Badaan Gagal

A Pengadaan Gagal
1. Pengguna Barangfasa dapat men kan Pengadaan Gagal, dalam hal:
a. Jumlah Penyedia Barang/Jasa ang memasukkan penawaran/dokumen aplikasi kualifikasi
kurang dari 2 (dua);
b. Jumlah Penyedia Barang/asa lulus Prakualifikasi kurang dari 2 (dua);
c. Pemenang tender yang ditunjuk mengundurkan diri;
d. Negosiasi yang dilakukan tidak rhasil mencapai kesepakatan;
e. Tidak ada Penawaran yang m enuhi persyaratan administrasi dan teknis;
f. Terjadi perubahan rencana kerj dan mengakibatkan perubahan kebutuhan barang/jasa;

14 lt t, 'l) t.' \\ 'r I rrt,r r

 ",+ PLN
g. Adanya indikasi kuat terjadi pers aingan usaha yang tidak sehat;
h. Adanya indlkasi terjadinya Korufrsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);
i. Sanggahan dari Penyedia Barang /asa dinyatakan benar;
j. Berdasarkan rekomendasi dari Iiomite Volue for Money atas usulan Team Leader Pelaksana
Pengadaan, Pengguna Barang/a sa, Pejabat Pengawasan, atau Pejabat lain yang terkait; atau
k. Akibat adanya penetapan pengai dilan.
2. Team Leader Pelaksana Pengadaan wajib menyampaikan pemberitahuan Pengadaan Gagal
kepada Penyedia Barangflasa.
3. Setelah ditetapkan Pengadaan Gagal, maka Pengguna Barang /asa menugaskan Team Leader
Peiaksana Pengadaan untuk melakukan pengaciaan ulang, dengan atau tanpa revisi Dokumen
Tender/RKS dan/atau HPS untuk disesuaikan dengan penyebab Pengadaan Gagal.
4. Dalam hal terjadi revisi Dokumen Tender/RKS, maka revisi Dokumen Tender/RKS dilakukan oleh
bagian Perencana.
5. Pengguna Barang /asa tidak memberikan ganti rugi kepada Calon Penyedia Barang lasa apabila
penawarannya ditolak atau pengadaan dinyatakan gagal.

B Pengadaan Ulang
Apabila Pengadaan Barang /asa dinyatakan gagal, Team Leader Pelaksana Pengadaan setelah
mendapatkan persetujuan dari Pengguna Barang /asa dapat melakukan pengadaan ulang dengan
ketentuan:
1) Pengadaan ulang data dilakukan dimulai dari awal proses pengadaan atau dimulai dari tahapan
terahir yang menyebabkan proses pengadaan Barang/asa dinyatakan gagal.
2) Dalam hal Pengadaan Ulang hanya terdapat 1 (satu) Penyedia Barang/asa yang memasukkan
penawaran/memasukkan Dokumen Aplikasi Kualifikasi, maka pengadaan dapat dilanjutkan.
3) Dalam hal setelah dilakukan pengadaan ulang masih tetap tidak ada penawaran yang memenuhi
persyaratan, maka Pengguna Barang/asa dapat memutuskan sebagai berikut:
a. Proses pengadaan dihentikan; atau
b. Melakukan pengadaan Barangflasa melalui Penunjukan Langsung.
C Penghentian Proses Pengadaan Barang/asa
Penghentian Proses Pengadaan Barangfasa dapat dilakukan oleh Pengguna Baranglasa antara lain:
1. Adanya perubahan kebijakan Pemerintah terkait dengan pelaksanaan Pengadaan Barang/asa;
2. Adanya perubahan kebijakan strategis Perusahaan:
3. Alokasi pendanaan Pengadaan Barang/asa tidak mencukupi;
4. Terjadi indikasi adanya persekongkolan vertical atau horizontal;
5. Berdasarkan pertimbangan tidak menguntungkan Perusahaan atau tidak memenuhi prinsip
Good Corpordte Governonce (GCcl; atau
6. Setelah dilakukan pengadaan ulang masih tetap tidak ada penawaran yang memenuhi
persyaratan.

Pasal 21
Penuniukan Pemenang
A Penunjukan Penyedia Barangflasa
1) Pengguna Barang /asa mengeluarkan Surat Penunjukan Penyedia Barang /asa (SPPBI), dengan
ketentuan:
a. Tidak ada sanggahan atau sanggah banding dari Calon Penyedia Barang /asa;
b. Sanggahan yang diterima Team Leader Pelaksana Pengadaan dalam masa sanggah ternyata
tidak benar;
c. Sangah banding yang diterima Pengguna Barang /asa dalam masa sanggah banding ternyata
tidak benar;
d. Sanggahan yang diterima melewa ti waktu masa sanggah; atau
e. Sanggah banding diterima melew ati waktu masa sanggah banding.
2) Calon Penyedia Barang /asa yang ditunjuk sebagai Penyedia Barang /asa wajib menerima
keputusan tersebut. Apabila yang b ersangkutan mengundurkan diri maka jaminan penawaran

15 ll l''l).1 :r\\ n lrr)lllr 1r1 ph eo r.l

 +
(bila ada) Calon Penyedia Barang lasa yang bersangkutan dicairkan dan menjadi milik
PLN serta
dimasukkan dalam Daftar Hitam (B/ock Lisfl PLN, dan dapat dikenakan sanksi sesuai peraturan
perundang-undangan yang berlaku.
3) Surat Penunjukan Penyedla Barang lasa (SPPBJI dibuat setelah masa sanggah dilewati dan segera
disampaikan kepada Penyedia Barang /asa yang ditunjuk.
B BAHP, Berita Acara lainnya dan kerahasiaan proses
Evaluasi penawaran yang disimpulkan dalam Berita Acara Hasil Pengadaan (BAHP) oleh Team
Leader Pelaksana Pengadaan bersifat rahasia sampai dengan saat pengumuman pemenang.

Pasal22
Keadaan Kahar
Dalam perjalanan pelaksanaan pekerjaan bisa saja terjadi keadaan yang tidak normal, maka keadaan ini
dapat dijelaskan sebagai berikut:
1. Keadaan Kahar (Force Moieurel adalah kejadian-kejadian di luar kemampuan PLN dan Pelaksana
termasuk di dalamnya antara lain kejadian-kejadian sebagaiakibat dari banjir, kebakaran, gempa bumi,
huru-hara yang mengakibatkan terganggunya pelaksanaan pekerjaan-
2. Dalam hal terjadi Keadaan Kahar (Force Mojeurel, Pelaksana wajib memberitahukan kepada PLN
dafam waktu 7 lTujuhl hari kalender terhitung sejak kejadian dimaksud disertai dengan keterangan
dari instansi yang berwenang.

Pasal 23
Jenis Perjaniian/Kontrak
.lenis Perjanjian / Kontrak: Kesepakatan Harga Satuan (KHS)
Perjanjian/Kontrak yang diselenggarakan oleh satu Pengguna Barang/lasa antara cian memuat
kesepakatan Harga Satuan Barang/asa tertentu dalam kurun waktu dan Spesifikasi tertentu, yang
ditindaklanjuti dengan penerbitan Surat Pesanan Barang/asa (SPBJ) sesuai waktu kebutuhan, dengan
mengacu pada syarat-syarat dan ketentuan dalam Perjanjian/Kontrak KHS, yang diterbitkan dan
ditandatangani oleh Pengguna Barang/asa.

Pasal 24
Syarat-syarat Umum Perjaniian/Kontrak
Ketentuan umum ini berlaku untuk semua jerlis Perjanjian/Kontrak. antara lain :

1 Definisi
Adalah uraian atau pengertian mengenai istilah-istilah yang digunakan dalam Perjanjian/Kontrak.
lstilah-istilah tersebut dijelaskan dan diberi arti atau tafsiran sehingga isi Perjanjian/Kontrak
mudah dipahami oleh setiap orang yarg membacanya dan tidak ditafsirkan atau diartikan lain.
2 Penerapan
Adalah ketentuan bahwa syarat-syarat umum dalam Perjanjian/Kontrak ini diterapkan secara luas
tetapi tidak boleh melanggar ketentua -ketentuan yang ada dalam Perjanjian/Kontrak.
3. PenggunaanDokumen-dokumenPerja ian./Kontrak
Adalah ketentuan mengenai penggu aan dokumen-dokumen Perjanjian/Kontrak atau dokumen
lainnya yang berhubungan n
Perjanjian/ Kontrak, misalnya ketentuan-ketentuan
Perjanjian/Kontrak, spesifi kasi teknik, ambar-gambar, pola, contoh serta informasi - informasi yang
berkaitan dengan Perjanjian/Kontrak eh Penyedia Barang/asa dengan ijin tertulis dari Pengguna
Ba ra ng,/J a sa .
4 Hak Paten, l-iak Cipta, cian Merek
Adalah ketentuan yang mengatur k ewaji ban Penyedia Barang/asa untuk melindungi Pengguna
Barang/asa dari segala tuntutan atau klaim dari pihak ketiga atas pelanggaran Hak Paten, Hak Cipta,
dan Merek.
5 Jaminan
Adalah ketentuan mengenai jaminan yang harus disediakan oleh Penyedia Barang/asa berupa,
Jaminan Pelaksanaan dan Jaminan Pemeliharaan.
6 Asuransi
Adalah ketentuan mengenai asuransi yang harus disediakan oleh pihak Penyedia Barang/asa dalam

