t PT.

PLN (Persero)
UNIT INDUK PEMBANGUNAN NUSA TENGGARA

PL N Jl. Yos Sudarso No. 2A Mataram - 83114, Nusa Tenggara Barat

DOKUMEN KUALIFIKASI
DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI (DPT)

Nomor OO3/DKPRPBJ/U I P NUSRA/2021

Tanggal 08 Maret 2021

PEKERJAAN PEMBANGUNAN
GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI

Tahun 2021
 PT. PLN (Pesero) UIP NUSRA

LE]UIBAR PERSETUJUAN OAN PENGESAHAN

DOKUMEN KUALIF]KASI DAFTAR PENYEDIA TERSELEKSI

PEKERJAAN PEtgBAilGUI{AN
GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI

Ditetapkan dan disahkan oleh, Disusun oleh,

PT ) UIP NUSRA PT PLN (Percero) UIP NUSRA
NAGER PERENCANA PENGADAAil

V\-
1r
YUY MIMBAR SAPUTRA
Pejabat Perencana Pengadaan

IGN OION ADI PUTRA

Assistant Analyst Perencana Pengadaan

AFUTiI FIRATIUIANDA
Junior Analyst Perencana Pengadaan
 PT. PLN (Pesero) UIP NUSRA

OAFTAR ISI

HALAMAN JUDUL i

LEMBAR PERSETUJUAN DAN PENGESAHAN ii

DAFTAR ISI iii
BABI INSTRUKSI KEPADA PESERTA 1

BABII PENILAIAN KUALIFIKASI 14

BABIII HASIL KUALIFIKASI DPT 17
BABIV PENUTUP 19
LAMPIRAN

t
 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

BAB I
INSTRUKSI KEPADA PESERTA

1. UtrtuM
1.1. DEFtNtSt-DEFtNtSt
Dalam dokumen sebagaimana yang akan diuraikan di bawah ini, kata, kalimat
maupun singkatan yang mempunyai arti sebagaimana dimaksud kecuali ditentukan
lain, adalah:
a, PLN adalah Perusahaan Perseroan (Persero) PT Perusahaan Listrik Negara
yang didirikan dengan Akte Notaris Sutjipto, SH Nomor 169 tanggal 30 Juli '1994
serta perubahannya
b. PLN UIP NUSRA, adalah PT PLN (Persero) Unit lnduk Pembangunan Nusa
Tenggara, yang beralamat di Jl. Yos Sudarso No. 2A Mataram, Nusa Tenggara
Barat
c, Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) adalah Daftar Penyedia Barang/Jasa yang
dinyatakan lulus oleh PLN UIP Nusra melalui mekanisme penilaian kualifikasi,
yang dimutakhirkan secara periodik berdasarkan kinerja Penyedia Barang/Jasa.
d, Dokumen Kualifikasi adalah Dokumen yang disiapkan oleh Pejabat Perencana
Pengadaan PLN UIP Nusra sebagai pedoman dalam Pelaksanaan dan
Penialaian kualifikasi di PLN UIP Nusra.
e. Dokumen Aplikasi Kualifikasi adalah Dokumen yang disiapkan oleh Penyedia
Barang/Jasa berdasarkan Dokumen Kualifikasi yang disampaikan kepada
Pejabat Perencana Pengadaan dalam proses DPT dan kepada Pejabat
Pelaksana Pengadaan dalam proses kualifikasi.
f. Dokumen Tender atau Rencana Kerja dan Syarat-syarat (RKS) adalah
Dokumen yang menjadi pedoman bagi Penyedia Barang/Jasa untuk membuat
penawaran dan sebagai pedoman bagi Pejabat Pelaksana Pengadaan dalam
melakukan evaluasi penawaran.
g. Dokumen Pengadaan adalah Dokumen terkait dengan proses Pengadaan
Barang/Jasa, meliputi antara lain Dokumen Kualifikasi, Dokumen Aplikasi
Kualifikasi, Dokumen Tender (RKS), Pengumuman, Berita Acara - Berita Acara,
Dokumen Penawaran, Surat Penunjukan Penyedia Barang/Jasa (SPPBJ),
Jaminan-jaminan, Contract Discussion Agreement (CDA), Perjanjian/Kontrak
h. Due Diligence adalah Kegiatan yang dilakukan untuk verifikasi langsung dalam
rangka menilai kualifikasi, kompetensi dan kemampuan usaha Penyedia
Barang/Jasa.
i. E-procuremen( PLN adalah Pengadaan Barang/Jasa yang dilaksanakan dengan
menggunakan teknologi informasi dan transaksi eleKronik.
j. Kualifikasi adalah TingkaUkedalaman kompetensi dan kemampuan usaha
Penyedia Barang/Jasa.
k. Riset Pasar adalah Riset untuk mengidentifikasi dan mendapatkan seluruh
informasi yang relevan untuk membuat strategi Pengadaan Barang/Jasa dan
Perjanjian/Kontrak.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf I 1

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

l. Pejabat Pelaksana Pengadaan adalah Bagian pengadaan PLN UIP NUSRA

yang ditunjuk oleh Pengguna Barang/Jasa untuk melaksanakan proses
pengadaan Barang/jasa.
m. Pejabat Perencana Pengadaan adalah Bagian pengadaan PLN UIP NUSRA
yang ditunjuk oleh Pengguna Barang/Jasa untuk merencanakan proses
pengadaan Barang/jasa.
n. Pengguna Barang/Jasa adalah General Manager PLN UIP NUSRA atau pejabat
struktural yang diberi Kuasa.

I.2. LATAR BELAKANG

Berdasarkan Anggaran Dasar PT PLN (Persero), maksud dan tuiuan serta kegiatan
usaha PT PLN (Persero) adalah menyelenggarakan usaha penyediaan tenaga listrik
bagi kepentingan umum dalam jumlah dan mutu yang memadai, serta memupuk
keuntungan dan melaksanakan penugasan Pemerintah di bidang ketenagalistrikan
dalam rangka menunjang pembangunan dengan menerapkan prinsip-prinsip
perseroan terbatas.

Guna mencapai maksud dan tujuan diatas, PT PLN (Persero) perlu melakukan
pembangunan infrastruktur ketenagalistrikan. Oleh karena itu, PT PLN (Persero)
memerlukan dukungan dari stakeholders untuk melakukan pembangunan tersebut
antara lain dari para penyedia barang/jasa yang mempunyai kapasitas dan
kapabilitas dalam aspek administrasi, teknis, dan keuangan.

Pengadaan barang/jasa menduduki posisi yang sangat penting karena merupakan

sarana penggunaan anggaran dalam jumlah signifikan guna mendapatkan
barang4asa yang dibutuhkan bagi pelaksanaan misi organisasi. Pengadaan
barang/jasa juga menduduki posisi penting dalam penyediaan infrastruKur
ketenagalistrikan yang dilakukan oleh PT PLN (Persero). Memperhatikan hal
tersebut, maka PT PLN (Persero) perlu melakukan kualiflkasi Calon Penyedia
Terseleksi untuk mendapatkan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT).

1.3. MAKSUD DAN TUJUAN

Maksud dan tujuan penggunaan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) adalah untuk
mempercepat proses pemilihan Penyedia Barang/Jasa dan untuk mendapatkan
Penyedia Barang/Jasa yang berkualitas dan sesuai kualifikasi.

DPT digunakan untuk pemilihan Penyedia Barang/Jasa yang dilaksanakan melalui

Tender Terbatas.

1.4. RUANG LINGKUP

Lingkup Pekerjaaan yang rencana akan dilaksanakan adalah pembangunan Gardu
lnduk 70 kV dan 150 kV. Secara umum lingkup pekerjaan ini terdiri atas namun tidak
terbatas pada :
A. Pekerjaan Desain, Pengadaan, Pemasangan Peralatan Elektro Mekanik dan
Komisioning:
't. ... ..... x 70 atau 150 kV Line Bay
2. ........ x 70 atau 150 kV Trafo Bay
Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf I 2
 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

3. ........ x 70 atau '150 kV kV Bus Coupler Bay

4. Substation Earthing Grid
5. Substation Automation System (SAS)
6. TelecomunicationSystem
7. Conhol and Protection Panel
8. 20 kV Switchgears dan XLPE Power Cable 20 kV
9. Station Service Transformer 20 kV/0,4 kV
10. 48V, 1 10 V Battery & battery Charger
1 AC LV (220 V, 380 V) Auxiliary supply
1.
12. Gantry Switchyard 70 atau '150 kV
13. CCTV

B. Pekerjaan Sipil
Gedung Kontrol Gardu lnduk 70 atau 150 kV, dan Pondasi Peralatan Elektro
Mekanik (Pondasi gantry, peralatan Switchgears), Sarana dan Prasarana. Secara
garis besar pekerjaan ini terdiri atas namun tidak terbatas pada:
1. Pekerjaan Persiapan
2. Perijinan
3. Pekerjaan soil investigation (sondi| pada lokasi Gardu induk serta boring (bila
diperlukan)
4. Desain dan Layout Gardu lnduk
5. Pembuatan gambar pelaksanaan
6. Pengadaan material
7. Pengangkutan/Pengiriman peralatan/material baru ke site
8. Pembuatan pondasi, gedung kontrol Gardu induk, civil work lainnya dan
pentanahan
9. Pemasangan peralatan Gardu lnduk 70 atau 150 kV
10. Pembuatan As Built Drawing
1 'l . Pemeliharaan

Rincian pekerjaan sesuai Daftar Kuantitas dan Harga (BoQ) dan Spesifikasi Teknik
dan Gambar yang akan disampaikan ketika Pelaksanaan Tender Terbatas.

