PEDOMAN ASUHAN KEPERAWATAN

RUMAH SAKIT HARAPAN BUNDA LAMPUNG TENGAH

2022
 DAFTAR ISI ASUHAN KEPERAWATAN

SDKI D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif...............................................................................4

SDKI D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator...................................................................................6
SDKI D.0003 Gangguan Pertukaran Gas..............................................................................................7
SDKI D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan..........................................................................................8
SDKI D.0005 Pola Napas Tidak Efektif...............................................................................................9
SDKI D.0006 Risiko Aspirasi.............................................................................................................10
SDKI D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan........................................................................................11
SDKI D.0008 Penurunan Curah Jantung.............................................................................................12
SDKI D.0009 Perfusi perifer tidak aktif..............................................................................................14
SDKI D.0010 Resiko gangguan sirkulasi spontan...............................................................................15
SDKI D.0011 Resiko penuruan curah jantung....................................................................................16
SDKI D.0015 Risiko perfusi perifer tidak efektif............................................................................17
SDKI D.0016 Risiko perfusi renal tidak efektif...............................................................................18
SDKI D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif..........................................................................19
SDKI D.0019 Defisit nutrisi................................................................................................................21
SDKI D.0020 Diare.............................................................................................................................21
SDKI D.0022 Hipervolemia................................................................................................................22
SDKI D.0023 Hipovolemia.................................................................................................................23
SDKI D.0024 Ikterik neonatus............................................................................................................25
SDKI D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah.........................................................................25
SDKI D.0028 Menyusui Efektif..........................................................................................................26
SDKI D.0029 Menyusui Tidak Efektif...............................................................................................28
SDKI D.0032 Resiko Defisit Nutrisi...................................................................................................29
SDKI D.0034 Resiko hipovolemia......................................................................................................30
SDKI Resiko Ikterik Neonatus............................................................................................................31
SDKI D.0039 Resiko Syok.................................................................................................................31
SDKI D.0049 Konstipasi....................................................................................................................32
SDKI D.0050 Retensi Urin.................................................................................................................34
SDKI D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi.........................................................................................34
SDKI D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik............................................................................................35
SDKI D.0056 Intoleransi Aktivitas.....................................................................................................36
SDKI D.0057 Keletihan......................................................................................................................37
SDKI D.0064 Konfusi Kronis.............................................................................................................38
SDKI D.0066 Penurunan kapasitas adaptif intrakanianl....................................................................39
SDKI D.0076 Nausea..........................................................................................................................40
SDKI D.0077 Nyeri Akut...................................................................................................................41
SDKI D.0078 Nyeri Kronis.................................................................................................................42
SDKI D.0079 Nyeri melahirkan..........................................................................................................43
SDKI D.0129 Gangguan integritas kulit dan jaringan.........................................................................44
SDKI D.0130 Hipertermia..................................................................................................................45
SDKI D.0131 Hipotermia...................................................................................................................46
SDKI D.0133 Perlambatan pemulihan pascabedah.............................................................................47
SDKI D.0143 Resiko Jatuh.................................................................................................................48
SDKI D.0144 Resiko Luka Tekan.......................................................................................................49
SDKI D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif........................................................................................50
 BAB I
PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang menyelenggarakan pelayanan
kesehatan perorangan secara paripurna yang menyediakan pelayanan medis bagi rawat inap,
rawat jalan, gawat darurat serta pelayanan penunjang seperti laboratorium, radiologi serta
layanan lainnya. Setiap tenaga kesehatan yang bekerja di Rumah sakit harus bekerja dengan
standar profesi, menghormati hak pasien, dan mengutamakan keselamatan pasien. Salah satu
pelayanan kesehatan yang diberikan oleh tenaga kesehatan adalah pelayanan keperawatan.
Sebagai bagaian dari pelayanan kesehatan, maka pelayanan keperawatan yang dilakukan oleh
tenaga perawat memiliki tugas diantaranya memberikan asuhan keperawatan.
Berdasarkan Undang-undang No.38 Tahun 2014 tentang keperawatan, Asuhan
keperawatan adalah rangakain interaksi antara perawat dengan pasien dan lingkungannya
serta menegakan diagnosis keperawatan. dan berdasarkan Undang-undang No.36 Tahun 2014
tentang tenaga kesehatan, setiap tenaga kesehatan dapat menjalankan praktik berkewajiban
untuk memenuhi standar profesi, standar pelayanan profesi, dan standar prosedur operasional.
Asuhan keperawatan merupakan proses keperawatan berupa metode sistematis dan ilmiah
yang digunakan perawat untuk memenuhi kebutuhan klien dalam mencapai atau
mempertahankan keadaan biologis, psikologis, sosial dan spiritual yang optimal melalui
tahapan pengkajian keperawatan, indentifikasi diagnosa keperawatan, penentuan perencanaan
keperawatan, melaksanakan tindakan/intervensi keperawatan serta mengevaluasinya.