l6 ll l' ' I) Lr rlr I rrrt ri r

 +
rangka pelaksanaan pekerjaan yaitu:
a) Pihak Penyedia Barang/asa wajib mengasuransikan semua pekerja, barang dan peralatan
atas segala risiko kecelakaan, kerusakan- kerusakan, kehilangan, serta risiko lain yangtidak dapat
diduga.
b) Pihak Penyedia Barang/asa wajib mengasuransikan pihak ketiga sebagai akibat kecelakaan di
tempat kerjanya. Besarnya asuransi ditentukan di dalam Dokumen Tender.
7 Pembayaran
Adalah ketentuan mengenai cara-cara dan termln pembayaran serta mata uang yang digunakan.
Cara pembayaran harus disesuaikan dengan ketentuan dalam Dokumen Tender.
8. Harga
Adalah ketentuan mengenai harga yang harus dibayarkan oleh Pengguna Barang/asa kepada
Penyedia Barang/asa atas pelaksanaa n pekerjaan dalam kontrak. Harga Perjanjian/Kontrak harus
jelas, pasti, dan dirinci sumber pembiar/aannya.
9. Addendum/Amandemen Perjanjian/Ko Intrak
Adalah ketentuan mengenai perubahi an Perjanjian/Kontrak. Perubahan Perjanjian/Kontrak dapat
dilakukan meliputi:
a) Menambah dan/atau mengurangi volume /jenis / lingkup pekerjaan, Pekerjaan yang tercantum
dalam Perjanjian/Kontrak.
b) Mengubah spesifikasiteknis pekerjaan sesuai dengan kebutuhan lapangan.
c) Mengubah harga Perjanjian/Kontrak akibat adanya perubahan pekerjaan dan perubahan
pelaksanaan pekerjaan.
d) Mengubah jadwal pelaksanaan pekerjaan.
e) Amandemen dapat dilaksanakan apabila disetujui oleh para pihak yang membuat
Perjanjian/Kontrak tersebut.
f) Adanya perubahan ketentuan/peraturan yang berlaku
10. Jad.rval Pelaksanaan Pekerjaan
Adalah ketentuan mengenai:
a) Kapan Perjanjian/Kontrak mulai berlaku.
b) Kapan pekerjaan mulai dilaksanakan.
c) Kapan penyerahan hasil pekerjaan dari Penyedia Barang/asa kepada Pengguna Barang/asa.
11. Pengawasan
a) Pengawasan adalah ketentuan tentang kewenangan Pengguna Barang / Jasa melakukan
pengawasan dan pemeriksaan t6:rhadap pelaksanaan pekerjaan yang sudah dan sedang
dilaksanakan oleh pihak Penyedia Baranglasa.
b) Apabila diperlukan oleh Penggun a Barang/asa karena Pengguna Baranglasa tidak dapat
melakukan pemeriksaan atau peng awasan, maka Pengguna Barang/asa dapat memerintahkan
kepada pihak ketiga untuk melakuk :anm pengawasan dan pemeriksaan atas semua peiaksanaan
pekerjaan yang sudah atau sedang (lilaksanakan oleh Penyedia Barang/asa.
12. Keterlambatan Pelaksanaan Pekerjaan
a) Hal-halyang berkaitan dengan ketet {ambatan dalam pelaksanaan pekerjaan oleh pihak Penyedia
Barang/asa atau Pengguna Barang/ tasa dari jadwal yang ditentukan dalam Perjanjian/Kontrak.
hl qrnLci wana rliharilzrn Lah..la h.ihak Pen},edia Barang/asa atau Pengguna Barang/asa jika
terjadi keterlambatan pelaksanaan pekerjaan.
I

c) Pengecualian dari ketentuan pada h uruf b diatas akibat keadaan kahar.

13 Keadaan Kahar (Fo rce Mojeurel
a) Yang dimaksud Keadaan Kahar adalah suatu keadaan yang terjadi diluar kehendak para pihak
sehingga kewajiban yang ditentukan dalam Perjanjian/Kontrak menjadi tidak dapat dipenuhi.
b) Yang digolongkan Keadaan Kahar antara lain adalah peperangan, kerusuhan, revolusi, bencana
alam, gempa bumi, pemogokan, dan kebakaran.
c) Keadaan kahar ini tidak termasuk hal- hal yang merugikan yang disebabkan oleh perbuatan atau
kelalaian para pihak.
d) Keterlambatan pelaksanaan pekerjaan yang diakibatkan oleh karena terjadinya keadaan kahar
tidak dapat dikenai sanksi.

t7
 lr
e) Pihak yang menanggung kerugian a bat terjadinya keadaan kahar, diserahkan pada kesepakatan
para pihak.
f) Tindakan yang diambil untuk m i terjadinya keadaan kahar, diserahkan kepada
kesepakatan dari para pihak.
14. ltikad Baik (Good Faith)
a) Para pihak bertindak berdasarkan a kepercayaan (trust) yang disesuaikan dengan hak-hak yang
terdapat dalam Per.janjian/Kontrak.
b) Para pihak setuju untuk melaksa kan Perjanjian/Kontrak dengan jujur tanpa menonjolkan
kepentingan masing-masing piha Jika selama Perjanjian/Kontrak, salah satu pihak merasa
dirugikan, maka diupayakan tinda yang terbaik untuk mengatasi keadaan tersebut.
15. Pemutusan Perjanjian/Kontrak
Adalah ketentuan mengenai kapan Per anjian/Kontrak dapat diputuskan, dibagi dua yaitu :
a) Pemutusan Perjanjian/Kontrak oleh pihak Penyedia Barang/asa
b) Pemutusan Perjanjian/Kontrak oleh pihak Pengguna Barang/asa.
1A Danvalac.i.hDarcclicihrn
Adalah ketentuan mengenai penye aian perselisihan atau sengketa antara para pihak dalam
kontrak. Cara yang diambil dapat lui pengadilan atau di luar pengadilan yaitu melalui
musyawarah, mediasi, konsiliasi atau a bitrase di lndonesia
17. Bahasa dan Hukum
a) Bahasa dan hukum adalah ketent n mengenai bahasa dan hukum yang digunakan dalam
Perjanjian/Kontrak.
b) Bahasa Perjanjian/Kontrak harus alam Bahasa lndonesia dan dalam hal Perjanjian/Kontrak
melibatkan pihak asing, maka dap t dibuat dalam Bahasa lnggris dengan terjemahan Bahasa
lndonesia atau Bahasa lndonesia d gan terjemahan Bahasa lnggris.
Dalam hal terjadi perbedaan pen fsiran terhadap klausal di dalam Perjanjian/Kontrak, maka
bahasa yang dipakai adaiah bahasa ng disepakati para pihak.
c) Hukum yang digunakan adalah h kum yang berlaku di lndonesia atau pilihan hukum yang
disepakati para pihak.
18. Perpajakan
Adalah ketentuan mengenai perpaja n sesuai dengan ketentuan perpajakan yang berlaku di
lndonesia.
19. Korespondensi.
Adalah ketentuan Perjanjian/Kontrak engenai semua korespondensi yang dapat berbentuk surat,
faksimili, alau e-moil dan ditujukan ada alamat para pihak. Dijelaskan alamat para pihak yang
digunakan sebagai alamat koresponde st

Pasal 25
Syarat-syar Khusus Perjanjian/Kontrak
Ketentuan khusus berikut ini berlaku u k masing- masing Perjanjian/Kontrak sesuai dengan jenis
pekerjaannya.
a. Standar
Adaiah ketentuatt mengenai barang y ng disediakan oleh pihak Penyedia Barang/asa harus sesuai
dengan standar yang telah disebutkan lam spesifikasi teknis
b. Pengepakan
Adalah ketentuan mengenai kewaji n penjual untuk melakukan pengepakan atas barang-barang
yang dikirim dari asal barang sampai tujuan akhir yang telah ditentukan dalam Perjanjian/Kontrak-
c. Pengiriman
Adalah ketentuan mengenai pengiri n barang yang dilakukan Penyedia Barang/asa sesuai dengan
waktu yang telah ditentukan oleh Pen una Barang/asa disesuaikan dengan jadwal kebutuhan
d. Transportasi
Adalah ketentuan mengenai transp iyang digunakan untuk pengiriman barang (melalui laut,
darat atau udara). Biaya transporta pada waktu pengiriman barang dimasukkan dalam harga
Perjanjian/Kontrak.
e. Pemeriksaan dan Pengujian

18 ll Pl[) .1 rqa limrrr

-.-l$lphr.r,:.rJ
 Adalah ketentuan bahwa Pengguna Ba
pengujian atas barang untuk m
telah ditentukan dalam kontrak. Pem
Barang/asa atau diwakilkan kepada p
t. Layanan Tambahan
Penyedia Barang/asa dapat dimung
lanjutan, termasuk penambahan
Perjanjian/Kontrak.
leI
asa mempunyai hak untuk melakukan pemeriksaan dan
n kecocokannya dengan spesifikasi dan persyaratan yang
n dan pengujian dapat dilakukan sendiri oleh Penyedia
k ketiga.
kan untuk menyediakan beberapa atau semua layanan
n, yang dituangkan dalam syarat-syarat khusus
-=rr:r:rr-phr.i;o-id
 ##',
:,

BAB III

Pasal 1
Daftar Volume Pekeriaan

NO Material Jasa SAT vor

!."
PEKERJAAN PERSIAPAN
Pembuatan Bowplank m1 85
Pembuatan Direksikeet & Loss Ls t
A'tF l,
nrr Agr ^.i- Jq Ls t
Listrik Kerja Ls L
PEKERJAAN TANAH
Galian Tanah m3 237
Urug Tanah Kembali m3 73
Pembuangan Tanah Keluar P k m3 164
Urug Sirtu untuk lantai m3 67
Urug Pasir tb 5cm m3 20
PEKERJAAN BETON
Rabat Beton Bawah Lantai dan Pondasi m3 20
Pile Cap 150x150x40 m3 13
Sloof S1 35x50 m3 TL
Sloof 52 15x20 m3 4
Kolom K135x35 m3 9
Kolom K210X20 m3 1
Kolom K3 m3 0
Balok 8120x35 m3 4
Balok 8210x30 m3 2
Balok Latai 10x15 Saluran m3 2,226
Plat Lantai Dalam ruangan th nn m3 ac a,)a
Plat Lantai Luar Ruangan tb. m3 14,704
Plat Canopy m3 L,87
Talang Beton m3 5r8
Lisplank Beton m3 4,02
Cover plat tutup saluran saiuran depani m3 i,594
PEKERJAAN PASANGAN
Pasangan Bata Merah Tras m2 t4t,L
Pasangan Bata Merah 1pc:6ps m2 78L,4
Plesteran m2 599,67
Acian + Acian beton m2 657,67
Benangan m1 553,5
PEKERJAAN PTAFOND
Plafond Gypsum 9mm rangka galvalume m2 205,5
List Plafond Giysum t. 10mm m1 6L,4
PEKERJAAN PEIAPIS IANTAI I DINDING
Pasang Keramik Lantai 25X25 m2 2,25
Pasang Keramik Dinding Tinggil,Sm m2 8,32
PEKERJAAN ATAP