Perencana Pengadaan PLN UIP NUSRA memberikan kesempatan kepada para

Penyedia Barang/Jasa untuk menyampaikan dokumen aplikasi kualifikasi untuk
Pekerjaan Gardu lnduk Tegangan Tinggi 70 kV dan 150 kV.

Penyedia Barang/Jasa yang lulus penilaian kualifikasi akan dimasukan dalam Daftar
Penyedia Terseleksi (DPT) Gardu lnduk Tegangan Tinggi yang akan dilakukan
pemutakhiran data secara periodik berikut performa atau kinerja Penyedia
Barang/Jasa, dengan klasifikasi DPT Gardu lnduk Tegangan Tinggi.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) meniadi sumber peserta proses Tender Terbatas
dan penunjukkan langsung di PLN UIP Nusa Tenggara dengan ketentuan:
1. Penyedia Barang/Jasa tidak sedang menjalankan sanksi daftar hitam (blacklist)
oleh PT PLN (Persero).

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf r/

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

2. Penyedia BarangiJasa tidak sedang menjalankan sanksi daftar hitam (blacklist)

dari lembaga yang mempunyai keterkaitan dengan bisnis PLN, atau perusahaan
yang sejenis dengan usaha PLN, atau mempunyai kesamaan kepentingan
dengan bisnis PLN.
3. Memiliki nilai performa/kinerja sesuai kriteria dan ketentuan yang berlaku di PLN
4. Semua dokumen yang menjadi persyaratan kualifikasi DPT masih aKif masa
berlakunya.

1.5. PEMELIHARAAN DAN PENGELOLAAN OPT

DPT eksisting wajib melakukan migrasi DPT ke e-procurement, apabila DPT eksisting
tidak melakukan migrasi maka tidak akan diundang / diikutsertakan dalam "Tender
Terbatas' dan/atau akan dikeluarkan dari DPT.

Peserta yang memenuhi persyaratan, dimasukkan ke Daftar Penyedia Terseleksi

(DPT) setelah mendapat pengesahan oleh Pengguna Barang/Jasa.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) berlaku dalam waktu 3 (tiga) tahun, kecuali ada
pemutakhiran data oleh Perencana Pengadaan.

Perencana Pengadaan berkewajiban untuk melakukan Pemuktahiran secara berkala

dan terus menerus antara lain berupa penambahan/pengurangan Penyedia
Barang/Jasa dalam DPT, pemuktahiran data dan/atau kinerja Calon Penyedia
Barang/Jasa yang sudah terdaftar dalam Daftar Penyedia Terseleksi (DpT).

Penambahan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) dapat dilakukan apabila ada

pendaftar baru yang dinyatakan lulus kualifikasi dan disahkan sebagai DPT oleh
Pengguna Barang/Jasa.

Pengurangan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) dapat dilakukan apabila :

"l . Masa berlaku DPT sudah berakhir.

2. Dibekukan dari DPT atau yang terkena Sanksi Daftar Hitam (Blacklist) akibat
Penyedia Barang/Jasa berkineria buruk atau tidak memutakhirkan data kualifikasi
tanpa keterangan yang dapat dipertanggungjawabkan.
3. Tidak lolos penilaian kualifikasi terhadap persyaratan baru bila dilakukan
perubahan.

Pemutakhiran data kualifikasi DPT dilakukan secara periodik oleh PLN UIP Nusa
Tenggara, di mana waKu pelaksanaanya dapat dilakukan setiap waKu, atau 3 (tiga)
bulan, atau 6 (enam) bulan atau sekurang-kurangnya per 1 (satu) tahun sekali
Pemutakhiran data kualifikasi DPT dapat merubah penilaian kualifikasi yaitu tetap
terdaftar sebagai DPT atapun dikeluarkan dari DPT dan dapat melakukan evaluasi
kinerja Penyedia terseleksi yang telah terdaftar DPT sewaKu-waKu sesuai
kebutuhan.

DPT Eksisting wajib mengikuti/mengupdate kualifikasi DPT sesuai dengan dokumen

kualifikasi terbaru yang dikeluarkan oleh PLN UIP Nusa Tenggara, sehinggaiika DPT
Eksisting tidak mengikuti/mengupdate atau mengikuti/mengupdate namun tidak lulus
maka tidak akan diikutsertakan dalam "Tender Terbatas" dan/atau akan dikeluarkan
dari DPT.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Pa raf 4

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

DPT dapat diperbarui/diperpanjang masa berlakunya oleh Penyedia Barang/Jasa

dengan melakukan pemutakhiran data sesuai dengan persyaratan kualifikasi terbaru,
apabila :
a. Berakhir masa berlaku DPT
b. Berakhirnya masa pembekuan DPT atau berakhirnya masa Blacklist DPT
Sehingga untuk Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) yang masa berlakunya akan
berakhir dapat melakukan pendaftaran ulang sesuai dengan dokumen kualifikasi.

Apabila Penyedia Barang/Jasa yang terdaftar dalam DPT tidak berpartisipasi pada
Tender tanpa keterangan sebanyak 3 (tiga) kali undangan pada periode waktu yang
berbeda, maka PLN akan mengklarifikasi, dan selanjutnya mengevaluasi status
keberadaan di DPT. Keterangan tidak mengikuti Tender dari DPT dapat berupa
pemberitahuan status dan jumlah proyek yang sedang dikerjakan dan/atau kondisi
keuangan.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) digunakan untuk pemilihan penyedia barang/jasa

yang dilaksanakan melalui Tender terbatas atau penunjukan langsung (sesuai
dengan ketentuan yang berlaku) dan hanya berlaku untuk paket pekerjaan yang
tercantum dan sesuai dengan klasifikasinya pada pengumuman dan diikuti proses
Tendemya oleh penyedia barang/jasa

,I.6. METODE PENYUSUNAN DPT

Metode penyusunan Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) dapat dilakukan PT PLN
(Persero) UIP Nusa Tenggara melalui Penilaian Kualifikasi kepada Penyedia
Barang/Jasa, didalam pelaksanaannya dapat dilakukan due diligence (uji tuntas)

1.7. TATA CARA MENDAFTAR DPT

Pendaftaran Calon Penyedia Terseleksi yang berminat sebagai DPT dapat dilakukan
sesuai pengumuman PLN pada web eproc. pln.co. id. Selanjutnya PLN akan
melakukan penilaian kualifikasi dan dapat dilakukan due diligence untuk pembuKian
kualifikasi melalui verifikasi langsung atas kompetensi dan kemampuan usaha Calon
Penyedia Terseleksi.

1.8. TATA CARA PENILAIAN KUALIFIKASI DPT

Penilaian Kualifikasi didasarkan pada Dokumen Kualifikasi. Calon Penyedia
Terseleksi yang mendaftar dan memenuhi persyaratan yang ditetapkan akan
dimasukkan dalam Daftar Penyedia Terseleksi (DPT).

1.9. KUALIFIKASI PESERTA

1. Kualifikasi ini terbuka dan dapat diikuti oleh semua peserta yang berbentuk badan
usaha.
2. Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) ini terbuka untuk semua Penyedia Barang/Jasa
yang memenuhi persyaratan DPT, kompetensi dan kemampuan usaha untuk
menyelesaikan pekerjaan sebagaimana diatur dalam Peraturan Direksi PT PLN
(Persero) No.0022.P/DlR/2020 tanggal 02 Maret 2020 tentang Pedoman
Pengadaan Barang/Jasa PT PLN (Persero) serta aturan pelaksanaannya yang
dituangkan dalam dokumen DPT.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)Tahun 2021 Paraf / 5

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

3. Peserta Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) tidak bersifat Kerjasama/Konsorsium,

Konsorsium dapat dilakukan saat pelaksanaan proses Tender, dengan syarat dan
ketentuan yang tertera pada dokumen Tender.

l.{0. LARANGAN KORUPS|, KOLUST DAN NEPOT|SME (KKN) SERTA pENtpUAN

1. Peserta dan pihak yang terkait dengan proses kualifikasi ini berkewajiban untuk
mematuhi etika dengan tidak melakukan tindakan sebagai berikut:
a. Berusaha mempengaruhi Pejabat PLN dalam bentuk dan cara apapun, untuk
memenuhi keinginan peserta yang bertentangan dengan Dokumen Kualiflkasi
dan/atau peraturan perundang-undangan ;
b. Membuat dan/atau menyampaikan dokumen daniatau keterangan lain yang
tidak benar untuk memenuhi persyaratan dalam Dokumen Kualifikasi ini.
2. Peserta yang terbuKi melakukan tindakan di atas dikenakan sanksi sebagai
berikut:
a. Sanksi administratif, seperti digugurkan dari proses kualifikasi atau pembatalan
kelulusan kualifikasi;
b. Sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam (Black List) PT PLN (Persero);
c. Gugatan secara perdata; dan/atau
d. Pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang.