B. Tujuan Pedoman
1. Tujuan Umum
Menyamaratakan prosedur pemberian asuhan keperawatan sesuai metode terbaru
dalam lingkup Rumah Sakit Harapan Bunda. Sehingga, pendokumentasian asuhan
keperawatan sebagai media komunikasi antar tim perawat dan tim kesehatan lain
terbentuk komunikasi yang baik dalam proses perawatan klien.
2. Tujuan Khusus
1.1. Membentuk stadar penulisan asuhan keperawatan terbaru dalam lingkup Rumah
Sakit Harapan Bunda
1.2. Membentuk standar diagnosa keperawatan sesuai Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia dalam lingkup Rumah Sakit Harapan Bunda
1.3. Membentuk standar rencana keperawatan sesuai Standar Luaran Keperawatan
Indonesia dalam lingkup Rumah Sakit Harapan Bunda
1.4. Membentuk standar intervensi keperawatan sesuai Standar Intervensi
Keperawatan Indonesia dalam lingkup Rumah Sakit Harapan Bunda
 BAB II
ASUUHAN KEPERAWATAN

SDKI D.0001 Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif

Penyebab
Fisiologis
1. Spasme jalan napas
2. Hipersekresi jalan napas
3. Disfungsi neuromuskuler
4. Benda asing dalam jalan napas
5. Adanya jalan napas buatan
6. Sekresi yang tertahan
7. Hiperplasia dinding jalan napas
8. Proses infeksi
9. Respon alergi
10. Efek agen farmakologis (mis. Anestesia)
Situasional
1. Merokok aktif
2. Merokok pasif
3. Terpajan polutan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(Tidak Tersedia) 1. Batuk tidak efektif
2. Tidak mampu batuk
3. Sputum berlebih
4. Mengi, wheezing dan/atau ronkhi
kering
5. Mekonium di jalan napas (pada
neonatus)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Gelisah
2. Sulit bicara 2. Sianosis
3. Orthopnea 3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas berubah
5. Pola napas berubah

SLKI Bersihan jalan napas tidak efektif

Luaran utama
1. Bersihan jalan napas
Luaran tambahan
1. Kontrol gejala
2. Pertukaran gas
3. Respons alergi lokal
4. Respons alergi sistemik
5. Respons ventilasi mekanik
6. Tingkat Infeksi
SIKI Bersihan jalan napas tidak efektif
Intervensi utama
1. Latihan batuk efektif
2. Manajemen jalan nafas
3. Pemantauan respirasi
Intervensi pendukung
1. Edukasi fisioterapi dada
2. Edukasi pengukuran respirasi
3. Fisioterapi dada
4. Manajemen asthma
5. Manajemen alergi
6. Manajemen isolasi
7. Manajemen ventilasi mekanik
8. Manajemen jalan napas buatan
9. Pemberian obat inhalasi
10. Pemberian obat intrapleura
11. Pemberian obat intradermal
12. Pemberian obat nasal
13. Pencegahan aspirasi
14. Pengaturan posisi
15. Penghisapan jalan napas
16. Penyapihan ventilasi mekanik
17. Perawatan trakeostomi
18. Skrining tuberkulosis
19. Stabilisasi jalan napas
20. Terapi oksigen

SDKI D.0002 Gangguan Penyapihan Ventilator

Penyebab
Fisiologis
1. Hipersekresi jalan napas
2. Ketidakcukupan energi
3. Hambatan upaya napas (mis. Nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan, efek
sedasi)
Psikologis
1. Kecemasan
2. Perasaan tidak berdaya
3. Kurang terpapar informasi tentang proses penyapihan
4. Penurun motivasi
Situasional
1. Ketidakadekuatan dukungan sosial
2. Ketidaktepatan kecepatan proses penyapihan
3. Riwayat gagal berulang dalam upaya penyapihan
4. Riwayat ketergantungan ventilator >4 hari
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi napas meningkat
2. Penggunaan otot bantu napas
3. Napas megap-megap (gasping)
4. Upaya napas dan bantuan ventilator
tidak sinkron
5. Napas dangkal
6. Agitasi
7. Nilai gas darah arteri abnormal
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Lelah
2. Kuatir mesin rusak
3. Fokus meningkat pada pernapasan
4. Gelisah
Objektif 4. Diaforesis
1. Auskultasi suar inspirasi menurun 5. Ekspresi wajah takut
2. Warna kulit abnormal (mis. Pucat, 6. Tekanan darah meningkat
sianosis) 7. Frekuensi nadi meningkat
3. Napas paradoks abdominal 8. Kesadaran menurun
SLKI Gangguan Penyapihan Ventilator
Luaran utama
1. Penyapihan ventilator
Luaran tambahan
1. Konservasi energi 6. Status kenyamanan
2. Motivasi 7. Status neurologis
3. Pertukaran gas 8. Status nutrisi
4. Perfusi paru 9. Tingkat agitasi
5. Pola tidur
SIKI Gangguan Penyapihan Ventilator
Intervensi utama
1. Penyapihan ventilasi mekanik
2. Pemantauan respirasi
Intervensi Pendukung
1. Dukungan Emosional 13. Pemberian Obat
2. Dukungan Ventilasi 14. Pencegahan Aspirasi
3. Edukasi Pengukuran Respirasi 15. Pencegahan Infeksi
4. Ekstubasl Selang Endotrakheal 16. Pengambilan Sampel Darah Arteri
5. Manajemen Asam-Basa 17. Pengaturan Posisi
6. Manajemen Energi 18. Penghisapan Jalan Napas
7. Manajemen Jalan Napas 19. Promosi Komunikasi: Defisit
8. Manajemen Jalan Napas Buatan Bicara
9. Manajemen Ventilasi Mekanik 20. Promosi Koping
10. Manajemen medikasi 21. Reduksi Ansietas
11. Pemantauan Asam-Basa 22. Terapi relaksasi
12. Pemantauan Tanda Vital