20 ltlP-.rP -I atit'f rturtt -phr.co"i.l

 t Pemasangan Atap Galvalume m2 3L4,6
2 Pemasangan Wuwung Galvalu m1 49,2
3 Kolom WF 25O,L25,6,9 kg L84,7t
n D^Gt^,
t\ot tgt lArr 1En 11E C O
YY I LJvTLLJTVTJ
t^
ftE
)ao1 d1
J!9',JL

5 Gording Canal C t25,5O,20,3, kg 1919,1

6 Plat Plendes & Joint Plate 10 kg 33t,27
7 Plat Rib 5mm kg 2L5,98
8 Besi Siku dudukan gording kg 24,53
9 Sagroci fi tZmm kg 53,27
10 lkatan Angin 0 L2 mm kg 87
1L Jarum Keras 12" bh 5
L2 Angkur M22 L= 500mm bh 48
13 Bolt & Nutt 012 mm bh 180
L4 Plat Bordes tb.4.2 mm Pen p Lubang Kabel kg 1550,8
vill PEKERJAAN PINTU DAN JEN LA
1 Pintu Utama Rolling Door m2 8,58
2 Pintu P1 Unit 1
3 Pinttu PVC KM/WC (Komplit) Unit 1

4 Bouvenlight BV 1 Uk 3X0,5m Unit 10

5 Bouvenlight BV 1 Uk 1X0,5m Unit 2
tx PEKERJAAN SANITAIR
7 Septick tank Kap 3 m3 + n Unit 1
2 Pasans l^lnspt lnnsknk nac !
3 Pasang Bak mandifiber Uk. cm pcs t
4 Pemasangan lnstalasi air bersi Pipa PVC U2" type AW m1 40
5 Pemasangan lnstalasi Kotor b h Pipa PVC 4" type D m1 76
6 Pemasangan Avour Lantai bh 1
7 Pemasangan kran DN 1

8 Pemasangan Pompa Air Unit L

x PEKERJAAN INSTAIASI
1 lnstalasi listrik titik 29
z Panel box lengkap aksesories n instalasi MCB unit L

3 Saklar ganda bh 7
4 Stop kontak titik 7
5 Arde / ground rod + pipa ls L
6 Kawat BC 50 mm m' 30
7 Penangkal petir Unit 2
8 Exhaust fan lengkap Unit 9
9 Lampu LED 13 W bh 22
10 Lampu 60 W SLE bh 7
xt PEKERJAAN PENGECATAN
1, Pengecatan interierr mZ 263,87
2 Pengecatan Exterior m2 292,39
3 Pengecatan plafond m2 235,75
4 Waterproofi ng Talang beton parapet m2 76,7
5 Floor Hardener Natural + m2 180
5 Floor Hardener Natural m2 90
7 Pengecatan Besi m2 283,48
xil PEKERJAAN IAIN-IAIN

2l
 L Pembersihan Lokasi Ls t
2 Testing & Commisioning Ls L

Pasai 2
Spesifikasi
1. Spesifikasigambarperencanaan Pem na n Gedung Gardu I nduk Ngoro Terla mpir pada lampiran
L4.

Pasal 3
ncian Pekerjaan

A. Rincian Pekerjaan
Pekerjaan Pembangunan Gedung Cell
1. Penyedia melakukan pembanguna
denah yang telah di sertakan.
2. Penyedia melakukan pembangu
3. Jika terjadi kerusakan selama
penyedia wajib mengganti biaya
perkerjaan perbaikan.
kV Extension Gl Ngoro meliputi:
berupa pekerjaan pembangunan sesuai dengan desain dan
berupa pekerjaan sipil beserta kelengkapan sesuai BoQ.
garansi yang disebabkan kesalahan pembangunan maka
n yang timbul akibat kerusakan tersebut dan melakukan

B. Lokasi Kegiatan
Lokasi Pekerjaan berada diGl Ngoro,

Pasal 4
Deliverables
Keluaran yang dihasilkan dari Pembangu Gedung Cell 20 kV Extension Gl Ngoro Tersebar sesuai
dengan jumlah dan SpesifikasiTeknis yang ipersyaratkan, yang sesuai dengan
a. Penyedia melakukan pengadaan mater I sesuai BoQ dan melakukan transportasi seluruh material
tersebut ke tempat pemasangan.
b. Penyedia melakukan konstruksi sesuai
c. Jika terjadi kerusakan selama masa gara yang disebabkan oleh kesalahan konstruksi maka penyedia
wajib mengganti biaya kerugian yang ti bul akibat kerusakan tersebut.

Pasal 4
rexerlaan
1. Penyedia Barang /asa menjamin ba Jasa Konstruksi yang dikerjakan secara baik, bebas dari
kecacatan baik yang kelihatan maupun kelihatan;
2. Penyedia Barang/asa wajib memberi Garansi (Jominanl atas Jasa konstruksi selama 1 (SotuJ Tahun
dari penyedia barang/jasa terhitung selesainya pekerjaan;
,
J. A--L;t-
HyOUilO J^t-*
UOtOrtt h---
tttoSo a--^--i
gotott)t I t^^;^-^l +^-.l^-^+
tEruoPqL L^,-F,
wqrorrE, t.^^-
yotrE, tiA^1, -^-,.-;
LruoA JrJuot )^^--^;--;--^
PUrtrilrurry uEttE,atl Joltiltrott
yang diberikan oleh Penyedia Barang sebagaimana dimaksud pada ayat 1 Pasal ini, maka
Pengguna Barang/asa akan memberita ukan secara tertulis kepada Penyedia Barang/asa selambat-
lambatnya dalam jangka waktu 7 ( hari kalender terhitung sejak diketahui adanya ketidak
sesuaian barang dengan jaminan yang oleh Penyedia Barang /asa;
4. Penyedia Barang /Jasa wajib mengga barang yang tidak sesuai dengan jaminan sebagaimana
dimaksud pada ayat 1 Pasal ini dengan rang baru sebagaimana yang ditentukan dalam kontrak;
5. Biaya yang timbul sebagai akibat ntian barang sebagaimana dimaksud pada ayat 4 menjadi
beban dan tanggungjawab Penyedia llasa;
5. Penyedia Barang /asa dapat dibebaska dari tuntutan untuk mengganti barang, apabila barang yang
rusak/cacat selama masa masa Garansi pat dibuktikan diluar kesalahan Penyedia Barang /asa;

22 lt.PlD -li:rrii rrtnrrl'

 h
7. Apabila selama Masa Gatansi (Jominan Penyedia Barang /asa tidak dapat mengganti Barang sesuai
dengan Spesifikasi Teknik, maka Pe ia Barang /Jasa dikenakan Sanksi tidak diperbolehkan
mengikuti pengadaan selama 2 (Duo) Ta un berikutnya untuk material sejenis
8. Masa pemeliharaan pekerjaan setelah kerjaan selesai selama 3 (tiga) bulan.

Pasal 5
ubahan Kontrak
Perubahan kontrak dapat dilakukan melip
1. Menambah dan/atau mengurangi Volu e/enis pekerjaan yang tercantum dalam dokumen kontrak;
ata u
2. Mengubah Spesifikasi Teknis pekerjaan esuai dengan kebutuhan lapangan; atau
3. Mengubah jadwal pelaksanaan; atau
4. Adanya perubahan ketentuan/peratura yang berlaku.

Pasal 5
Cara Pembayalan
PT. PLN (Persero) Unit Pelaksana Pengatur istribusi Jawa Timur tidak memberikan uang muka.
a. Pembayaran akan dilaksanakan dan dia r berdasarkan Kontrak yang ditandatangani oleh pengguna
Barang/ Jasa dan Penyedia Barang/ Jasa
b. Pembayaran dilakukan setelah Kontra rmelaksanakan semua pekerjaan (mencapai 100 %) dan
mengajukan Surat Permohonan Permi an pembayaran kepada PT. PLN (Persero) Unit Pelaksana
Pengatur Distribusi Jawa Timur.
c. Membuat surat permohonan permi n pembayaran yang diserahkan selambat-lambatnya 14
(empat belasl hari kalender sebelum jan ka waktu berakhir.
d. Jika surat permohonan permintaan p bayaran mengalami keterlambatan pengiriman, maka akan
menjadi catatan dan menjadi nilai kura pada penilaian Penyedia Barang/asa (Raport vendor).
e. Pelaksanaan pembayaran atas barang ng dlterima sesuai dengan Kontrak, dilakukan oleh Pengguna
Barang/ Jasa kepada Penyedia Barang/ asa dengan cara mentransfer ke nomor rekening Bank yang
ditunjuk oleh Kontraktor.
/. Pembayaran dilakukan dalam bentuk ta uang rupiah, dilakukan 100% (seratus persen) dengan
menyertakan jaminan pemeliharaan da bank garansi.

Apabiia serah terima barang melampaui
Penyedia Barang/asa dikenakan denda ket
untuk setiap hari keterlambatan dengan m
1. Denda akan diperhitungkan pada saat
pembayaran;
2. Pengecualian dari denda di atas akibat
Pasal 7
a l(eterlambatan
batas waktu yang telah ditetapkan dalam Kontrak, maka
rlambatan sebesar 1 "/". (Sotu Perseribul dari Harga Kontrak
ksimum 5% (timo Perserotus) dari kontrak;
pembayaran dengan cara memotong langsung dari jumlah
daan Kahar;

Pasal 8
Baik (Good Faith)
1. Para pihak bertindak berdasarkan asas kepercayaan (IruJt) yang disesuaikan dengan hak-hak yang
terdapat dalam kontrak;
2. Para pihak setuju untuk meiaksanaka perjanjian ciengan jujur tanpa menonjolkan kepentingan
masing-masing pihak. Jika selama ko k, salah satu pihak merasa dirugikan, maka diupayakan
tindakan yang terbaik untuk mengatasi adaan tersebut.