1.I1. LARANGAN PERTENTANGAN KEPENTINGAN

't. Para pihak dalam melaksanakan tugas, fungsi dan perannya, harus mematuhi
etika yaitu menghindari dan mencegah terjadinya pertentangan kepentingan para
pihak, baik secara langsung maupun tidak langsung.

2. Pertentangan kepentingan para pihak yang terkait, baik langsung maupun tidak
langsung sebagaimana dimaksud di atas antara lain meliputi:
a. Pengurus dari perusahaan yang mengikuti penilaian kualifikasi merangkap
sebagai pejabat yang beMenang menetapkan hasil penilaian kualifikasi
dan/atau DPT.
b. Pejabat yang beruenang mengendalikan atau menjalankan perusahaan
peserta.

1.I2. DOKUMEN KUALIFIKASI UNTUK SETIAP PESERTA

Setiap peserta hanya diperbolehkan untuk menyampaikan satu Dokumen Aplikasi
Kualifikasi.

I.,I3. BIAYA KUALIFIKASI

1. Peserta sepenuhnya menanggung biaya untuk kualifikasi ini.
2. PT PLN (Persero) tidak bertanggung jawab atas kerugian apapun yang ditanggung
oleh peserta.

I.14. KETENTUAN UMUM

1 . Peserta harus tunduk dan mentaati semua ketentuan kualifikasi yang diatur dalam

Dokumen Kualifikasi ini yang berpedoman kepada Peraturan Direksi PT PLN

(Persero) No.0022.P/DlR/2020 tanggal 02 Maret 2020 tentang Pedoman
Pengadaan Barang/Jasa PT PLN (Persero).

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf / I 6

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

2. Apabila Peserta tidak dapat memenuhi ketentuan-ketentuan tersebut, maka

Peserta tidak dapat mengajukan tuntutan dalam bentuk apapun.

2, DOKUMEN KUALIFIKASI
2.1. lsl DOKUi,IEN KUALIFIKASI
1 . Dokumen Kualifikasi meliputi :

a. BAB I lnstruksi Kepada Peserta;

b. BAB ll Penilaian Kualifikasi;
c. BAB lll Hasil Kualifikasi DPT;
d. BAB lV Penutup;
e. Lampiran-lampiran.

2. Peserta berkewajiban memeriksa keseluruhan isi Dokumen Kualifikasi ini.

Kelalaian menyampaikan keterangan yang disyaratkan dalam Dokumen
Kualifi kasi sepenuhnya merupakan resiko peserta.

2.2. KERAHASIAAN DAN BAHASA DOKUMEN KUALIFIKASI

Semua dokumen dan informasi yang diterima dari peserta kualiflkasi akan dijaga
kerahasiaannya dan digunakan untuk proses kualifikasi sebagaimana mestinya.

Dokumen Kualifikasi beserta seluruh korespondensi tertulis dalam proses kualifikasi

menggunakan Bahasa lndonesia.

Apabila terdapat dokumen lampiran dengan bahasa selain Bahasa lndonesia maka
harus diterjemahkan ke dalam Bahasa lndonesia.

2.3. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI

PT PLN (Persero) UIP Nusa Tenggara dapat mengubah Dokumen Kualifikasi,
berdasarkan informasi baru yang mempengaruhi substansi Dokumen Kualifikasi
sebelum batas akhir pemasukan Dokumen Aplikasi Kualifikasi. Perubahan tersebut
akan diberitahukan kepada seluruh peserta.

2.4. TAHAP PELAKSANAAN KUALIFIKASI

1. Tahapan dan Jadwal Pelaksanaan Kualifikasi sebagai berikut
a. Pengumuman dan Pendaftaran
Tanggal : 10 Maret 2021
Waktu Setiap saat (Hari Ke|ia)
Tempat : website eproc. pln.co.id

b. Pelaksanaan Uji Tuntas (Due Diligence)

Tanggal Jika diperlukan, penyedia jasan akan dihubungi oleh
perencana pengadaan UIP Nusa Tenggara

c. Pengumuman Hasil Penilaian Kualifikasi

Tanggal : Tentative
Tempat : website eproc.pln.co.id

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)Tahun 2021 Paraf 7

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

d. Sanggah (Bila Ada)

Masa Sanggah :3 (tiga) hari kerja setelah pengumuman Hasil Penilaian
Kualifikasi.

e. Jawaban Sanggah (Bila Ada)

Jawaban Sanggah : 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya sanggah dari
Penyedia Barang/Jasa.

f. Sanggah Banding (Bila Ada)

Masa Sanggah : 3 (tiga) hari kerja setelah jawaban sanggah

g. Jawaban Sanggah Banding (Bila Ada)

:
Jawaban Sanggah Banding 7 (tujuh) hari kerja setelah diterimanya
sanggah banding dari Penyedia Barang/Jasa

h. Pengumuman Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)

Waktu akan ditentukan kemudian
Tempat website eproc.pln.co.id

3. PERSYARATANKUALIFIKASIPESERTA
3.I. PERSYARATAN ADMINISTRASI
'1. Menyampaikan Formulir lsian Kualifikasi (Lampiran 1);
2. Menyampaikan Surat Pernyataan Minat (Lampiran 2);
3. Menyampaikan Pakta lntegritas (Lampiran 3);
4. Menyampaikan fotokopi AKa Pendirian Perusahaan & Anggaran Dasar termasuk
perubahan- perubahannya;
5. Menyampaikan fotokopi Surat lzin Usaha Perdagangan (SIUP);
Minimal salah satu bidang usaha berikut (sesuai KBLI 2020) :
- 3511 = Penyedia Tenaga listrik
- 35112 = Transmisi Tenaga Listrik
- 35'12 = Penunjang Tenaga Listrik
- 35122 = Pengoperasian lnstalasi dan Pemanfaatan Tenaga Listrik
- 4659 = Perdagangan Besar Mesin, Peralatan dan Perlengkapan Lainnya
- 4663 = Perdagangan Besar Bahan dan Perlengkapan Bangunan
- 4690 = Perdagangan Besar Bebagar Macam Barang

Dalam hal peserta adalah perusahaan dengan Penanaman Modal Asing (PMA),
maka wajib memenuhi persyaratan perizinan sesuai peraturan
perundangundangan yang berlaku.
6. Menyampaikan fotokopi Tanda Daftar Perusahaan (TDP) atau diwakili oleh NIB
(Nomor lnduk Berusaha);
7. Menyampaikan fotokopi Sertifikat Badan Usaha Jasa Penunjang Tenaga Listrik
(SBUJPTL) dari Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Direktorat
Jenderal Ketenagalistrikan atau Lembaga yang telah terakreditasi oleh
Kementerian Energi dan Sumber Daya Mineral Direktorat Jenderal
Ketenagalistrikan yang masih berlaku, dengan klasifikasi:
- Kualifikasi Usaha :
Jasa Pembangunan dan Pemasangan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf 8