SDKI D.0003 Gangguan Pertukaran Gas

Penyebab
1. Ketidakseimbangan ventilasi-perfusi
2. Perubahan membran alveolus-kapiler
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. PCO2 meningkat/menurun
2. PO2 menurun
3. Takikardia
4. pH arteri meningkat/menurun
5. bunyi napas tambahan

Gejala dan tanda minor

Subjektif
1. Pusing
2. Penglihatan kabur
 3. Gelisah
4. Napas cuping hidung
5. Pola napas abnormal (cepat/lambat,
reguler/ireguler, dalam/dangkal)
6. Warna kulit abnormal (mis. Pucat
Objektif atau kebiruan)
1. Sianosis 7. Kesadaran menurun
2. Diaforesis
SLKI Gangguan Pertukaran Gas
Luaran utama
1. Pertukaran gas
Luaran tambahan
1. Keseimbangan asam-basa
2. Konservasi energi
3. Perfusi paru
4. Respon ventilasi mekanik
5. Tingkat pelirium
SIKI Gangguan Pertukaran Gas
Intervensi utama
1. Pemantauan respirasi
2. Terapi oksigen
Intervensi Pendukung
1. Dukungan berhenti merokok 11. Manajemen jalan nafas buatan
2. Dukungan ventilasi 12. Manajemen ventilasi mekanik
3. Edukasi berhenti merokok 13. Pencegahan aspirasi
4. Edukasi pengukuran respirasi 14. Pemberian obat
5. Edukasi fisioterapi dada 15. Pengaturan posisi
6. Fisioterapi dada 16. Pengambilan sampel darah arteri
7. Insersi jalan nafas buatan 17. Penyapihan ventilasi mekanik
8. Manajemen asam basa 18. Perawatan emboli paru
9. Manajemen energi 19. Perawatan selang dada
10. Manajemen jalan nafas 20. Reduksi ansietas

SDKI D.0004 Gangguan Ventilasi Spontan

Penyebab
1. Gangguan metabolisme
2. Kelelahan otot pernapasan
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Dispnea 1. Penggunaan otot bantu napas
meningkat
2. Volume tidal menurun
3. PCO2 meningkat
4. PO2 menurun
5. SaO2 menurun

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Gelisah
2. takikardia
SLKI Gangguan Ventilasi Spontan
Luaran Utama
1. Ventilasi Spontan
Luaran Tambahan
1. Keseimbangan asam-basa 5. Respons ventilasi mekanik
2. Konservasi energi 6. Status kenyamanan
3. Pemulihan pascabedah 7. Tingkat ansietas
4. Pertukaran gas 8. Tingkat keletihan
SIKI Gangguan Ventilasi Spontan
Intervensi Utama
1. Dukungan ventilasi
2. Pemantauan respirasi
Intervensi Pendukung
1. Edukasi keluarga: Pemantauan 12. Pemberian Obat Intramuskular
respirasi 13. Pemberian Obat Intraoseous
2. Edukasi pengukuran respirasi 14. Pemberian Obat Intravena
3. Fisioterapi dada 15. Pemeriksaan Kelengkapan Set
4. Manajemen Asam-Basa Emergensi
5. Manajemen Asam-Basa: Alkalosis 16. Pencegahan Aspirasi
Respiratorik 17. Pencegahan Infeksi
6. Manajemen Asam-Basa: Asidosis 18. Pengambilan Sampel Darah Arteri
Respiratorik 19. Pengaturan Posisi
7. Manajemen Jalan Napas 20. Penghisapan Jalan Napas
8. Manajemen Jalan Napas Buatan 21. Pengontrolan Infeksi
9. Manajemen Ventilasi Mekanik 22. Perawatan Jenazah
10. Pemberian Obat Inhalasi 23. Perawatan Tirah Baring
11. Pemberian Obat Intradermal 24. Perawatan Trakheostami