Pasal 9
Penghen n dan Pemutusan Kontrak
L Penghentian kontrak (Suspension Of ) dapat dilakukan dalam hal terjadi peristiwa yang berada
di luar kekuasaan para pihak yang men kibatkan para pihak tidak mungkin melaksanakan kewajiban

22 11:1' )l) .lau a Iimirt

 *
yang ditentukan dalam kontrak yang dis babkan oleh Keadaan Kahar (Force Mojeurel atau keadaan
yang ditetapkan dalam kontrak.
2. Pemutusan kontrak (Terminotion Of Con roct) dapat dilakukan dalam hal para pihak tidak memenuhi
kewajiban dan tanggung jawabnya se imana diatur di dalam kontrak.
3. Pengguna Barang/asa dapat memutus n kontrak secara sepihak, apabila denda keterlambatan
pelaksanaan pekerjaan akibat kesalahan Penyedia Barang/asa sudah melampaui besarnya Jaminan
Pelaksanaan atau maksimum denda rlambatan, setelah memberikan peringatan ketiga atas
keterlambatan pelaksanaan kontrak.
4. Dalam hal terbukti adanya praktek rsekongkolan, kecurangan, dan pemalsuan dalam proses
pengadaan maupun pelaksanaan kontra Pengguna Barang/asa wajib membatalkan kontrak.

Pasal 10
lesaian Permasalahan
Dalam hubungan kerja pada pelaksanaan p erjaan, jika terdapat perselisihan, maka dapat diselesaikan

1. Apabila timbul perselisihan antara Pe beri Kerja dan Penyedia Barang/asa dalam pelaksanaan
perjanjian, maka kedua Pihak sepakat yelesaikan secara musyawarah dan mufakat.
2. Jika penyelesaian perselisihan secara mu warah dan mufakat sebagaimana dimaksud pada ayat (1)
pasal ini tidak tercapai, maka Pemberi rja dan Penyedia Barang/asa sepakat akan menyelesaikan
melalui Pengadilan Neseri tempat penan atanganan kontrak.
3. Pemberi Kerja dan Penyedia Barang/ sepakat memilih tempat kedudukan yang tetap dan tidak
berubah di Pengadilan Negeri sesuai tem penandatanganan kontrak.

Pasal 11
Evalua dan Progress Pekerjaan
Penyedia Barang/lasa wajib menyusun dan enyampaikan laporan-laporan berikut:
1. Rencana Kerja pelaksanaan pekerjaan /Pengadaan dalam bentuk workplan, diserahkan kepada
pengguna sebelum pelaksanakan peker n
2. Laporan progress mingguan dan bulanan
3. Hasil Pekerjaan dengan foto
4. Berita Acara Penyelesaian Pekerjaan.
5. Berita Acara Serah Terima Pekerjaan (
Pasal L2
Kesela n (erja dan Perburuhan
Kontraktor berkewajiban:
1 Bertanggung jawab atas segala kejad n dalam hubungan kerja, baik antara kontraktor dengan
karyawan/pekerjanya maupun dengan Direksi pekerjaan sesuai dengan undang-undang/peraturan
yang sah dan berlaku
2 Bertanggung jawab atas segala ses yang berkaitan dalam hubungan kerja antara kontraktor dan
segenap karyawan/pekerjanya dalam u san perburuhan sesuai dengan undang-undang/ peraturan-
peraturan yang telah ditetapkan daia undang-undang perburuhan
3. Melaporkan secara tedulis apabila te apat kejadian kecelakaan yang menimpa petugas / pekerja
atau karyawan kepada Departemen T aga Kerja maupun pada Direksi pekerjaan PT PLN (Persero)
Timur
Unit Pelaksana Pengatur Distribusi Ja
4 Rekanan wajib mematuhi peraturan keselamatan dan kesehatan kerja di lingkungan PT. PLN
(Persero).
5. Seluruh pekerjaan jasa wajib memili dan menerapkan standart operasional prosedur (SOP) dan
lnstruksi Kerja (lK) pekerjaan.
6 Seluruh soP/lK dan tempat/lokasi bek a harus melalui proses identifikasi bahaya dan pengendalian
resiko terlebih dahulu. Tabel ldentifi iBahaya dan Pengendalian Resiko atau disingkat HIRAC
(Hazo rd, I de ntifi cotion, Risk Assesm e n Control) dijadikan sebagai lampiran kontrak

23 lliPlD .l arr I Tinrtt I

7. Sesuai hasil HIRAC, apabila pekerjaan
sangat tinggi, fatal dan seterusnya
kerja).
& Menyediakan APD (Alat Pengaman Diri
9. Peralatan kerja maupun peralatan
10. Petugas tenaga teknik wajib memiliki s
7L Untuk pekerjaan dan area kerja beresi
atau masuk area kerja seorang diri).
12 Rekanan wajib menerapkan Jamsostel
13 Wajib menggunakan sistem lock out da
L4. Apabila terjadi kecelakaan kerja (gaga
maka Kontraktor bertanggung jawab s
15. Apabila dalam implementasinya point sampai 14 diatas tidak dipenuhi maka PT.PLN (Persero) akan
mengevaluasi dan memutus secara
harlanocr
P !r.ur r6' rno
q..o.
dan atau tempat kerja didapati berpotensi bahaya tinggi,
mengisi Job Sofety Analyst (JSA) dan Working Permit (ijin
secara lengkap dan layak.
i harus lengkap dan aman
pelatihan/kompetensi.
tinggi wajib menerapkan buddy system (tidak boleh bekerja
PJS.
tag out pacia pekerjaan beresiko tinggi
sistem manajemen keselamatan dan kesehatan kerja)
ra penuh dan segala kerugian ditanggung oleh Kontraktor.
ihak atas perjanjian pengadan barang dan jasa yang sedang

24 lLtP2D Jawa Timttr


Apabila terdapat perubahan atau hal-hal
akan disesuaikan dengan ketentuan-
addendum/amandemen atau Berita Acara
Dokumen Tender/RKS ini.
BAB IV
PENUTUP
belum tercantum di dalam Dokumen Tender/RKS, maka
an/peraturan yang berlaku atau akan diatur dalam suatu
elasan yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari

Asisten Manajer Perencanaan

He Suryanto

25 ll:P2f) "l iir.re ['itrttt r

 PA INTEGRITAS
PENGGUNA, MANAJER BAGI PERENCANAAN, TEAM KEADER PETAKSANA
PE DAAN BARANG / JASA
PT PLN (Persero) UNIT PELA A PENGATUR DISTRIBUSI JAWA TIMUR

Kami yang bertanda tangan dibawah ini, P ngguna Barang/asa; Asisten Manajer Perencanaan; Team
Leader Pelaksana Pengadaan Barang/asa PLN (Persero) Unit Pelaksana Pengatur DistribusiJawa
Timur
dalam rangka pengadaan pekerjaan:

PEMBANGUNAN GED NG CELL 20 KV EXTENSION GI

NGORO
Dengan ini menyatakan bahwa kami :

Akan mentaati peraturan tentang Pedoma Pengadaan Barcng /Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero)
Distribusi Jawa Timur, dan peraturan perun ang-undangan yang terkait dengan pengadaan; Pengadaan
Matrial Distribusi Utama
1. Dalam melaksanakan proses pen daan sepertl tersebut diatas mulai dari penyusunan RAB,
pembuatan RKS, proses tender sam idengan serah terima pekerjaan, kami akan melaksanakan
dengan penuh kehati-hatian d i kepentingan terbaik bagi perusahaan, bekerja secara
profesional, bersih dan transparan.
) trrndrk rlan mem tuhi/menaati seluruh ketentuan dan peraturan tentang
^Aalekcanaken
Pedoman Pengadaan Barang/.lasa iLingkungan PT PLN (Persero) serta peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
3. Tidak memiliki kepentingan pribadi atau tujuan untuk mengambil manfaat diri sendiri maupun
menguntungkan pihak-pihak yang erkait dengan diri kami, atau pihak yang terafiliasi dengan
kami dan dengan demikian tidak m iliki posisi yang mengandung potensi benturan kepentingan
(Conllict OI lnterest, termasuk den n semua pihak yang terlibat dalam proses pengadaan ini
4. Tidak akan melakukan persekongko an baik vertikal, horizontal maupun penyelewengan hukum
lainnya.

Demikian PAKTA INTEGRITAS ini kami buat ntuk dapat digunakan sebagaimana mestinnya dan apabila
melanggar kami berseciia dikenakan sanksi uai ketentuan cian peraturan perundang-undangan yang
berlaku

Su ra aya, 7 Agustus 2023

Pe na Ba nf asa Asisten Manaj€r Team Leader

naier nit Peren n Pelaksana Pengada

manto su nto Diana Asri Wirvanti

 Lampiran 1

Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

Nomor
Lampiran Satu Berkas
Perihal Psnawaran Tanpa Hmga Kepad4
PT PLN (Persero) UP2D Jawa Timur
Jl. Embong Wungu No.4
Surabaya

Up. Team Leader Pelaksana Pengadaan

Bersama ini disampaikan dokumen dalam sistem dua sampul, untuk pengadaan

l. Untuk melaksanakan pekerjaan
peraturan yang berlaku :
2. Masa berlaku penawaran ini
pemasukan penawaran.
Adapun Dokumen penawarim berisikan
ini kami akan mengikuti dan patuh terhadap peraturan-
adalah (Sembilan puluh) hari kalender terhitung sejak tanggal
:

1. Sampul Pertama ( I ):
1) Surat Penawaran Tanpa Harga mencantumkan masa berlaku penawaran adalah 60
(Sembilan puluh) hari terhitung dari pemasukan penawaran,
2) 1 (Satu) bendel yang terdiri data dan teknis (Asli);
3) 1 (Satu) bendel yang terdiri data dan teknis (Copy)
2. Sampul II
l) SuratPenawuurHxga;
2) Daftar kuantitas dan harga (Asli dan )

Demikian disampaikan, mohon dapat dan atas perhatiannya diucapkan terima kasih.

2023
Nama Perusahaan
Tandatangan

l{alerai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perasahael

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 2
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

SURAT TAAN MINAT

UNTUK PENGADAAN .................