 PT PLN (Persero) Utp NUSRA

- Bidang Transmisi Tenaga Listrik

-Subbidang : Gardu lnduk Tegangan Tinggi
-Kualifikasi : Menengah atau Besar
- Terdaftar daram sBUJprL onrine dan slo onrine di website
DJK atau ESDM
8. Menyampaikan fotokopi rzin Usaha Jasa penunjang Tenaga Listrik (rUJprL)
dari
Pemerintah yang masih berlaku, dengan klasifikasi:
- Kualifikasi Usaha : Jasa pembangunan dan pemasangan
Bidang
- : Transmisi Tenaga Listrik
Subbidang
- ; Gardu tnduk Tegangan Tinggi
Kualifikasi
- : Menengah atau Besar
Untuk OSS, minimal salah satu bidang usaha berikut (sesuai KBLI 2020) :
35112 : Transmisi Tenaga Listrik
42204 : Konstruksi Bangunan Elektrikal
Kualifikasi : Menengah dan Besar
9. Menyampaikan fotokopi sertifikat Badan usaha Jasa Konstruksi (sBUJK), dari
LPJKN yang masih berlaku, dengan klasifikasi:
-Kualifikasi : Minimal Menengah
-Bidang : . Bangunan Gedung atau,
. Bangunan Sipil (tidak termasuk konstruksi saluran,
jalan raya, dan perpipaan) atau,
. Jasa Pelaksana Spesialis (hanya pondasi, beton,
dan baja) atau
. Jasa lnstalasi Elektrikal dan Mekanikal.
10. Menyampaikan fotokopi ljin Usaha Jasa Konstruksi (IUJK), dari pemerintah yang
masih berlaku, dengan klasifikasi :
Kualifikasi : minimal Menengah
Bidang : Bangunan Gedung atau Bangunan Sipil (tidak termasuk
konstruksi saluran, jalan raya, dan perpipaan) atau Jasa
Pelaksana Spesialis (hanyc pondasi, beton, dan baja)
Untuk OSS, minimal salah satu bidang usaha berikut (sesuai KBLI 2020) :
4101 : Bangunan Gedung; atau
42104 : Konstruksi Terowongan; atau
42213 : Konstruksi Bangunan Elektrikal; atau
43211 : lnstalasi Listrik atau
43901 : Pemasangan Pondasi & Tiang Pancang
43904 : Pemasangan Kerangka Baja
1.
'1 Menyampaikan fotokopi Surat Keterangan Domisili;
12. Menyampaikan Susunan Pemegang Saham termasuk mengungkapkan struktur
kepemilikan saham sampai Ultimate Shareholder;
13. Menyampaikan Susunan Direksi dan Dewan Komisaris termasuk
mengungkapkan posisi rangkap jabatan di perusahaan lain baik sebagai Direksi
maupun Dewan Komisaris, serta kepemilikan saham di perusahaan Lain;
14. Menyampaikan copy NPWP;
15. Menyampaikan fotokopi bukti tanda terima penyampaian Surat Pajak Tahunan
(SPT), Pajak Penghasilan (PPh) tahun terakhir, dan fotokopi Surat Setoran Pajak
(SSP) PPh Pasal 29 atau Pajak Pertambahan Nilai (PPN) sekurang-kurangnya
3 (tiga) bulan terakhir;

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

.F 7TI 9
 PT PLN (Persero) Utp NUSRA

16. Menyampaikan fotokopi Surat Kete rangan Pengusaha Kena pajak (pKp);
'17. Menyampaikan Surat Kuasa;
18. Menyampaikan surat Kinerja Baik yang dikeluarkan oleh Kantor pLN pusat
/pLN
Unit /lnstansi lain selaku pengguna Barang/Jasa (contoh Lampiran
4) .
19. Menyampaikan surat pernyataan Kesediaan Addendum
Kualifikasi
(Acknowlegement of Addendum) (Lampiran 5);
20. Menyampaikan surat pernyataan Tunduk rerhadap syarat dan Ketentuan
Dpr
(Lampiran 6);
21 Menyampaikan Surat pernyataan Atas Kesediaan Data (Lampiran
7);
22 Menyampaikan surat Pernyataan Tidak Daram Daftar Hitam (Brackrist)
oreh pLN
dan/atau Lembaga lain (Lampiran g);
23 Menyampaikan Surat pernyataan tidak dalam pengawasan pengadilan
(bangkrut) (Lampiran 9);
24 Menyampaikan Surat pernyataan Kebenaran Data (Lampiran 10).
25 Menyampaikan surat Bersedia Mengisi Kuesioner rntegrity Due
Dirigence (rDD)
dan mengembarikan kuesloner tersebut seterah rurus Dpr dan seberum proses
pelaksanaan pengadaan (Lampiran 1 i
).
zo Menyampaikan Form Penilaian lntegritas Vendor (Lampiran i2).

3.2. PERSYARATANTEKNIS
1. Memiliki kemampuan untuk merakukan pekerjaan Gardu rnduk regangan
Tinggi
atau sejenis, minimar pernah menyeresaikan 1 (satu) pekerjaan oaiou tnairt
Tegangan Tinggi atau sejenis serama 7 (tujuh) tahun terakhir dibuktikan dengan
copy Perjanjian/Kontrak dan Berita Acara Serah rerima pertama (BASi 1)
dan/atau sedang meraksanakan pekerjaan Gardu rnduk regangan Tinggi atau
sejenis dengan progres fisik pekerjaan minimal 50%;

2. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan pendukung pekerjaan

Gardu lnduk Tegangan Tinggi, minimal sebagai berikut :
No Jenis Peralatan Jumlah Minimal
I Pekerjaan Sipil
1 Beton Molen l Unit
2 Dump Truck l Unit
Water Pump (for water & mud) 'l Unit
4 Stamper (pemadat tanah) 'l Unit
E Vibrator Dumper 1 Unit
il Pekerjaan Elektro/Mekanikal
1 Mobile Crane l Unit
2 Handlift l Unit
3 Forklift l Unit
4 Toolset (kunci torsi,kunci ring, dan kunci pas) 1 Set
4 Peralatan Comisioning Test l Set
5 Generator 'l Unit

3. Memiliki kemampuan menyediakan personil yang diperlukan untuk pelaksanaan

pekerjaan dengan menyampaikan bagan organisasi lapangan yang merupakan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf * 10

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

tenaga ahli. Bagan organisasi lapangan merupakan suatu bagan yang

menunjukkan nama personil, jabatan personil, garis hubungan kerja dari personil
yang akan ditempatkan di lapangan, disamping itu juga menunjukkan keahlian,
tingkat pendidikan dan pengalaman masing-masing personil, dengan perincian
minimal sebagai berikut :
a. Manajer Proyek (Project Manager)
-
Mempunyai pengalaman melaksanakan pekerjaan Gardu lnduk dengan
tegangan > 70 KV sebagai Manajer Proyek atau Manajer Lapangan
minimal 3 tahun.
b. Manajer Lapangan (Site Manager)
-
Mempunyai pengalaman melaksanakan pekerjaan Gardu lnduk dengan
tegangan > 70 KV sebagai Manajer Lapangan atau site enginer minimal 3
tahun.
c. Engineer Proyek
-
Sebagai Penanggung Jawab Teknik yang tertera dalam SBUJPTL atau
dengan jumlah minimum I (satu) orang yang dilengkapi dengan :
. SertifikatKompetensi.
. Surat Penunjukan Penanggung Jawab Teknik (SPPJT) sebagai
pegawai tetap.
o Minimal pengalaman 3 tahun dalam bidang ketenagalistrikan.
d. Site Enjinir Sipil
-Minimum pendidikan diploma-lll Teknik Sipil.
-Minimal pengalaman 2 tahun dalam bidang ketenagalistrikan.
e. Site Enjinir Elektrikal
-Minimum diploma-lll Teknik Elektrikal.
-Minimal pengalaman 2 tahun dalam bidang ketenagalistrikan.
f. Site Enjinir Mekanikal
-Minimum diploma-lll Teknik Mesin.
- Minimal pengalaman 2 tahun dalam bidang ketenagalistrikan'
g. Logistik
- Pendidikan S-'l Jurusan Elektro/Mesin/Sipil, pengalaman 2 tahun atau,
- Pendidikan D-3 Jurusan EleKro/Mesin/Sipil, pengalaman 4 tahun atau,
- Pendidikan SMI(SLTA Pengalaman 6 tahun'
h. Administrasi dan Keuangan
-
Pendidikan S-1 Jurusan EleKro/Mesin/Sipil, pengalaman 2 tahun atau'
-PendidikanD-3JurusanElektro/Mesin/Sipil,pengalaman4tahunatau'
- Pendidikan SMt(SLTA Pengalaman 6 tahun
i.Ahli K3 Umum/ListriUKonstruksi
Menyampaikan copy Kartu Tanda Ahli K3 atau Sertifikat yang menyatakan
-
masa berlaku sebagai Ahli K3.
-
Memiliki pengalaman minimal 3 tahun dibidang ketenagalistrikan'
Menyampaikan fotokopi Sertifikat Sistem Manajemen Mutu
(lSO 9001 atau
4. yang
setaia; yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh instansi/badan
berwenang;

Paraf 11
Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021
 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

3.3. PERSYARATAN KEUANGAN

1. Laporan Keuangan Perusahaan Audited 3 (tiga) tahun terakhir lengkap (Laba
Rugi, Neraca, Arus Kas, dan Catatan Laporan Keuangan), kecuali perusahaan
yang berdiri kurang dari 1 (satu) tahun menggunakan Laporan Keuangan yang
ditandatangani oleh Pimpinan Perusahaan.

2. Menyerahkan hasil penilaian Lembaga Pemeringkat Keuangan yaitu PT D&B

lndonesia (Dun & Bradstreet) dengan ketentuan mempunyai kemampuan
keuangan (financial strenghf) minimal 4 A atau 4 AA dan mempunyai tingkat risiko
maksimal 3 (4A3 atau4AA 3).
Keterangan :
Laporan Keuangan Perusahaan berupa data-data, dokumen dan informasi yang
diperlukan agar disampaikan kepada PT. D&B lndonesia. PT. D&B lndonesia akan
menghubungi Calon Penyedia lerse/eksl. Biaya yang timbulterkait dengan proses
kualifikasi keuangan menjadi beban Calon Penyedia Terseleksi.