SDKI D.0005 Pola Napas Tidak Efektif

Penyebab
1. Depresi pusat pernapasan
2. Hambatan upaya napas (mis. nyeri saat bernapas, kelemahan otot pernapasan)
3. Deformitas dinding dada
4. Deformitas tulang dada
5. Gangguan neuromuskular
6. Gangguan neurologis (mis. elektroensefalogram [EEG] positif, cedera kepala,
ganguan kejang)
7. Imaturitas neurologis
8. Penurunan energi
9. Obesitas
10. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru
11. Sindrom hipoventilasi
12. Kerusakan inervasi diafragma (kerusakan saraf C5 ke atas)
13. Cedera pada medula spinalis
14. Efek agen farmakologis
15. Kecemasan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif
1. Dispnea
 2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal (mis.
Objektif takipnea, bradipnea, hiperventilasi,
1. Penggunaan otot bantu pernapasan kussmaul, cheyne-stokes)

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
1. Orthopnea 1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior posterior
meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah
SLKI Pola Napas Tidak Efektif
Luaran Utama
1. Pola Napas
Luaran Tambahan
1. Berat badan 5. Tingkat ansietas
2. Keseimbangan asam-basa 6. Tingkat keletihan
3. Konservasi energi 7. Tingkat nyeri
4. Status neurologis
SIKI Pola Napas Tidak Efektif
Intervensi Utama
1. Manajemen Jalan Napas
2. Pemantauan Respirasi
Intervensi Pendukung
1. Dukungan ventilasi 8. Pemberian Obat Interpleura
2. Edukasi pengukuran Respirasi 9. Pemberian Obat Intradermal
3. Manajemen jalan napas buatan 10. Pemberian Obat Intravena
4. Manajemen Ventilasi Mekanik 11. Pencegahan Aspirasi
5. Pemantauan neurologis 12. Pengaturan Posisi
6. Pemberian analgesik 13. Terapi relaksasi otot progresif
7. Pemberian Obat Inhalasi

SDKI D.0006 Risiko Aspirasi

Faktor Risiko
1. Penurunan tingkat kesadaran
2. Penurunan refleks muntah dan/atau buruk
3. Gangguan menelan
4. Disfagia
5. Kerusakan mobilitas fisik
6. Peningkatan residu lambung
7. Peningkatan tekanan intragastrik
8. Penurunan motilias gastrointestinal
9. Sfingter esofagus bawah inkompeten
10. Perlambatan pegosongan lambung
 11. Terpasang selang nasogastrik
12. Terpasang trakeostomi atau endotracheal tube
13. Trauma pembedahan leher,mulut,dan/atau wajah
14. Efek agen farmakologis
15. Ketidakmatangan koordinasi menghisap, menelan dan bernafas

SLKI Risiko Aspirasi

Luaran Utama
1. Tingkat Aspirasi
Luaran Tambahan :
1. Kontrol mual/muntah
2. Kontrol risiko
3. Status menelan
4. Status neurologis
SIKI Resiko Aspirasi
Intervensi utama:
1. Manajemen jalan napas
2. Pencegahan aspirasi
Intervensi pendukung:
1. Dukungan perawatan diri: 5. Pemberian makanan
makan/minum 6. Pemberian obat
2. Manajemen kejang 7. Pengaturan posisi
3. Manajemen muntah 8. Perawatan selang gastrointestinal
4. Pemantauan aspirasi 9. Terapi menelan

SDKI D.0007 Gangguan Sirkulasi Spontan

Penyebab
1. Abnormalitas kelistrikan jantung
2. Abnormalitas struktur jantung
3. Penurunan fungsi ventrikel
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
1. Tidak berespon 1. Frekuensi nadi <50 kali/menit atau
>150 kali/menit
2. Tekanan darah sistolik <60 mmHg
atau >200 mmHg
3. Frekuensi napas <6 kali/menit atau
>30 kali/menit
4. Kesadaran menurun atau tidak
sadar
Gejala dan tanda minor
Subjektif
(tidak tersedia)