Yang benanda tangan <iibawah ini :

Nama
Jahatan
Bertindak untuk PT
dan atas nama
Alamat
Teiepon r Fax
Email

Menyatakan dengan sebenarnya mengetahui pengadaan yang akan dilaksanakan oleh

PT PLN (Persero) UP2D Jawa Anggaran 2023, maka dengan ini saya menyatakan
berminat untuk mengikuti proses untuk pekerjaan ............
sampai selesai.
Demikian pernyataan ini kami buat penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

2023
Nama Perusahaan
Tandatangan

Materai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahatat

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 3
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, dalam rangka pekerjaan (nama
pekerjaan/kegiatan) pada proyeft/satuan dengan ini menyatakan bahwa
saya:
1. Akan mentaati peraturan tentang Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN (Persero)
dan peraturan perundang-undangan terkait dengan pengadaan ;
2. Tidak akan rnelakukan diantara para Calon Penyedia
Barang/Jasa lain dar/atau Pengguna dan/atau Perencana Pengadaan I Team Leader
Pelaksana Pengadaan yang dapat terjadinya persaingan usaha tidak sehat ;
3. Apabiia saya meianggar hai-hal yang saya nyatakan daiam PAITT'A II{'TEGRI'TAS ini, saya
bersedia dikenakan sanksi sesuai ketentuan psraturan perundang-undangan yang berlaku.

2023
Nama Perusahaan
Tandatangan

Malerai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahaan

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 4
Perusahaan
(Narna Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

\,/--^
I erB L.^+^-A^
ulradru4 Ldr54r l:r.^.,,-L
+^^*^^ uludvrdl :-:
urr .

Nama
Jabatan Direktur PT Perusahaon)

Dengan ini menyatakan menjamin Mutu .. sesuai dengan

spesiirkasi teirnik yang disyaratkan.
Demikian Surat Pernyataan Jaminan Mutu dibuat dan akan dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung
jawab.

2023
Nama Perusahaan
Tandatangan

Materai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
pentsahaan

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 5
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

No.

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama
Jabatan Direktur P Perusahaan)

Dengan ini menyatakan tunduk kepada Perencana / Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa PT PLN
(Persero) Distribusi Jawa Timur Tahun dan bersedia melaksanakan keputusan dan ketentuan-
ketentuannya dalam rangka sebagai peserta Tender Tahnn 2023 untuk peke{aan

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat sesungguhnya.

2023
Nama Perusahaan
Tandatangan

Materai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahaan

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 6
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp. No. Facsimile, dll)

No.

Yang bertanda tangan <iibawah ini :

Nama
Jabatan Direktur PT Q{ama

Dengan ini menyatakan tunduk kepada yang berlaku di PT PLN (Persero) dan bersedia
melaksanakan keputusan dan aturan rangka keikutsertaan sebagai peserta Tender Tahun
2023 untuk pengadaan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan dilaksanakan dengan sebaik-baiknya

2423
Nama Perusahaan
Tandatangan

Materai
Rp. 10 000,-
Tgl & cap
perusahaatt

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 7
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

T PERNYATAAN

o.

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..................
Jabatan. . ..................
Bertindak untuk dan atas nama PT...............
Alamat
No. Telepon :
...................
No. Fascimile :
...................
e-mail :
...................
Menyatakan dengan sebenamya bahwa saya Perusahaan saya
1. Tidak sedang manjalani sanksi di PT. PLN (Persero) Unit Induk Distribusi Jawa Timur
2. Tidak masuk dalam daftar hitam List) dr lingkungan PT. PLN (Persero).
Demikian pernyataan kami,
Dibuat di : ... ... ... ...
Tanggal : ....
DIREKTUR : ... ... ... ...

2023
Nama Perusahaan

lvlalerai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
pentsahaut

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 8
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Jabatan.
Nama Perusahaan
Alamat
NomorNPWP Perusahaan
Sesuai RKS No. .Peke{aan

Yang telah diumumkan pada tanggal

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila kami ditunjuk sebagai maka kami bersedia dan sanggup melaksanakan pekerjaan
fercehrrf rlancan
$vrrbs. lroiL
uur\.

2. Apabila karena sesuatu hal yang
pemrnjukan pemenang dan
pihak PT PLN (Persero) secara hukum.
3. Kami bersedia menerima sanksi dari
melanggar pernyataan kami diatas dan
apapun keparia Perencana Pengaciaan
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
mestinya.
Pengguna Barang/Jasa tidak menerbitkan surat
proses pengadaanini, kami tidak akan menuntut kepada
PT PLN ( Persero ) sesuai ketentuan yang berlaku jika
Black List selama 2 (Dua) tahun tanpa tuntutan
i Pengadaan.
sesungguhnya, untuk dapat dipergunakan sebagaimana

2023
Nama Perusahaan

A.laterai
Rp. 10.000.-
Tgl & cap
perusahaan

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 9
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama
Jabatan.
Nama Perusahaan
Alamat
NomorNPWP Perusahaan
Sesuai RKS No. .Pekerjaan

Yang telah diumumkan Pada tanggal

Dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Apabila terjadi kerusakan Yang
prosespengrflman
mengganti dan memperbaiki sampai
2. Biayayang timbul akibat kesalahan
3. Kami bersedia menerima sanksi dari
melanggar pernyataan kemi diatas dan
apapun kepada Perencana Pengadaan /
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat
mestinya.
oleh material yang kami pasok atau karena kesalahan
...... atau masih dalam masa garansi, maka kami bersedia
tersebut beroperasi dengan baik.
diatas menjadi tanggung jawab kami.
PT PLN (Persero) sesuai ketentuan yang berlaku jika
Black List selama 2 {Dua) tahun tanpa tuntutan
Pengadaan.
sesungguhnyq untuk dapat dipergunakan sebagaimana

2023
Nama Perusahaan

L{aterai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusaluut

NAMA Jf,LAS
Jabatan
 Lampiran IOa
BANK GARANSI
PENAWARAN
BANK GAARANTEE BANKGARANSI
BTD BONI} JAMINAN PENAWARAN

Inumber] Inomor]
[places & tutedJ [tempat &tanggal]

To: I
Kepada:
PT PLN (Persero) PT PLN (Persero)
IaddressJ Ialamat]

lVhereas PT Bank [name of PT Bank [nama bank]

bankJ domiciled in ond having its address,
faddressJ (hereinafier
to as the "Bank"), hereby irrevocably
guarantee tname
having a registered address at
[addressl ftereinafier refer as the
"hincipal") for the fuvour of PT PLN
(Persero) hwing a registered ffice at
(hereinafier refer as the
'Benejiciary" lu rnake a puytneilt
up ro _(say:
Prittcipal hasfaited aidtor negleued ti
perform ils obligalion, including if Princ'ipfil
does nol folkru lhe procuremenl process
and'or does nol sign/enler into
rnntlfrrrelnfrDomon, c rv fitlfr|l ttlhor
"' J"t"' ""'-'
provisions as specified in the Bid Documelt
no dote
[Bid DocumentJ ("Biil
Document") for the Prrlect of
[name of ProjectJ, including but not
the Principal-failure to maintain the
period of this Bank Guqrantee in
with the Bid Document ond/or request of
Beneficiary.
This Bank Guqrantee is issaedwith the
following provisions:
1. This Bank Guarantee shall be
on and as of the date of
until [maturity date]
2. The payment of Bank Guarantee
be made without require
approval upon aur re@ipt
Beneficiary's first written
stating that the Principal has
fulfill its obligation under the
and the amount to be paid
Beneficiary by attaching of the
of this Bank Guarantee.
berkedudukan di Ialamat],
(untuk selanjutnya disebut "Bank'), dengan
ini menjamin tanpa dapat ditarik kembali
[nama badan usaha penyedia
I baran$ asal beralamat di (untuk
selanjutnya disebut "Terjamin") terhadap PT
PLN (Persero) beralamat di
(untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima
Jaminan"), untuk membayar sejumlah uang
I /1 -t a,
5CUtsSltl \r€1urlallB.
) i/rhe
" ) apabila Terjamin melakukan
tindakan dan/atau gagal untuk melakukan
tindakan termasuk apabila Terjamin tidak
mengikuti proses pengadaan dan/atau tidak
menandatangani/memasuki kontrak/perj anj i an
,lerr mpmcf,rrhi lrefenfrran lqinn.re
sebagaimana ditentukan dalam Dokumen
Pengadaan no
I
tanggal [Dokumen Pengadaan]
("Dokumen Pengadaan") untuk
to [nama proyek], termasuk namun
tidak terbatas pada kegagalan Terjamin untuk
memelihara masa bedaku Bank Garansi ini
sesuai Dokumen Pengadaan dan/atau
permintaan Penerima Jaminan.
Bank Garansi ini dikeluarkan dengan
ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
1. Bank Garansi ini berlaku efektif sejak
tanggal dan akan
berakhir pada tanggal
[tanggaljatuh tempo].
2. Pembayaran atas Bank Garansi ini
dilakukan tanpa perlu mendapat
of persetujuan Terjamin setelah adanya
surat permintaan pencairan Bank
to Garansi dari Penerima Jaminan
kepada Bank yang menyatakan bahwa
to Terjamin wanprestasi/gagal
memenuhi kewajibannya berdasarkan
I
Kontrak dan jumlah yang harus
I
AllrortarD r\ur
vlvqrqr an r r\vPqvq
b aaaAa rDanarima laminaa
vr rvr r r rq usr r rrr rqr r