3.4. PERSYARATAN KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (K3)

1. Menyampaikan fotokopi Sertifikat Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
(SMK3) yang masih berlaku yang dikeluarkan oleh instansi/badan yang
benivenang, tidak terbatas pada SMK3 sesuai peraturan Pemerintah lndonesia
(OHSAS atau setara).
2. Memiliki kemampuan menyediakan fasilitas dan peralatan K3 sebagai pendukung
pekerjaan Gardu lnduk Tegangan Tinggi, minimal sebagai berikut :
No Jenis Peralatan Jumlah Minimal
1 Safety helm 20 Unit
2 Body harness 5 Unit
3 Safety shoes 20 Pasang
4 Sarung Tangan 20 Pasang
A Rompi 20 Unit
b Safety Glasses 20 Unit
7 Face shield (las) 3 Unit
I Rambu K3 1 Set

4 PEMASUKAN DOKUMEN APLIKASI KUALIFIKASI

a. Pemasukan Dokumen aplikasi kualifikasi dapat dilakukan melalui website
eproc.pln.co.id dan menginformasikan seluruh dokumen tersebut kepada PT PLN
UIP Nusa Tenggara.
b. Untuk persyaratan admintstrasi dalam bentuk formulir dan bermaterai (hardcopy
asli) harap diserahkan kePada:
PT. PLN (Persero) Unit lnduk Pembangunan Nusa Tenggara
Bagian Perencana Pengadaan
Jl. Yos Sudarso No. 2A Mataram - Nusa Tenggara Barat'

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf ft 72

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

5. PERUBAHAN DOKUMEN KUALIFIKASI

'1. Sebelum batas akhir waktu pemasukan dokumen kualifikasi dari Penyedia
Barang/Jasa,Perencana Pengadaan Barang/Jasa dapat mengubah dokumen
kualifikasi dengan menerbitkan addendum.
2. Setiap addendum yang ditetapkan akan disampaikan secara tertulis oleh Pejabat
Perencana Pengadaan BarangiJasa kepada semua peserta pendaftar kualifikasi
dan menjadi bagian yang tidak terpisahkan dari dokumen kualifikasi.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)Tahun 2021 Paraf

a 13
 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

BAB II
PENILAIAN KUALIFIKASI

A. UUUil
1. Penilaian kualifikasi dilakukan terhadap persyaratan Administrasi, Keuangan,
Teknis dan keselamatan dan kesehatan kerja (K3).
2. Penilaian kualifikasi terhadap masing-masing persyaratan dilakukan dengan
menggunakan metode penilaian sistem gugur, Penilaian kualifikasi menghasilkan
dua kesimpulan yaitu memenuhi kualifikasi (LULUS) atau tidak memenuhi
kualifikasi (GUGUR).
3. Penilaian kualifikasi dilakukan Perencana Pengadaan berdasarkan data dan
informasi yang ada dalam Dokumen Kualifikasi yang telah diisi oleh Calon
Penyedia Terseleksi.
4. Bilamana dipandang perlu Perencana Pengadaan dapat meminta Calon Penyedia
Terseleksi untuk melengkapi data isian formulir kualifikasi, apabila tidak dipenuhi
maka menjadi resiko Calon Penyedia Terseleksi.
/
5. Apabila ditemui data keterangan yang disampaikan tidak benar dan ada
pemalsuan, maka Calon Penyedia Terseleksi digugurkan dan dimasukkan dalam
daftar hitam (black list) PLN dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan tidak
diperkenankan ikut serta dalam Pengadaan barang/jasa di PLN untuk 2 (dua)
tahun berikutnya serta sanksi perdata dan pidana sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.

B PENlLAIAN KUALIFIKASI
1. Kriteria Penilaian Administrasi
Calon Penyedia Terseleksi dinyatakan GUGUR dalam persyaratan Administrasi
apabila:
a) Terlambat memasukkan Formulir Penilaian Kualifikasi dari waktu yang sudah
ditentukan;
b) Calon Penyedia Terseleksi menyerahkan lebih dari satu Formulir Penilaian
kualifikasi;
c) Pemilik modal atau pengurus suatu perusahaan Calon Penyedia Terseleksi
menjadi pengurus dan atau pemilik modal perusahaan lain sesama Calon
Penyedia Terseleksi;
d) Tidak melampirkan kelengkapan Formulir Penilaian Kualifikasi setelah
klarifikasi;
e) Dokumen administrasi tidak di tandatangani Pemimpin/Direktur Utama
Perusahaan atau Penerima Kuasa dari Direktur Utama yang tercantum dalam
akta pendirian/perubahannya, atau Pejabat yang diangkat oleh Kantor Pusat
dengan bukti dokumen otentik;
f) Tidak memenuhi salah satu persyaratan administrasi sebagaimana yang
disebutkan pada Bab I Point 3.1 Persyaratan Administrasi;
g) Tidak melengkapi kekurangan data persyaratan administrasi dalam jangka
waktu yang telah ditetapkan.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf 74

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

2. Kriteria Penilaian Teknis

Calon Penyedia Terseleksi dinyatakan GUGUR dalam persyaratan Teknis apabila

a) Tidak memenuhi salah satu persyaratan teknis sebagaimana yang disebutkan

pada Bab I Point 3.2 Persyaratan Teknis;
b) Tidak memasukkan dalam Formulir Penilaian Kualifikasi;
c) Tidak melengkapi kekurangan data persyaratan teknis dalam jangka waKu
yang telah ditetapkan.

3, Kriteria Penilaian Keuangan

Calon Penyedia Terseleksi dinyatakan GUGUR dalam persyaratan Keuangan
apabila :

a) Tidak memenuhi salah satu persyaratan keuangan sebagaimana yang

disebutkan pada Bab I Point 3.3 Persyaratan Keuangan;
b) Tidak melengkapi kekurangan data persyaratan keuangan dalam jangka waKu
yang telah ditetapkan.

4. Kriteria Penilaian Keselamatan dan Kesehatan Kerja (K3)

Calon Penyedia Terseleksi dinyatakan GUGUR dalam persyaratan Keselamatan
dan Kesehatan Kerja (K3) apabila .
a) Tidak memenuhi salah satu persyaratan keselamatan dan kesehatan kerja (K3)
sebagaimana yang disebutkan pada Bab I Point 3.4 Persyaratan keselamatan
dan kesehatan kerja (K3);
b) Tidak melengkapi kekurangan data persyaratan keselamatan dan kesehatan
kerja (K3) dalam jangka waktu yang telah ditetapkan.

c KLARIFIKASI "DOKUiIIEN APLIKASI KUALIFIKASI"

1. Jika dalam penilaian kualifikasi Perencana Pengaadaan menemukan hal-hal yang
kurang jelas dan/atau data yang kurang maka sebelum kesimpulan lulus atau
gugur ditetapkan, Bidang Perencanaan Pengadaan dapat meminta klarifikasi dari
Calon Penyedia Terseleksi untuk menyampaikan klarifikasi dan/atau untuk
melengkapi data yang kurang dalam jangka waktu tertentu yang memadai. Apabila
Perencana Pengadaaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data dalam
lsian Formulir Kualifikasi dapat mencari informasi dari pihak-pihak terkait selain
dari Penyedia BarangiJasa.
2. Jika Calon Penyedia Terseleksi tidak menyampaikan klarifikasi dan/atau tidak
melengkapi data yang kurang dalam jangka waktu yang ditetapkan oleh
Perencana Pengadaan maka Calon Penyedia Terseleksi dinyatakan gugur.
3. Permintaan klarifikasi oleh Perencana Pengadaan dan klarifikasi oleh Calon
Penyedia Terseleksi harus dilakukan secara tertulis dan tidak boleh mengubah
substansi data kualifikasi.
4. Apabila Perencana Pengadaaan merasa kurang yakin terhadap kebenaran data
dalam lsian Formulir Kualifikasi, Perencana Pengadaan dapat melakukan due
ditigence (Uji Tuntas) sebagai pembuktian kualifikasi (Jika diperlukan), dengan
cara:

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf 9. 15

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

a) Wawancara dengan pihak manajemen Penyedia Barang/Jasa, pihak yang

ditunjuk manajemen Penyedia Barang/Jasa, serta pihak lainnya sehubungan
dengan kualifikasi yang hendak diteliti.
b) Kunjungan ke lokasi (srte visite), lokasi proyek, pabrik, gudang, maupun kantor
Penyedia Barang/Jasa.
c) Konfirmasi silang dengan Unit PLN yang lain, perusahaan dan atau lembaga
dan atau organisasi profesi dan atau organisasi lainnya yang mengetahui atau
pernah bekerjasama dengan Penyedia Barang/Jasa.