Objektif
1. Suhu tubuh <34,5oC
2. Tidak ada produksi urin dlm 6 jam
 3. Saturasi oksigen <85% 5. Gambaran EKG menunjukkan
4. Gambaran EKG menunjukan aritmia mayor (mis. AV block
aritmia letal (mis. Ventricular derajat 2 tipe 2, Supraventricular
Tachycardia [VT], Ventriculer Extrasystole [VES] simptomatik)
Fibrillation [VF], Asistol, 6. ETCO2 <35 mmHg
Pulseless Electrical Activity
[PEA])
SLKI Gangguan Sirkulasi Spontan
Luaran utama
1. Sirkulasi spontan
Luaran tambahan
1. Keseimbangan asam-basa
2. Perfusi gastrointestinal
3. Perfusi miokard
4. Perfusi renal
5. Perfusi serebral
6. Status sirkulasi
SIKI Gangguan Sirkulasi Spontan
Intervensi utama
1. Manajemen defibrilasi
2. Resusitasi cairan
3. Resusitasi jantung paru
Intervensi Pendukung
1. Code Management 16. Pemantauan Hemodinamik Invasif
2. Dukungan Kepatuhan Program 17. Pemantauan Tanda Vital
Pengobatan 18. Pemberian obat
3. Insersl Intravena 19. Pemeriksaan Kelengkapan Set
4. Insersi Jalan Napas Buatan Emergensi
5. Kateterisasl Urine 20. Pencegahan Aspirasi
6. Manajemen Alat Pacu Jantung 21. Pengambilan Sampel Darah Arteri
Sementara 22. Pengambilan Sampel Darah Vena
7. Manajemen Asam-Basa 23. Penghisapan Jalan Napas
8. Manajemen elektrolit 24. Pengontrolan Perdarahan
9. Manajemen Jalan Napas 25. Perawatan Alat Topangan Jantung
10. Manajemen Jalan Napas Buatan Mekanik
11. Manajemen Medikasi 26. Perawatan Emboli Paru
12. Manajemen Overdosis 27. Perawatan Jantung Akut
13. Manajemen spesimen darah 28. Perawatan Jenazah
14. Pemantauan Cairan 29. Pertolongan Pertama
15. Pemantauan Hasil Laboratorium 30. Stabilisasi Jalan Napas

SDKI D.0008 Penurunan Curah Jantung

Penyebab
1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan preload
5. Perubahan afterload
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif 1. Perubahan irama jantung
 1) Palpitasi 1. Perubahan irama jantung
2. Perubahan preload 1) Bradikardi/takikardi
1) Lelah 2) Gambaran EKG aritmia atau
3. Perubahan afterload gangguan konduksi
1) Dispnea 2. Perubahan preload
4. Perubahan kontraktilitas 1) Edema
1) Paroxymal nocturnal dyspnea 2) Distensi vena jugularis
(PND) 3) Cntral venous pressure (CVP)
2) Ortopnea meningkat/menurun
3) Batuk 4) Hepatomegali
3. Perubahan afterload
1) Tekanan darah
meningkat/menurun
2) Nadi perifer teraba lemah
3) CRT >3detik
4) Oliguria
5) Warna kulit pucat dan/atau
sianosis
6) Perubahan kontraktilitas
7) Terdengar suara jantung S3
dan/atau S4
Objektif 8) Ejection fraction (EF) menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Perubahan preload 1. Perubahan preload
(tidak tersedia) 1) Murmur jantung
2) BB brtambah
3) Pulmonary artery wedge
pressure (PAWP) menurun
2. Perubahan afterload 2. Perubahan aferload
(tidak tersedia) 1) Pulmonary vascular resistance
(PVR) meningkat/menurun
2) Systemic vascular resistance
3. Perubahan kontraktilitas (SVR) meningkat/menurun
(tidak tersedia) 3. Perubahan kontraktilitas
1) Cardiac index(CI) menurun
2) Stroke volume index (SVI)
menurun
4. Perilaku/emosional 4. Perilaku/emosional
1) Cemas (tidak tersedia)
2) Gelisah

SLKI Penurunan Curah Jantung

Luaran utama:
1. Curah Jantung
Luaran Tambahan:
1. Perfusi miokard 5. Status cairan
2. Perfusi renal 6. Status neurologis
3. Perfusi perifer 7. Status sirkulasi
4. Perfusi cerebral 8. Tingkat keletihan
SIKI Penurunan Curah Jantung
Intervensi Utama:
1. Perawatan jantung
2. Perawatan jantung akut
Intervensi pendukung
1. Manajemen cairan 5. Pencegahan pendarahan
2. Manajemen nyeri 6. Manajemen syok
3. Pemantauan cairan 7. Terapi oksigen
4. Pemantauan tanda-tanda vital 8. Pemberian obat