beserta asli Bank Garansi ini

3. The deadline for subrnission 3. Batas waktu pengajuan dan
receipt of any claim on this penerimaan tuntutan penagihan/klaim
Guarantee by Beneficiary to the atas Bank Garansi ini adalah
shall be made in witing, not later selambat-lambatnya30 (tiga puluh)
30 {lhirtfi calendar days from the hari kalender sejak tanggal jatuh
of of this Bank Bank
 provided that if the date falls
holiday or a day on which
institutions are permifted to be
then the submission shall be no
later than one working day
4. The Bank shall be firmly bound nto
the Beneiiciary for the paymeni in the
amount as mention above not
than 15 (fifreen) calendar days
receipt of Beneficiary's tirst
demand and the oiginal ot
Guarantee to the Bank.
5. With reference to Atticle 183
lndonesian Civil Code (Kitab U
Undang Hukum Perdata), the
hereby relinquish/waives
privilegedights granted by la
c.la i m/d e m a nd o, a-s-sef
the Principal and/or bound as colla
be confiscated, seized or
advance for the discharge of Pri
debts as sf,pulafed under Article
of lndonesian Civil Code.
6. The payment of Bank G
claims/demands is abso/ufe
unconditional even though there
demand, request or objection
Pincipal or any othet
whatsoever.
/ lhe payment of tsank
claims/demands will be made to the
account designated by the
free and clear of, without any
for any reason, either present or
of all taxes, levies, fees or with
whatsoever, imposed or coilected
respect thereto.
8. This Bank Guerantee
transferable and/or cannot be
to another pafty.
9. This Bank Guarantee
amendd, modified or
unless such amendment,
or supplemented has been
by Beneficiary in witten or
expressly required by Beneficia
Applicant.
10. This Bank Guarantee
governed by and
accordan@ with laws and regula
applicable in lndonesia.
11. For the purpose of
Guarantee issuance
co n seq uen @s thereof, Ba n k
the Coutt of
coufil as general and
domicile.
a ketentuan apabila tanggal tersebut
jatuh pada hari libur atau di luar hari
kerja Bank, maka pengajuan dilakukan
selambat-lambatnya pada satu hari
kerja Bank setelahnya.
4. Bank akan membayar kepada
Penerima Jaminan untuk .jumlah
tersebut di atas seketika selambat
lambatnya 15 (lima belas) hari
kalender setelah diterimanya surat
permintaan pencairan Bank Garansi
dan Asli Bank Garansi dari Penerima
lrar!rr rar r tJor r^.
^EPdua
of 5. Dengan mengacu pada Pasal 1832
Kitab Undang-Undang Hukum
nk Perdata, Bank dengan ini melepaskan
,ls hak-hak istimewanya yang diberikan
to oleh undang-undang sebagaimana
to dimaksud dalam Pasal '1831 Kitab
Undang-Undang Hukum Perdata
tn untuk menunlul supaya benda-benda
pal milik Ter.iamin dan/atau yang diikat
1 sebagai jaminan lebih dahulu disita
dan dijual untuk melunasi hutang
Terjamin.
6. Pembayaran atas klaim/tuntutan
pencriran adalah mutlak dan tanpa
sa sya@l (u nconditional) meskipun ada
the tuntutan, permintaan atau keberatan
dari Terjamin atau pihak manapun.
/. Pembayaran atas klarm/tuntutan
pencairan Bank Garansi akan
dilakukan ke rekening Bank yang
ditunjuk oleh Penerima Jaminan,
bebas dan bersih serta tanpa
s pengurangan dengan alasan apapun,
udr^ ydr r9 ucr lcrKu palud sadt rr rr dr.du
kemudian, dari semua pajak,
pungutan, biaya atau pemotongan
apapun, yang dibebankan atau
dipotong sehubungan dengan hal-hal
tersebut.
is 8. Bank Garansi ini tidak dapat
dipindahtangankan dan/atau
dijaminkan kepada pihak lain (ror,-
transferable).
can't be 9. Bank Garansi ini tidak dapat diubah
kecuali perubahan tersebut disetujui
oleh Penerima Jaminan melalui surat
tertulis atau secara tegas dimintakan
oleh Penerima Jaminan kepada
to Terjamin.
shall be 10. Bank Garansi ini diatur oleh dan
in ditafsirkan berdasarkan peraturan
perundang-undangan yang berlaku di
lndonesia.
this ank 11. Untuk tujuan Bank Garansi ini dan
and any segala akibat hukumnya, Bank
memilih domisili yang tetap di Kantor
of Panitera Pengadilan Negeri di
Per _ lciomisili pengacliianj.

I

12. This Bank Guarantee has
executed in both Bahasa
and English. The two yersions fhrs
Bank Guarantee shall not be
construed as separate
and, when taken together,
constituie one anci ihe
instrument. ln the event any or
differentiation between English and
Bahasa lndonesia occurs,
Bahasa lndonesia version
applied.
This Bank Guarantee rs rssued by
authorized officers on the
and to be used by
interested party.
lplacesltempatf,
PT _ [name of banklnama
[Bank StampiCap
fauthorized
I
12. Bank Garansi inidibuat dalam Bahasa
lndonesia dan Bahasa lnggris. Dua
versi dari Bank Garansi initidak dapat
ditafsirkan sebagai dokumen terpisah,
dan ketika ditandatangani bersama,
harus dianggap satu dan merupakan
instrumen yang sama. Dalam hai
terdapat konflik atau ketidaksesuaian
antara versi Bahasa lnggris dan versi
Bahasa lndonesia atas Bank Garansi
be ini, maka versiBahasa lndonesia akan
berlaku.
Demikian Bank Garansi iniditerbitkan oleh
yang berwenang pada tanggal
untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya dan oleh yang
herkenentinnan
* -,..-r
[dated/tanggalJ
pej abat yang berw enangJ
 Lampiran 10b

T BANK GARANSI
PELAKSANAAN
BANK GT|ARANTEE BANK GARANSI
PEWORMANCE BOND JAMINAN PELAKSANAAN

[numberJ [nomor]
[places & duteilJ [tempat &tanggall

To: Kepada:
PT PLN (Persero) PT PLN (Persero)
IaddressJ [alamat]

Whereas PT Bank [name PT Bank [nama bank]

bonkl domiciled in and having ils berkedudukan di Ialamat],
[addressJ (hereinafier (untuk selanjutnya disebut "Bank"), dengan
to as the "Bank"1, hereby irevocably inr menlamin tanpa dapat drtank kemball
guqrantee [name [nama badan usaha penyedia
having a registered address at barang/jasal beralamat di (untuk
[address] ftereinafier refer as the selanjutnya disebut "Terjamin") terhadap PT
" Principal") for the favour of PT PLN PLN (Persero) beralamat di
(Persero) having a registered office at (untuk selanjutnya disebut sebagai "Penerima
/r.t-r.,
ltreretrru/ter raJet us ure Jam inan'"), uniuk ii-rerrrl;ay ar sej uml ah ualg
"Beneficiary" to make a payment of sebesar (terbilang:
up to ) in ) apabila Terjamin melakukan
the opinion of Beneficiary the Principal wanprestasi dan/atau gagal untuk memenuhi
failed tofulfill its obligations in kewaj ibannya sebagaimana dinyatakan dalam
with the condition stated in the contract Kontrak no
no dste f2nooal f ("1{ nnt r qlg" \
lr ontr aL.l
-(w: [C ontract J ( " C o ntract ") the untuk [nama proyek], termasuk
Project of _ [name namun tidak terbatas pada kegagalan Terjamin
including but not limited to the Principal untuk memelihara masa berlaku Bank Garansi
failure to maintain the validity period of ini sesuai Kontrak dan/atau permintaan
Bank Guarantee in accordqnce with the Penerima Jaminan.
Contract and/or request of the
This Bar* Guqrqntee is isvedwith the Bank Garansi ini dikeluarkan dengan
following provisions: ketentuan-ketentuan sebagai berikut:
l. This BqnkGuqrantee shall be an l. Bank Garansi ini berlaku efektif sejak
and as of the date of _ tanggal dan akan berakhir
[maturiQt dateJ. pada tanggal [tanggal jatuh
tempol.
2. The payment ofBank Guqrantee be 2. Bank Garansi ini
Pembayaran atas
made without require Principal dilakukan tanpa perlu mendapat
upon our receipt of Beneficiary's persetujuan Terjamin setelah adanya surat
written demond stating that the permintaan pencairan Bank Garansi dari
has failed tofulfill ils obligation the Penerima Jaminan kepada Bank yang
Contract and the amount to be to menyatakan bahwa Terjamin
Beneficiury by ctnaching of the of wanprestasilgagai memenuhi
this Bqnk Guarantee. kewajibannya berdasarkan Kontrak dan
jumlah yang harus dibayarkan kepada
Penerima Jaminan beserta asli Bank
Garansi ini
3. The deadlinefor submission and 'of 3. Batas waktu pengajuan dan penerimaan
1,,
ut n,6nrr6n
Lurrruurr ^^.^ih^^lLl^l* d+o6 D.-l'
PwlrdSrrruruMurrr
Beneficiary to the Bank sholl be in Garansi ini adalah selambat-lambatnya 30
writing, not later than 30 (thir4t) (tiga puluh) hari kalender sejak tanggal
daysfrom the date of maturity of this jatuh tempo Bank Garansi ini, dengan
Guarantee, provided that d the date ketentuan apabila tanggal tersebut jatuh
on o holiday or s day on which pada hari libur atau di luar hari kerja Bank,
inslitrtlions are to he maka dilakukan selambat-