D. HASIL PENILAIAN KUALIFIKASI

Calon Penyedia Terseleksi dinyatakan lulus Tahap Kualifikasi apabila dinyatakan
LULUS pada persyaratan Administrasi, Keuangan, Teknis dan keselamatan dan
kesehatan kerja (K3).

-1A
Paraf 16
Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021
 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

BAB III
HASIL KUALIFIKASI DPT

A UMUM
Pejabat Perencana Pengadaan memasukkan seluruh peserta yang lulus evaluasi
kualifikasi dalam daftar peserta yang lulus kualifikasi.

B PENGUMUMAN HASIL KUALIFIKASI

1. Hasil kualifikasi setelah ditetapkan oleh pengguna Barang/jasa akan diumumkan
kepada seluruh peserta kualifikasi melalui website eproc. pln.co. id.
2. Calon Penyedia BarangiJasa harus lulus tahap Penilaian Kualifikasi untuk
dimasukkan dalam DPT dan diterbitkan Surat Tanda DPT yang disahkan oleh
Pengguna Barang/Jasa.
3. Penyedia Barang/Jasa yang sudah masuk dalam DPT akan diundang untuk
mengikuti tender terbatas dan penunjukan langsung sesuai pemenuhan
persyaratan kualifikasi masing-masing badan usaha untuk nilai setiap paket
pekerjaan yang akan ditenderkan.
4. Pengguna Barang/Jasa berhak untuk mengundang atau tidak mengundang
Peserta yang telah lulus dalam DPT untuk mengikuti pengadaan Barang/Jasa
berdasarkan evaluasi performa peserta DPT tersebut.
5. Penyedia Barang / Jasa yang lulus DPT tidak dijamin untuk langsung diundang
pada pengadaan dan Pengguna Jasa berhak mengevaluasi performa DPT
tersebut setiap saat.
6. Pejabat Perencana Pengadaan mengumumkan DPT yang berisi:
a. Nama Badan Usaha
b. Alamat Badan Usaha
7. DPT memuat catatan Penyedia Barang/Jasa yang terkena dafrar hitam (blacklist).
PLN mengakui daftar hitam (black list) dari lembaga yang mempunyai keterikatan
bisnis dengan PLN, atau mempunyai kesamaan kepentingan dengan bisnis PLN.

c SANGGAHAN
1. Calon Penyedia Terseleksi yang dinyatakan tidak lulus dalam tahapan evaluasi
hasil kualifikasi, maka diberikan kesempatan untuk melakukan sanggah, masa
sanggah diberikan selama 3 (tiga) hari kerja setelah diterimanya Surat
Pemberitahuan Hasil Kualifikasi, yang ditujukan kepada Pejabat Perencana
Pengadaan UIP NUSRA. Sanggahan yang diberikan oleh peserta kualifikasi
adalah sanggahan terkait ketidaksesuaian proses dalam Dokumen Kualifikasi.
Sanggahan yang setelah diperiksa tidak benar, akan menjadi catatan itikat tidak
baik bagi penyanggah.
2. Jawaban sanggah akan diberikan kepada penyanggah selambat-lambatnya
7(tujuh) hari kerja sejak diterimanya sanggahan.
3. Dalam hal sanggahan ditolak oleh Pejabat Perencana Pengadaan, maka Calon
Penyedia Terseleksi dapat mengajukan sanggah banding kepada Pengguna
Barang/Jasa disertai bukti-bukti terjadinya penyimpangan terhadap ketentuan-
ketentuan kualifikasi
4. Sanggah banding diajukan kepada Pengguna Barang/Jasa dalam waKu
selambat-lambatny a 3 (tiga) hari kerja sejak diterimanya jawaban sanggah

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf t7

 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

5. Pengguna Barang/Jasa wajib menyampaikan jawaban atas sanggah banding

tersebut selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kerja dari tanggal diterimanya
pengajuan sanggah banding
6. Jawaban sanggah banding Pengguna Barang/Jasa bersifat final dan mengikat.
7. Peserta yang menggunakan pihak lain untuk menyampaikan sanggahan dan/atau
mempengaruhi pihak PLN, akan menjadi catatan itikad tidak baik atag Peserta
tersebut di DPT.
8. Sanggahan yang setelah diperiksa tidak benar, akan menjadl catatan itikad tidak
balk bagl penyanggah.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

WI 18
 PT PLN (Persero) UIP NUSRA

BAB IV
PENUTUP

Hal-hal lain yang belum diatur dan tercakup dalam dokumen kualiflkasi ini, akan
dilaksanakan menurut kelaziman, normalisasi dan ketentuan/peraturan yang berlaku.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

wial 19
 LAMPIRAN.LAMPIRAN

LAMPIRAN-LAMPIRAN

Daftar Penyedia Terseleksi (DPTlTahun 2021 Paraf

 LAM PIRAN-LAM PIRAN

Lampiran-l. Formulir Surat Penyampaian Dokumen Aplikasi & Formulir lsian

Kualifikasi

KOP SURAT PERUSAHAN

Nomor 20

Perihal Penyampaian Dokumen Aplikasi

Kepada Yth,

PT. PLN (Persero! UIP Nusra

Perencana Pengadaan
Jl. Yos Sudarso No. 2A Mataram - 83114
Nusa Tenggara Barat

U.p. Pejabat Perencana Pengadaan

Yang bertanda tangan dibawah ini : ............................... .. (1)

Dalam hal ini diwakili oleh : .................... (2)

Jabatan : (3)

Dengan ini menyampaikan dokumen kualifikasi/Formulir Penilaian Kualifikasi untuk pekerjaan

INAMA PEKERJAAN]

Dokumen Kualifikasi Nomor : ................... tanggal

Terlampir kami sampaikan data kelengkapan dokumen kualifikasi.

Demikian penawaran dan pemyataan kami.

Tgl _2U

(4)

(Matdni Rp 10.N0,)

(5)

Keteranaan :

1. Nama dan alamat perusahaan

2. Nama yang mewakili perusahaan
3. Jabatan yang mewakili perusahaan
4. Tanda tangan asli dan Cap Perusahaan
5. Jabatan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

W;A
 LAM PIRAN-LAMPIRAN

Formulir lsian Kualifikasi

a. Data Administrasi Umum

1. Nama Perusahaan

2. Status Perusahaan Pusat Cabang

3. Alamat Perusahaan
No. Telepon
No. Fax
Email
4. Alamat Kantor Pusat : (diisi dalam hal yang menawara cabang perusahaan/kantor
No. Telepon peruakilan, bukan kantor pusatnya)
No. Fax
Email
5. Kontak Person
No. Telepon
Email

b. Surat lzin Usaha

Surat ljin Usaha Perdagangan (SIUJPTL) No........... tanggal

Masa berlaku ijin usaha s/d tanggal 20......

lnstansi / Asosiasi pemberi SIUJPTL

Surat Badan Usaha (SBUJTL) No... .. ... ... tanggal

Masa berlaku Sll s/d tanggal .....20......

lnstansi/Asosiasi pemberi SBUJTL

c. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Perusahaan

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nomor Akta

b. Tanggal

c. Nama Notaris Masukkan nomor dan tanggal pendaftaran

3. Tanda Daftar Perusahaan (TDP)

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

tzt
 LAMPIRAN.LAMPIRAN

d. Susunan Pengurus Perusahaan

1 . Komisaris untuk
Jabatan dalam
No, Nama No. KTP
Perusahaan

2. Direksi/Penan u awab/Pen urus Perusahaan/Penerima Kuasa

Jabatan dalam
No, Nama No, KTP Alamat
Perusahaan

e. Data P
1 .
Nomor Pokok Wajib Pajak

2. Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

3. Laporan Bulana PPh/PPN tiga bulan terkahir

Nomor/Tanggal

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Pa raf

aila
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

f. Data Personalia

No Nama TgUbln/thn lahir Pendidikan Jabatan Pengalaman Kerja (Tahun) Profesi/Keahlian SertifikaUljazah

1 2 3 4 5 6 7 8

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

7-7al
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

g. Data Peralatan dan Perlengkapan

Jenis Kondisi Lokasi Bukti

No Jumlah Kapasitas Merk/type Tahun Pembuatan
Peralatan/Perlengkapan (baiUrusak) Sekarang Kepemilikan
,|
2 3 4 5 6 7 8 9

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

lz-7-1
 LAMPIRAN LAMPIRAN

h. Data man Perusahaan 7 Tahun Terakh

Bidang/Sub
Pemberi Tugas/Pengguna barang/Jasa Kontrak ') Progress Terakhir
No Nama Paket Pekerjaan Bidang Lokasi Nomor & Preatasi
Pekerjaan Nama Alamat dan No. Telp Nilai Tanggal
Tanggal Kerja

1 2 3 4 5 6 7 I 9 10

Cototon :

Semuo dokumen dilengkopi dengan Solinon (fotocopy)

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf .-" t

 LAMPIRAN.LAMPIRAN

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab.
Segala data/informasi/dokumen yang kami sampaikan adalah benar. Apabila di kemudian
hari, data/informasi/dokumen yang kami sampaikan tidak benar, dan/atau ditemukan
penipuan/pemalsuan, maka kami dan badan usaha yang kami wakili bersedia dikenakan
sanksi berupa sanksi administratif yaitu dimasukkan dalam Daftar Hitam (b/ack /rs0 PLN
dalam jangka waKu selama 2 (dua) tahun dan tidak diperkenankan ikut serta dalam
Pengadaan Barang/Jasa di PLN untuk 2 (dua) tahun berikutnya serta sanksi gugatan secara
perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan
ketentuan peraturan perundang-undangan berlaku.