SDKI D.0009 Perfusi perifer tidak aktif

Penyebab
1. Hiperglikemia
2. Penurunan konsentrasi hemoglobin
3. Peningkatan tekanan darah
4. Kekurangan volume cairan
5. Penurunan aliran arteri dan atau vena
6. Kurang terpapar informasi atau faktor pemberat (misalnya: merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam, imobilitas)
7. Kurang terpapr informasi atau proses penyakit, (missal nya: diabetes mellitus,
hyperlipidemia)
8. Kurang aktivitas fisik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Pengisian kapiler >3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidak
teraba
3. Akral teraba dingin
4. Turgor kulit menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Parastesia 1. Edema
2. Nyeri ekstremitas (klaudikasi 2. Penyembuhan luka melambat
intermiten) 3. Indeks ankle-branchial <0,90
4. Bruit femoral
SLKI Perfusi perifer tidak efektif
Luaran utama
1. perfusi perifer
Luaran tambahan
1. Fungsi sensori
2. Mobilitas fisik
3. Penyembuhan luka
4. status sirkulasi
5. tingkat cidera
6. tingkat perdaran
SIKI Perfusi perifer tidak efektif
Intervensi utama :
1. Perawatan sirkulasi
2. Mamajemen sensai perifer
Intervensi pendukung :
1. Bantuan berhenti merokok 20. Manajemen syok septik
2. Dukungan kepatuhan program 21. Manajemen syok cairan
pengobatan 22. Pemamntaun hasil laboratorium
3. Edukasi berat badan efektrif 23. Pemantauan tanda vital
4. Edukasi berenti merokok 24. Pemberian obat
5. Edukasi diet 25. Pemberian obat intravena
6. Edukasi latihan fisik 26. Pemberian obat oral
7. Edukasi pengukuran nadi radialis 27. Pemberian produk darah
8. Edukasi proses penyakit 28. Pencegahan luka tekan
9. Edukasi teknik ambulasi 29. Pengambilan sampel darah arteri
10. Manajemen asam basa 30. Pengambilan sampel darah vena
11. Manajemen cairan 31. Pengaturan posisi
12. Manajemen medikasi 32. Perawatn emboli perifer
13. Manajemen specimen darah 33. Perawatan kaki
14. Manajemen syok 34. Perawatan neurovaskulker
15. Manajemen syok analfilaktif 35. Promosi latihan fisik
16. Manajemen syok hipovolemik 36. Terapi bekam
17. Manajemen syok kardiogenik 37. Terapi intravena
18. Manajemen syok neurogenic 38. Terapi oksigen
19. Manajemen syok obstruktif 39. Uji laboratorium di tempat tidur

SDKI D.0010 Resiko gangguan sirkulasi spontan

Faktor resiko
1. Kekurangan volume cairan
2. Hipoksia
3. Hipotermia
4. Hypokalemia/hyperkalemia
5. Hipoglikemia/hiperglikemia
6. Asidosis
7. Toxin {missal: keracunan, overdosis obat)
8. Tamponate jantung
9. Tension pneumothorax
10. Thrombosis jantung
11. Trombosisi paru (emboli paru)
Kondisi terkait
1. Bradikardi
2. Takikardia
3. Sindrom koroner akut
4. Gagal jantung
5. Kardiomiopati
6. Miokarditis
7. Distritmia
8. Trauma
9. Perdarahan (mis: perdarahan gastrointestinal, rupture aorta, perdarahan intracranial)
10. Keracunan
11. Overdosis
12. Tenggelam
13. Emboli paru
SLKI Resiko gangguan sirkulasi spontan
Luaran utama
1. Sirkulasi spontan
Luaran tambahan
1. Keseimbangan asam basa 5. Perfusi miokard
2. Keseimbangan cairan 6. Perfusi perifer
3. Keseimbangan elektrolit 7. Perfusi renal
4. Perfusi gastrointestinal
SIKI Resiko gangguan sirkulasi spontan
Intervensi utama
1. Perawatan jantung akut
Intervensi pendukung
1. Insersi intravena 11. Manajemen elektrolit hipokalemia
2. Katerterisasi urune 12. Manajemen elektrolit hipokalsemia
3. Konsultasi via telepon 13. Manajemen hiperglikemia
4. Manajemen alat pacu, jantung 14. Manajemen hipoglikemia
sementara 15. Manajemen jalan napas
5. Manajemen asam basa, alkalosisi 16. Manajemen medkikasi
metabolic 17. Manajemen overdosis
6. Manajemen cairan pemeriksaan 18. Manajemen spesimen darah
7. Manajemen elektrolite 19. Pemantauan cairan
hyperkalemia 20. Pemantauan tanda vital
8. Manajemen elektrolit 21. Pemberian obat
hipetkalsemia 22. Pencegahan aspirasi
9. Manajemen elektrolit 23. Penghisapan jalan napas
hipermagnesia 24. Resusitasi cairan
10. Manajemen elektrolit 25. Stabilisasi jalan napas
hipermatremia 26. Terapi oksigen