I
 then the .yubmission sholl be made no lambatnya pada satu hari kerja Bank
than one working day thereafter. setelahnya.
4. Ihe Bank shall be firmly bound the 4. Bank akan membayar kepada Penerima
Beneficiary for the pqtment in the Jaminan untuk jumlah tersebut di atas
as mention above not later than I5 seketika selambatlambatnya l5 (lima
calendar days afier receipt of belas) hari kalender setelah diterimanya
BeneTcrary's first wrutten demqrul the surat permintaan pencairan Bank Garansi
original of Bank Guarantee to the dan Asli Bank Garansi dari Penerima
Jaminan kepada Bank.
5. Ifith refererrce to Article 18. of 5. Dengan mengacu pada Pasal 1832 Kitab
Indonesian Civil Code (Kitab Undang-Undang Hukum Perdata, Bank
Undang Hukum Perdata), the Bank dengan ini melepaskan hak-hak
*^l;--*.:^r-
v,,ttquaJru a., -;-.^^
wutvEn :1.. :-.:*^,,,--..^ -,^-- J:L^-:l-^- ^l^L .,-l^-^
t ,aJ lJrrrrrvwary4 )dilB uluEtt[4il urLrr ulludlB-
gronted by law to clqim/demqul on undang sebagaimana dimaksud dalam
belonging to the Principal undl'or cts Pasal l83l Kitab Undang-Undang Hukum
collateral be confiscated, seized or in Perdata untuk menuntut supaya benda-
qdvance for the dircharge of benda milik Terjamin dan/atau yang diikat
debts as stipulated under Article l lof sebagai jaminan lebih dahulu disita dan
Irulonesirm Ciuil Code. dijnal unhrk melunasi hutang Terja,min.
6. The pqyment of Bank 6. Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan
claims/demands ls absolute and adalah mutlak dan tanpa syarat
unconditionql even though there 'a (unconditional) meskipun ada tuntutan,
demqnd, request or objeclion the permintaan atau keberatan dari Terjamin
Principal or any other party atau pihak manapun.
7. The payment of Bank 7. Pembayaran atas klaim/tuntutan pencairan
cloims/demands will be mode the Bank Garansi akan dilakukan ke rekening
account desigwted by the Bank yaug ditunjuk oleh Penerima
free and clear of, without any Jaminan, bebas dan bersih serta tanpa
any reason, either present orfitture, all pengurangan dengan alasan apapun, baik
t@ces, levies, fees or yang berlaku pada saat ini atau kemudian,
whatsoever, imposed or collected wilh dari semua pajak, pungutan, biaya atau
respect thereto. pemotongan apapun, yang dibebankan
atau dipotong sehubungan dengan hal-hal
tersebut.
8. 'fhis Bonk Guarantee i.s 8. Bank Garansi ini tidak dapat
and/or cannot be pledged to another dipindahtangankan dan/atau dijaminkan
kepada pihak lain (non-tronsferab le).
. . .
y.
^
a, D ,
1lils Dut,t{ lruufuillee
^ L'uil I
, t" ,
Dc
I
Y. DaItK a :
\raralrsl rill ..1UuaK
I I .
uapal 7. |
Llluualr'
modified or
supplement unless kecuali perubahan tersebut disetujui oleh
qmendrnent, modifi cation or Penerima Jaminan melalui surat tertulis
has been approved by in atau secara tegas dimintakan oleh
writlen or as expressly by Penerima Jaminan kepada Terjamin.
B enefi c iury t o App lic ant.
10. This Bank Gusr{rntee shs!! be htt 10. Bank Garansi ini diatur oleh dan
and construed in accordqnce with lqws ditafsirkan berdasarkan peraturan
and regulations applicable in perundang-undangan yang berlaku di
Indonesia.
I l. For the purpose of this Bank I l. Untuk tujuan Bank Garansi ini dan segala
issuance and any consequences akibat hukumnya, Bank memilih domisili
Bqnk chooses the Cutrt of vang tetap di Kantor Panitera Pengadilan
[domicile of courlJ as general and Negeri di Idomisili
permqnent &tmicile. pengadilanl.
12. Ihis Bank Guqrantee hqs been in 12. Bank Garansi ini dibuat dalam Bahasa
both Bahasa lndonesia and The Indonesia dan Bahasa Inggris. Dua versi
two versions of this Bank G$rqntee dari Bank Garansi ini tidak dapat
not be constnrcd as sepqrqte ditafsirkan sebagai dokumen terpisah, dan
qnd, when taken together, shall ketika ditandatangani bersama, harus
one and the sqme instruruent. In the dianggap satu dan merupakan instrumen
any conflict or differentiation yang sama. Dalam hal terdapat kon{lik
English and Bohaso Indanesia atau ketidaksesuaian antara versi Bahasa
then Bahosct Indonesia version be Inggris dan versi Bahasa Indonesia atas
applied. Bank Garansi ini, maka versi Bahasa
indonesia akan beriaku.
This Bank Cruarantee is issued by Demikian Bank Garansi ini diterbitkan oleh
quthorized
fficers on the dote yang berwenang pada tanggal
and to be used by properly interested untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya dan oleh yang berkepentingan.

ftlacesltempatf, [datedttanggalJ
PT [name oibankitama

[Bank StampCap

[authorized pej abat yang berw enangl

 I

Lampiran 11

FORIUULIR PENILAIAN KUALM'IKASI

UKE
PT PLN DISTRIBUSI JAWA TIMUR
ANGGARAN 20.23

Yang bertanda tangan dibawah ini

Nama :

Jabatan :

Bertindak untuk
dan atas nama :

Aiamat :

Telepon / Fax :

Email :

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa

l. Saya secara hukum mempunyai menandatangani Kontrak/Perjanjian berdasarkan Surat
.... (sesaat Akta lansa, disebutknn secora jelas Nomor
Aha P endiriawperub ahan/surat kuas a tanggalnya);
2. Saya/Perusahaan saya tidak sedang pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani pidana sedang dalam pengawasan pengadilan ;
3. Saya tidak pernah dihukum putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan
kondite proiesional saya ;
Data-data saya/perusah&m saya adalah berikut

A. Data Administrasi
1) Umum

1 NAMA (PT/CV/FirnE/Koperasi/ Peroranga n)

2 STATU S(PTICV/Firma/Koperasi/ Peroranl tan) Pusat

Cabang

3 AI AI\IAT lPJllVlFirnvlKnnerasi/
"-r -''.'- Petorar oanl
No. Telepon
No. Facsinile
EmailAddress

4 ALAMAT KANTOR PUSAT

No. Tebpon

No. Facsinile
EmailAddress

I
B. Ijin ILsaha

SIUP Nonnr & Tgl.

Masa Berlaku ljin Usaha
I

lnshnsi Penberi liin Usaha

Jenis Usaha

C. Landasan Huhum Pendirian

Akh Pendirian PT
a. NonBrAkh
b. Tanggal
c. Narm Nohris

2 Akh Perubahan Terakhir

a. Nonnr Akh
b. Tanggal
c. Nann Nobris
3 Tanda Dakr Perusahaan (TDP) ( Masulrlran Nomor dan TanggalPendaftuan )

D. Pengurus
1 Komisaris untuk
Jabatan dalam
No. NAMA No. KTP
Perusahaan

dsttya

Perusahaan/Penerima Kuasa
Jabatan dalam
No, NAI'A No. KTP
Perusahaan

dshya

E. Data Keuangan
1. Susunan Sahrn PI / Susunan Sekutu cvl
No. NAIIA No. KIP ALAiIAT Prosentase

1
Yo

o/o
2
ot-
dsfiya I
2

1 Nonpr Pokok \r&jib Pajak

l r-T-r-r tr n-n TT-n
2 Bukli Pelunasan Pajak Tahun Terakhh

Nomor

Tanggal

3 Laporan PPh/ PPN

3 (tiga) bulan terakhir Th.2023
Nonnr
Tanggal

3. Neraca Perusahaan
Per Tanggal ... Bulan Tahun
AKT!VA PASSIVA l)alam rihrran rrrniah

Akliva Lancar lV Utang Jangka Pendek : Rp..............,..,...

Kas Rp......... Utang Dagang : Rp.....................
Bank Rp......... Uhng Pajak : Rp.....................
-) Rp....... Lainnya
Piuhng LJtang

Persediaan Barang Rp......... JUMLAH (d)

Pekerjaan dalam Proses Rp...,,....

JUMLAH (a) Rp........ V Utang Jangka Panjang Rp........
JUMLAH (e) Rp........
ll Akliva Tetap Rp....,.
Peralahn dan Mesin Rp...,.. Vl Kekayaan Bersih : Rp................,....
lnventaris Rp...... (a+b*c) - (d*e)

C*dung / Kanbr Rp......

JUMLAH (b)
I

lll Akliva lainnya : Rp.....

JUMLAH (c) : Rp.....

JUMLAH (a +b +c) JUMLAH

-) Piubng jangka pendek (sanpai dengan enam Rp,

Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) Rp.

JUMLAH Rp.

PT/CV/.....
Direktrr Utann / Penaggung Jawab Perusahaan

MabraiRp. 6.000,-
iiAMA ielas
F. Data Personalia
1 ahli / teknis ttu rJrpu untuk Jasa ,UIIIUUIUII

Ten1 at& Pendidikan Pengalam Kerja Prohsi Serlilcab /

No NAMA
Tgll- ahir Terakhir ( .... hhun) Keahlian llar,ah

I
I

dshya

; ;;;; ;; ; r".,.nn,.n,,i1', i.,u,,h..n

fr dan sbnpel perusahaan

NAMAlelas.

G. Data Peraiatan Kerjat Perlengkapan

2. Peralatan / ,i1[ prursrp[t lt@l' untuk Jasa
Kapasihs ahu
Jenis Peralabn / Merk & Tahun Kondisi Lokasi Bukli
No Junldr ouput pada
Perlengkapan TyPe Penbuatan sekarang sekarang Kepenilikan
saatini
,|

dshya

Catatan :

Bila diperlukan dapat dibuat rincian untuk setiap jenis dan bukti-bukti surat kepemilikan harus
dapat di tunjukan pada waktu

H. Data Perusahaan Sesuai Sub

Penberi Tugad .)
kontak Tanggal Selesai nBnurut
Bidang / Sub Pengguna Jasa
No Nana Pekerjaan Lc kasi
Bidang Pekerjaan Alanntl Nonpr & BA Serah
NanB NILAI Konfak
Telepon Tanggal brins

1 2
a 4 5 6 7 I 10

dshya

I. Data Pekerjaun Yang Sedang (Hanya untuk Jasa Pemborongan)

Penberi Tugad -)
kontak Proses Terakhir
Bidang / Sub Pengguna Jasa
No Nann Pekerjaan Lt kasi
Bidang Pekerjaan Alanpt/ Nonpr & Presbsi
Nana NILAI Tanggal
Telepon Tanggal Ker.ia (%)

1 I 3 4 E 6 7 I 9 10

2
dshya
J. Modal Kerja
Surat dukungan keuangan dari Bank :

Nomor : ......
Tanggal
Narna Bank
Nilal Minimal sebesar dari perkiraan nilai proyek te.rmasuk PPr. llo/o.
Demikian pernyataan ini sayabuat dengan dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian
hari, dataldokumen yang disampaikan tidak dan ada pemalsuan, maka saya bersedia dikenakan sanksi
administrasi yaitu dimasukkan dalam Hitam (Back ,isr) PLN dalam jangka waktu selama 2 (Dua)
tahun dan tidak diperkenankan ikut serta Pengadaan Barang/Jasa di PLN untuk 2 Q)ua) tahurt
berikufrrya serta sanksi perdata dan pidana ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Surabaya, .......... 2023

Nama Perusahaan

Materai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahamt

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 12a

F'ORMULIR PERNYATAAI\ TKDN GABUNGAN BARANG DAN JASA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:
- Nama :

- Jabatan :

- Bertindak untuk dan atas nama :

- Alamat :

- Telepon / Faksimili :

- Email :

- StatusPerusahaan(i) :......
menyatakan dengan sesungguhnya untuk Pengadaan

- No.Pengadaan :

- Nama Pengadaan :

o/o
Dengan Nilai Komitrnen TKDN (. . .persen)
Nilai Komiunen TKDN o/o(. . .persen)
Nilai Komitmen TKDN Barang dan Jasa %o(. . .persen)
sesuai pedoman tata cara perhitungan pada terkait

Demikian pernyataan ini kami buat dengan dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila
dikemudian hari, <iitemukan bahwa yang kami sampaikan tidak benar, maka kami berse<iia
dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan berlaku di PT PLN (Persero).