........... tanggal .......... 20...

Atas Nama Perusahaan,

PT

Materai Rp 10.000,-
Tanggal dan cap/stempel
perusahaan

Nama Jelas
Jabatan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)Tahun 2021 Paraf

frzl
 LAM PIRAN-LAM PIRAN

Lampiran-2. Formulir Surat Pernyataan Minat

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI KUALIFIKASI PEKERJAAN
INAMA PEKERJAAN]

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :....................
Jabatan [Pemimpin / Diemur Utama Perusahaan atau peneima kuasa
dai Direnur Utama yang nama kuasanya tercantum dalam ana pendiian atau
perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang diangkat oleh kantor pusat
yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut perjanjian
keiasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasamal

Bertindak untuk

dan atas nama : PT/CV ................

Alamat

No. Telpon/Fax

Email :..................,...

Dengan ini saya menyatakan berminat untuk mengikuti Proses Kuatifikasi INAMA PEKERJAAN]
sampai dengan selesai.

Demikianlah pernyataan ini saya buat dengan penuh kesadaraan dan rasa tanggung jawab.

[tempat], Jtanggall tbulanlzl

Perseorangan
PT/CV/ / Ip ilih yang sesuai
dan cantumkan namal

Materai

Rp. 10.000,-

Tanggal

[tanda tangan]

(nama lenokao wakil sah badan usaha)

0abatanl

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)Tahun 2021 Paraf

1A
 LAMPIRAN.LAN4PIRAN

Lampiran-3. Formulir Pakta lntegritas

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam Kualifikasi INAMA PEKERJAAN, PT PLN (Persero)
Unit lnduk Pembangunan Nusa Tenggara dengan ini menyatakan bahwa saya :

1. Akan mentaati peraturan tentang Pedoman Pengadaan Barang/Jasa di Lingkungan PT PLN

(Persero), dan peraturan perundang-undangan yang terkait dengan pengadaan ;
2. Berperan secara pro aktif dalam upaya pencegahan dan pemberantasan Korupsi, Kolusi dan
Nepotisme serta tidak melibatkan diri dalam perbuatan curang ,
3. Tidak akan melakukan persengkongkolan/pengaturan/kerjasama diantara para Calon
Penyedia Barang/Jasa Barang/Jasa lain dan/atau Pengguna Barang/Jasa dan/atau Bidang
Perencanaan Pengadaan yang dapat mengakibatkan terjadinya persaingan usaha tidak
sehat ;

4. Turut Serta mendukung dan melaksanakan Prinsip 4 NO's yang berlaku di PT PLN (Persero)
yaitu:
a. No 8ribery (tidak boleh ada suap menyuap dan pemerasan),
b. No Kickback (tidak boleh ada komisr, tanda terima kasih baik dalam bentuk uang dan
dalam bentuk lainnya);
c. No Gift (tidak boleh ada hadiah atau gratifikasi yang bertentangan dengan peraturan
dan ketentuan yang berlaku); dan
d. No Luxurious Hospitality (tidak boleh ada penyambutan dan jamuan yang bedebihan).
5. Bersikap jujur, objektif, transparan dan akuntabel;
6. Menghindari konflik kepentingan dalam menjalankan kewajiban dan tanggung jawab kami.
7. Siap memberikan informasi apabila mengetahui adanya indikasi perbuatan curang maupun
KKN dengan turut menjaga kerahasiaan saksi;
8. Mendukung penerapan SNI ISO 37001:2016 Sistem Mana.iemen Anti Penyuapan (SMAP) di
PLN (Persero);
L Apabila saya melanggar hal-hal yang telah saya nyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini,
saya bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan
yang berlaku.

tempat........., .tanggal/bu|an.....20

Penyedia Barang/Jasa :
[tanda tangan],........... [nama ielas]

Materai
Rp. 10.000,-
Tanggal
dan cap
perusahaan

(nama lenokap wakil sah badan usahal

liabatan]

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

IA
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-4. Contoh Formulir Surat Pemyataan Kineria Baik (atau bias menggunakan
dengan format lain sesuai kebijakan Unit atau lnstansi lain)

KOP PERUSAHAAN PENGGUNA BARANG/JASA -

Tanggal ....20

Kepada :

PT....
Alamat ... .

Yth. Direktur Utama

Menunjuk Surat dari Saudara No..... tanggal ....2021 perihal Permohonan
Penilaian Kinerja, dengan ini kami sampaikan penilaian kinerja Saudara
sebagai berikut :
No Nama Pekerjaan Nilai Keterangan
1 Pekerjaan "A"
2 Pekerjaan "B"
Pekerjaan "C"
Nilai Rata-rata

Demikian di sampaikan, atas perhatiannya diucapkan terimakasih

PIMPINAN / WAKIL PENGGUNA

BARANG/JASA

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf A

 LAM PIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-i. Contoh Surat Pernyataan Kesediaan Addendum

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN
KESEDIAAN ADDENDUM DOKUMEN KUALIFIKASI
(ACKNOWLEDGEMENT OF ADDENDUM)

UNTUK

PT PLN (Persero)........

TERHADAP

DOKUMEN KUALIFIKASI NO.,............ t20...

TANGGAL:....

Setiap peserta pengadaan Barang/Jasa harus menerima perubahan - perubahan

terhadap Dokumen Kualifikasi dan memasukan/mengakomodir dalam Dokumen
Aplikasi Kualifikasi.
Setiap peserta harus melampirkan copy Aknowledgement revisi dokumen ini yang
telah ditandatangani Direktur Utama dalam Dokumen Aplikasi Kulifikasi.

ACKNOWLEDGEMENT

Kami yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bersedia menerima Addendum
Dokumen Kualifikasi (bila ada) yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari
Dokumen Kualifikasi. Perubahan - perubahan yang dituangkan dalam Addendum
akan dijadikan referensi dalam Dokumen Aplikasi Kualifikasi.
20
Atas Nama Perusahaan,
PT..... ...........
Meterai Rp.10.000,-
tanggal dan
cap/stempel

Nama Jelas
Jabatan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Pa raf

UZ
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-4. Formulir Surat Pernyataan Tidak bangkrut

KOP PERUSAHAAN

Surat Pernyataan Tidak Ba ng k rut

KUALIFIKASI I Nama Pekerjaan]

PT PLN (Persero) Unit lnduk Pembangunan Nusa Tenggara

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama
Jabatan 1)
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT/CV
Alamat
Telepon / Fax
Email

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan

surat................2);
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan
atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan;
3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan
dengan kondite profesional saya;

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung,iawab. Apabila di
kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

Materai
Nama Perusahaan

Rp. 10.000,-

Tant&l

(Nama Jelas)
Jabatan 1)

Keterangan :
1) Pemimpin / Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama
kuasanya dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
perjanjian keriasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang beke0asama.
2) Seusai akta pendirian / perubahannya, nomor tanggal .. .... ...... dari notaris
............, atau surat kuasa dari ....... .. .. .. . peiabat yang benivenang sesuai akta pendirian
perusahaan / perubahannya) nomor ............................... tanggal

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

tg
 LAMPIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-6. Contoh Surat Pernyataan Kepatuhan Terhadap Syarat Dan Ketentuan

DPT

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEPATUHAN TERHADAP SYARAT DAN KETENTUAN

DPT

Sehubungan dengan Kualifikasi Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) sesuai Dokumen

tanggal
Kualifikasi Nomor : ............ 202'1, untuk pekerjaan :

JASA PEMBANGUNAN DAN PEMASANGAN

GARDU INDUK TEGANGAN TINGGI

dengan ini kami (.... Nama Perusahaan.....), memahami bahwa perusahaan

Penyedia Barang/Jasa yang Lulus DPT tidak diiamin untuk langsung diundang pada
pengadaan Barang/Jasa, dan Pengguna Barang/Jasa berhak mengevaluasi
performa DPT tersebut setiap saat.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan jujur dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

20
Atas Nama Perusahaan,
PT ... ... ... ... ... ..

Meterai Rp.10.000,-
tanggal dan
caplstempel

Nama Jelas
Jabatan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

7n
 LAM PIRAN-LAMPIRAN

Lampiran-7. Contoh Surat Pernyataan Atas Kesediaan Data

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN ATAS KESEDIAAN DATA

Sehubungan dengan kualifikasi Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) untuk pekerjaan

sesuai Dokumen Kualifikasi Nomor: . . . .. ... .. . .....tanggal ..... .............
2020, dengan ini kami (.... Nama Perusahaan.....), memahami bahwa semua data,
bukti dan pernyataan yang diberikan dalam pengajuan ini beserta lampirannya
adalah benar, lengkap dan tepat.