SDKI D.0011 Resiko penuruan curah jantung

Faktor resiko
1. Perubahan afterload
2. Perubahan frekuensi jantung
3. Perubahan kontraktilitas
4. Perubahan irama jantung
5. Perubahan preload
Kondisi klinis terkait
1. Gagal jantung kongestif
2. Sindrom koroner akut
3. Gangguan katup jantung (stenosisi, regurgitasi aorta, pulmonalis,trikuspidalis, atau
mitrasis)
4. Atrial /ventricular septal defdct
5. Aritmia
SLKI Risiko penurunan curah jantung
Luaran utama
1. Curah jantung
Luaran tambahan
1. Perfusi miocard 4. Status neurologis
2. Perfusi perifer 5. Status sirkulasi
3. Status cairan 6. Tingkat keletihan
SIKI Risiko penurunan curah jantung
Intervensi utama
1. Perawatan jantung 2. Perawatan jantung akut
Intervensi pendukung
1. Edukasi pengukuran nadi radialis 13. Manajemen perdarahan
2. Edukasi rehabilitasi jantung pervaginam antepartum
3. Insersi intravena 14. Manajemen perdarahan
4. Manajemen alat pacu jantung pervaginam pascapersalinan
permanen 15. Manajemen syok
5. Manajemen alat pacu jantung 16. Manajemen syok analfilaktif
sementara 17. Manajemen syok hipovolemik
6. Manajemen aritmia 18. Manajemen syok kardiogenik
7. Manajemen cairan 19. Manajemen syok neurogenic
8. Manajemen elektrolit 20. Manajemen syok obstruktif
9. Manajemen elektrolit: 21. Manajemen syok septik
hyperkalemia 22. Pemantauan syok cairan
10. Manajemen elektrolit: 23. Pemantauan hemodinamik invasif
hiperkalsemia 24. Pemantauan tanda vital
11. Manajemen elektrolit: 25. Pemberian produk darah
hipermagnesemia 26. Pengontrolan perdarahan
12. Manajemen overdosis 27. Terapi intravena
28. Terapi oksigen

SDKI D.0015 Risiko perfusi perifer tidak efektif

Faktor resiko :
1. Hiperglikemia
2. Gaya hidup kurang gerak
3. Hipertensi
4. Merokok
5. Prosedur endovaskuler
6. Trauma
7. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat ( mis.merokok, gaya hidup kurang
gerak, obesitas, imobilitas )
Kondisi klinis terkait :
1. Arterosklerosis
2. Raynaud’s disease
3. Trombosit arteri
4. Atritis reumatoid
5. Leriche’s syndrome
6. Aneurisma
7. Buerger’s disease
8. Varises
9. Diabetes mellitus
10. Hipotensi
11. Kanker
SLKI Risiko perfusi perifer tidak efektif
Luaran utama
1. Perfusi perifer
Luaran Tambahan
1. Fungsi sensori
2. Mobilitas fisik
 3. Penyembuhan luka
4. Status sirkulasi
5. Tingkat cedera
6. Tingkat perdarahan
SIKI Risiko perfusi perifer tidak efektif
Intervensi utama
1. Pencegahan syok
2. Perawatan sirkulasi
Intervensi pendukung
1. Edukasi berhenti merokok 7. Manajemen hipoglikemia
2. Edukasi diet 8. Pemantauan tanda vital
3. Edukasi latihan fisik 9. Pemberian obat
4. Edukasi perawatan kaki 10. Pencegahan emboli
5. Edukasi proses penyakit 11. Pengaturan posisi
6. Manajemen hiperglikemia 12. Perawatan tirah baring

SDKI D.0016 Risiko perfusi renal tidak efektif

Faktor resiko
1. Kekurangan volume cairan
2. Embolisme vaskuler
3. Vaskulitis
4. Hipertensi
5. Disfungsi ginjal
6. Hiperglikemia
7. Keganasan
8. Pembedahan jantung
9. Bypass kardiopulmonal
10. Hipoksemia
11. Hipoksia
12. Asidosis metabolik
13. Trauma
14. Sindrom kompartemen abdomen
15. Luka bakar
16. Sepsis
17. Sindrom respon inflamasi sistemik
18. Lanjut usia
19. Merokok
20. Penyalahgunaan zat
Kondisi klinis terkait
1. Diabetes militus
2. Hipertensi
3. Aterosklerosis
4. Syok
5. Keganasan
6. Luka bakar
7. Pembedahan jantung
8. Penyakit ginjal ( mis. Ginjal polikistik,stenosis artesi ginjal,gagal
ginjal,glumerulonefritis,nefritis intersisial,nekrosis kortikal bilateral,polinefritis )
9. Trauma
SLKI Risiko perfusi renal tidak efektif
Luaran utama
1. Perfusi renal
Luaran Tambahan
1. Keseimbangan asam-basa
2. Kontrol resiko
3. Status cairan
4. Status sirkulasi
5. Tingkat infeksi
6. Tingkat perarahan
SIKI Risiko perfusi renal tidak efektif
Intervensi utama
1. Pencegahan syok
2. Pengontrolan perdarahan
Intervensi pendukung
1. Edukasi berhenti merokok 10. Manajemen kemoterapi
2. Edukasi diet 11. Manajemen syok
3. Edukasi kemoterapi 12. Manajemen trombolitik
4. Edukasi proses penyakit 13. Pemantauan tanda vital
5. Edukasi program pengobatan 14. Pemberian obat
6. Manajemen asam basa: alkalosis 15. Pemberian produk darah
metabolik 16. Pencegahan emboli
7. Manajemen asam basa: asidosis 17. Pengontrolan infeksi
metabolik 18. Perawatan emboli perifer
8. Manajemen cairan 19. Terapi oksigen
9. Manajemen hipovolemia