Surabay4 ......... 2023

Nama Perusahaan

Materai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahaan

NAMA JELAS
Jabatan
 Lampiran 12b

PERHITUNGAN TKDN
hml.h xof,
IVo Urde P.L.dsn s Vol h.n Rp Rp.
fip IDal 8.r&t
RpStuil Rp Juml.h 96 IOt{

b d I i=dxi k t=lr k
I
.mhurten Mwblank m1 85
Pcmbuabn Dir.bike.t & bss Kcd. b 1
b 1

Listrik X.ria b 1

EEruMil TAilAH
m3
ilturT.h.hX.mbli m3 13
P.hhx:nGn Trn.h (.ltrar Prd.l m3 1A
m3 61
m3 20

m3 20
m3 13
ioof S1 3*9 m3 11
m3
m3 9
K21G20 m3 1

Kolom K3 m3
Balok 812fr35
alol 821&4
slot hal 1ft15$l!ran
11 Platbntai tulam ruan!.ntb h
Plat bntai tuar Ruanlan tb. th m3
m3 1.9

m3 4,4
coEr olattduD sluran {}amcn elurin daoan} m3 1,9
rreRIAAil PASANGAil
1 Dr!n'!n Rrr. M,r,h ln<ram m2 141,1
2 D.c..':n A,r: M..,h lndn< m2 181,4
3 m2 589,67
m2 651,67
knanaan m1 653,5

m2 205.S
Lisl Plef ond Grsum t. hm 514
MN DTDN6
m2
P.sanl Nc.amik Dindin! 2ilOInEi 1,6m m2 &?
P€XER,Mi AIAP
m2 314,5
m1 49.2
Kolom wF 2so.r5'5,9 kr 1U,77
tcrWF 2S125.6.9 w,9
5 krdineC.n.l C 125.50.20,3: aa,1
31,27
Plat Rib 6mm 21tS
B.si sku duduk:n rordinr r&4o(hm 208
,{od d t s,27
:aten Ansn 6 12

12 Anrkur M22 L: Sm 4
Boh &ilft0u mm bh
pl.r n^rd..th a? hm P.nduo tuben, Xehl ,2
fEruMfl ffilru MN'ilOEU
Pidu hm. Rolllnr&or m2 8,$
PiilU P1 UnI 1

Pifttu ryC Ki,VWC (XomDlit) Unil 1

buYcnlidtBV 1Uk 3x0,h Un il 10

Unll 7
MI SATIIAIR
!did
tanl Kao 3 m3 +R.saDan 1

l6et Jon lkok

Pasanr c 1

Pasn! Bak mandifibcr Uk. tuSm

4 P!meunran lnnal.siak tEEih Pioa ruC 1/2'tw. AW 0
rm,€nr.n Av6r.lintii
7
8 Unit
x XGEIAAN INSTAIASI TISTRK
7 lnsblasi listrik rtrik E
2 unit 1
gklarEanda I bh 7

9og kontak I tir,k 7

Ad€ / Eo0nd rod +dB I ls 1

kawi rc $mm T
I unit
&h:uitfan l.nlkao I 9
;MOU LED B W I bh 22
:mbu &wsu I bh 7
EEfuMtr PtTGEGiAil
P.nr..ran intedor m2 263.47
P€nlccdan Utenor I

P.n!..ran 6l*ond
wr....mIin!Talani b.ton & eraet m2 ft.7
5 floor Hardanar N.tunl +Epory 1S
6 Eloor Hard€nar Natunl m2
1 m2
xI EEtrlax tltN-talt
1 lo.-u-;r." r^r'"t B
B

n. Rooiah Tdal xDil J.e lt)

 Lampiran 13a
Perusahaan
(Nama Perusahaan, No. Telp, No. Facsimile, dll)

2023
Nomor
Lampiran Satu Berkas
Perihal Surat Penawaran Harga Kepad4
Pelaksana Pengadaan Barang/Jasa
PT PLN (Persero) UP2D Jawa Timur
Jl. Embong Wungu No.4
Surabaya 60721

Yang bertandatangan di bawah ini : .....(A)

Dalam hal ini diwakili oleh : .....(B)
Jabatan : .....(c)
Alamat Penrsahaan : (I))
Nomor NPWP Perusahaan : (E)
Dengan ini menyatakan :
4. Bersedia dan sanggup melaksanakan
Sesuai syarat-syarat yang tercantum
Rencana Ke{a dan Syarat-syarat Nomor
Tatggal
Berita Acara Penjelasan Nomor
Tanggal
5. Dengan Harga Penawaran sebesar
(Terbilang. )
Harga Penawaran tersebut di atas termazuk PPN l1%.
6. Rincian Harga Penawaran tersebut (teriamprrS.
7. Penawaran tersebut mengikat dalam j waktu ( ... ) hari kalender, terhitung sejak
Pemasukan Surat Penawaran.
8. Pekerjaan tersebut akan diselesaikan, Jangka Waktu . .. ( ) hari kalender, terhitung
Sejak ditandatanganinya Surat oleh Penyedia Barang/Jasa dan PT PLN (Persero)
UP2D Jawa Timur.
Surabay4 ......... 2023
Nama Perusahaan

Malerai
Rp. 10.000,-
Tgl & cap
perusahaan

NAMA JELAS
Jabatan
Keterangan:
,f\ Nama Perusahaan
B Nama yang mewakili Perusattaan
C Jabatan yang mewakili
D Alamat Perusahaan sesuai dgn domisili perusahaan terakhir
E Nomor NPWP Perusahaan yang aktif.
F Dalam mata uang Rupiah (Rp)
 Lampiran 13b
Lam Penawaran No........
PEMBANGUNAN CETL 20 Iry EXTENSION GI NGORO

NO URUTAN PEKTTMi 9I VB ,UM4H(RP,)

MEru& IAsR MAERIAL ,Mf,
I PERSIAPU
s1
L
2
6owplank
Direkikeet& loss (erja
m1l

"l ,l
3
4
kerja
Keria
"l
..l
1
tl
ll TAflAH
1 m:l B7
m3l 7!
3 T6nah KeluarProyek m! lg
4 Sifru untuk lamei .rl 67
5 Pasirtb h m3 t)
xt
1 bntai d.n Ponddi -l m
2
3
Cap 15ft15&0 4
ml
13
11
4 -i 4
(15135 -! 9
6 0 1tu20 .l
m1
1
0
7
8 81 20x35 rJ 4
9 82 fr30 -J 2
HailILl5Saluan .J 12fr
10
11 Dalam ruangan tb 1&h J 8,121
12 bntai LuarRuangantb. 1ofr -l 1+mr
13
L4
-l
.J
L,87
t8
15
16 (segmenelu6n depan)
4 +or
Ls9a
PA$TGAil 1
1 bta mrah Trasram -1 14L1
2 bta krah 1pc6ps 1r\4
3 ml ,9,O
4 +Adan beton ml €67,67
5 6s3J

1
2
PUFOXO
grnm Engka holow Salvalum
Plalond Giysumt. 1omm
I 20qs
6r.a
vt
1 bnbi?5)O5 : 2)s
q32
2 Dindlng2fl€frntti 1,6rn
vn
1 At# Galvdume
1
mf 3!t 6
2 wwunsG.lvalum m1 42
3 wr 250,125,6,9 d 1,,,,i
{ 2so,1:l5,6,9 d tn,s2
5 cl.,5,*,20,1,2 -d ,919,1
6 &iointPlate Omm id 3127
7 Rib6mm d
-d
2t5,s
8 Siku dudukan gording 4&/&2mm 20,53
9 0tzmm kd s3,27
10 Angin O 12mm d 87
11 rrl 6
!2 L= smmm Hl ,a
13 Nuft012mm b}1 lm
t4 brde!tb. 4.2mm Penutup LubanS l6bel 1@,8
vnt PITru DN IENDEIA 1
1 RollinB bor mf &s8
2 unl. 1
3 PvC KWWC lKomplit) u.'f. 1
4 1 Uk 3XOh rdr ,t
5 BV 1Uk ilo,h 2
tx
,.
2
bnkxap 3m3+Reepan I:,+ I
1
3 l-k.6&60cm P1' 1
4
5
lnsblEi alrbe6lh Plpa PVC
ldaldi Xotorbe6lh Pip.PVC4"type
V2'type Aw
D
+
d
ix,
76
5 rl 1
I rl ,.
8 Pompa Air 1
rflsrA6ruml(
x
x
jnsaldi [rcB
T
,'lr,
b
1
2 box lengkap aksesories dan
3 bt' 1
4 il{k 1
5 /8mund md+pipa 4 L

6 50 mm 30
"l'
I petir u,lh 7
lenBkip udir 9
9 + zl
10 1

x T
1 interior d2 &47
2 EIbrior ,lz Dr.39
, plafond d2 2368
4 & parapet J, &7
5 +tpoxy 1&
Natural
"fr
d2 q)
6
7 Besi J, 2l1,4a
xt t^lr-utx
1 bkasi I 1
1
SUI TOTAL

n TAT