Pengguna Barang/Jasa dapat menentukan keakuratan dan kebenaran pernyataan

dengan cara yang dianggap tepat, se(a kami memberi kuasa kepada Pengguna
Barang/Jasa atau perwakilannya untuk menghubungi entitas atau orang yang
relevan untuk tujuan memverifikasr rnformasi yang diberikan bila diperlukan.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan jujur dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

20
Atas Nama Perusahaan,
PT

Meterai Rp.10.000,-
tanggal dan
caplstempel
perusahaan

Nama Jelas
Jabatan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Pataf

I
 LAM PIRAN.LAM PIRAN

Lampiran-9. Contoh Surat Pernyataan Tidak Dalam Daftar Hitam (Black Lisl) Oleh Pln
Atau Lembaga Lain

KOP SURAT PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN TIDAK DALAM DAFTAR HITAM (BLACK LIST)

OLEH PLN ATAU LEMBAGA LAIN

Kami, (........Nama Perusahaan ) dengan ini menyampaikan bahwa Perusahaan

kami dan seluruh jajaran manajemen perusahaan tidak sedang dalam sanksi apapun
oleh insitusi apapun di seluruh dunia, sekalipun perusahaan kami sebagai pemimpin
(Leader) atau anggota (membef) konsorsium dari proyek. Kami akan dengan segera
menginformasikan kepada PLN jika situasi ini berubah dan terjadi pada masa proses
kualifikasi.

Kami menyatakan bahwa PLN mempunyai hak untuk membatalkan atau

mengeluarkan perusahaan kami dari proses kualifikasi atau dari List DPT PLN jika
situasi ini terjadi atau jika pernyataan kami tidak benar.

Demikian pernyataan ini dibuat dengan jujur dan untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

20
Atas Nama Perusahaan,
PT..

Meterai Rp.10.000,-
tanggaldan
cap/stempel
perusahaan

Nama Jelas
Jabatan

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Paraf

 LAM PIRAN-LAM PIRAN

Lompiran-to. Formulir Surot Pernyatoon Kebenardn Ddta

KOP PERUSAHAAN

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

KUALIFIKASI I Nama Pekerjaan]

PT PLN (Persero) Unit lnduk Pembangunan Nusa Tenggara

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan 1)
Bertindak untuk
Dan atas nama : PT/CV.....
Alamat
Telepon / Fax
Email

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa :

semua data yang kami sampaikan untuk melengkapi Dokumen Aplikasi ini adalah BENAR adanya.

Demikianlah pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung.iawab. Apabila di
kemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan,
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahan
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan
perundang-undangan yang berlaku.

20
Materai
Nama Perusahaan

Rp. 10.000,-

Tanggal

(Nama Jelas)
Jabatan 1)

Keterangan :

1) Pemimpin / Direktur Utama Perusahaan atau penerima kuasa dari Direktur Utama yang nama
kuasanya dalam akta pendirian atau perubahannya, atau kepala cabang perusahaan yang
diangkat oleh kantor pusat yang dibuktikan dengan dokumen otentik, atau pejabat yang menurut
per.janjian kerjasama adalah yang berhak mewakili perusahaan yang bekerjasama.

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT) Tahun 2021 Pataf

as za
 LAM PIRAN-LAM PIRAN

Lampiran-77. Formulir bercedio menEisi kuesionet tntegity Due Diligence (IDD) dan
mengembolikon kuesionet tersebut seteldh lulus dpt don sebelum proses pelakan aan
Pengadoon.

KOP SURAT PERUSAIIAAN

SURAT PERNYATAAN
I(RSEDIAAhI MENGISI XIJESIONEX I]\{TECXT'Y DLIE DILIGENCE (IDD) D^lti
DAI\ MEI{GE'IBALII(AN KIJESIOI{f,R TF.NSEBUT SEI'ELAH LULUS D?T DAI{
SEBELUM Pf,($ES TELAXfANAAN Pf,NGADAAI\

UNTUK

PT PLN (Pcrrro)..

TERHADAP

mKUMENKUALIm(ASrNO..,...,...,........,.,,,...,..,..,,,..,....../20.......
TANOCAL :,.....,,,.,,......,,........-..,....-.

K6l yrol bcrten& tmgm di b.*rh id, mcnyrlrlm bcrrGdi! rGgiti hmric
lr4gily Dtc We ODDJ Fh ras !ruc, par&tru DPT nddni cge d$
t.htd ditrl!|rlnrrrr. Kucdmcr IDD ylng EI dfisi rlrtcbul elm llld lr!ryrilttr
rcc'an c,loloonik aEu wcbhrlgd rtu dcryrn nrqobcritu hrrdccpy hairnrr
baccli lclcughFo dolunca pa$mglu grty, &lttl b.Lr rvd.o yJU tebh
ditant,*m (rctlhh dinyrta*an Nur DPI drn rGbchutt Pmrc! Pctrtrmrn pryrdrrn
hsdr PLN rtf,l ltet rcBrlru-1{'altu dimhla olc[ Fitrl PLN) drn b.rlcdh
dikrkulrm dsa didgraff kcmbrli tcltril ini.

Mri. i nt. lO0O,-

li{|llrhrlF'iad
Fn *!
NJrlr &h3
Jlbrtrtr

Daftar Penyedia Terseleksi (DPT)Tahun 2021 Paraf

 LAM PIRAN-LAM PIRAN

Lampiran-l 2. Form Penil aian lntegritas Vendor

FORM ISIAN VENDOR

PENITAIAN INTEGRITAS PERUSAHAAN

I Nama Vendor
2 Bidang Usaha Terkontrak diPLN
3 Aamat Wndor
4 No Tlp Vendor
5 No NPWP Vendor
6 Tahun berdirinya Perusahaan Vendor
7 tlama Pimpinan Tertingqi
8 Jabatan

DokunEn Peniolasan/Keteranqan
No Uraian
Ada Tldak Ada
1 tvbmiliki Perat!ran di Perusahaan Terkait
lntegritas atau Kode Etik Perusahaan
2 i/bmilik hubungan (keluarga, bisnis atau lainnya)
antara pegawai Vendor dengan PLNPegawai
PLN
3 Perusahaan \,lendor dikendalikan/dimiliki oleh
pimpinarvpeoawai PLN
4 Adanya PimpinarvPegawai/Pemegang Saham
Vendor yang bekeria diPLN dary'atau Afiliasi
Perusahaan PLN
5 Adanya PimpinarvPegawai/Pemegang Saham di
Perusahaan Vendor pernah terbuKi atau terlibat
melakukan pelanggaran hukum (seperti korupsi,
suap, pencucian uang)
6 Adanya PimpinarrPegawai/Pemegang Saham di
Perusahaan WMor yang saat ini atau pernah
menjabat sebagai Peiabat Publik
7 Perusahaan Vendor pernah atau sedang terlibat
sengketa dengan PLN darvatau Perusahaan
AriliasiPLN
I Peruaahaan Wndor pemah mengalamipailit /
senqketa usaha.
9 Apakah Perusahaan Wndor merniliki kebiakan
Afiti-Korups i?
10 Apakah Perusahaan Vendor memiliki prosedur
atau tools untuk memantau eieKifitas kebijakan
Anti-Korups i?
11 Apakah Perusahaan Vendor memberikan
pelatihan terkait Art-Korupsi kepada para
peqawai?
12 Apakah Perusahaan Vendor memiliki prosedur
atau tools yang digunakan para pegawai untuk
melaoorkan Delanooaran?
13 Apakah Perusahaan Vendor mengetahui,
memahami dan bersedia mematuhi peraturan
terkait Anti-Korupsi yang bedaku di PLN?
14 Apakah Perusahaan Vendor bersedia
mendukung setiap peraturan terkait Kebijakan
Anti-Korupsi dan Pengelolaan Konflik
Kepentinqan vana berlaku di PLN?
JunIah
TOTAI.

Oemikian form ini dibiderEan sesungguhnya dan berintegritas, apabila dikemudian hari ditemukan perbedaan inbrmasi
alas data yarE disampaikan dengan keadaan sebenamya maka perusahaan 'rendor bersedia dikenakan sanksisesuai
ketentuan yang bedaku di PT PLN (Persero).

Xx)(xXXXX, tangSal-bulan-tahun
Pimpinan Perusahaan
Jabatan
Tanda tangan
Nama JelEs

Daftar Penyedia Terseleksi (DPTlTahun 2021 Paraf