SDKI D.0017 Risiko perfusi serebral tidak efektif

Faktor resiko
1. Keabnormalan masa protrobin dan/atau masa tromboplastin parsial
2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
4. Diseksi ateri
5. Fibrilasi atrium
6. Tumor otak
7. Stenosis karotis
8. Miksoma atrium
9. Aneurisma serebri
10. Koagulopati
11. Dilatasi kardiomiopati
12. Koagulasi intravaskuler diseminata
13. Embolisme
14. Cedera kepala
15. Hiperkolesteronemia
16. Hipertensi
17. Endokarditis infeksi
18. Katup prostetik mekanis
19. Stenosis mitral
20. Neoplasma otak
21. Infark miokard akut
22. Sindrom sick sinus
 23. Penyalah gunaan zat
24. Terapi tombolitik
25. Efek samping tindakan ( mis. Tindakan operasi bypass )
Kondisi klinis terkait
1. Stroke
2. Cedera kepala
3. Aterosklerotik aortik
4. Infark miokard akut
5. Diseksi arteri
6. Embolisme
7. Endocarditis infektif
8. Fibrilasi atrium
9. Hiperkolesterolemia
10. Hipertensi
11. Dilatasi kardiomiopati
SLKI Risiko perfusi serebral tidak efektif
Luaran utama
1. Perfusi serebral
Luaran Tambahan
1. Komunikasi verbal
2. Kontrol resiko
3. Memori
4. Mobilitas fisik
5. Status neurologis
SIKI Risiko perfusi serebral tidak efektif
Intervensi utama
1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
2. Pemantauan tekanan intrakranial
Intervensi pendukung
1. Edukasi diet 10. Pencegahan perdarahan
2. Edukasi program pengobatan 11. Pengontrolan infeksi
3. Manajemen kencang 12. Perawatan emboli paru
4. Manajemen medikasi 13. Perawatan emboli perifer
5. Manajemen trombolitik 14. Perawatan jantung
6. Pemantauan neurologis 15. Perawatan jantung akut
7. Pemantauan tanda vital 16. Perawatan neurovaskuler
8. Pemberian obat 17. Perawatan sirkulasi
9. Pencegahan emboli

SDKI D.0019 Defisit nutrisi

Penyebab
1. Ketidakmampan menelan makana
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan megoabsorsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolisme
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Berart badan menurun minimal
10% dibawah rentang ideal
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif :
1. Cepatkenyyang setelah makan 1. Bising usus hiperaktf
2. Kram/nyeri abdomen 2. Otot penguyah lemah
3. Nafsu makan menurun 3. Otot menelan lemh
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare
SLKI Defisit nutrisi
Luaran utama
1. Status nutrisi
Luaran tambahan
1. Berat badan 5. Perilaku meningkatkan berat badan
2. Eliminasi fekal 6. Status menelan
3. Fungsi gastrointestinal 7. Tingkat depresi
4. Nafsu makan 8. Tingkat nyeri
SIKI Defisit nutrisi
Intervensi Utama
1. Manajemen nutrisi
2. Promosi berat badan
Intervensi tambahan
1. Dukungan kepatuhan program 9. Manajemen hiperglikemia
pengobatan 10. Manajemen hipoglikemia
2. Edukasi diet 11. Manajemen kemoterapi
3. Edukasi kemoterapi 12. Manajemen reaksi alergi
4. Konseling laktasi 13. Pemantauan cairan
5. Konseling nutrisi 14. Pemantauan tanda
6. Manajemen cairan 15. Pemberian makanan
7. Manajemen diare 16. Pemberian obat intravena
8. Manajemen gangguan makan 17. Terapi menelan

SDKI D.0020 Diare

Penyebabab
Fisiologis
1. Inflamasi gastrointestinal
2. Iritasi gastrointestinal
3. Proses infeksi
4. Malabsorpsi
Psikologis
1. Kecemasan
2. Tingkat stress tinggi
Situasional
1. Terpapar kontaminan
2. Terpapar toksin
3. Penyalahgunaan laksatif
4. Penyalahgunaan zat
5. Program pengobatan ( agen tiroid,analgesik,pelunak
feses,ferosulfat,antasida,cimetidine dan antibiotic )
6. Perubahan air dan makanan
Subjektif
7. Bakteri pada air Objektif
-Gejala dan tanda mayor 1. Defekasi lebih dari tiga kali dalam
24 jam
2. Feses lembek atau cair

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
1. Urgency 1. Frekuensi peristaltic meningkat
2. Nyeri/kram abdomen 2. Bising usus hiperaktif

SLKI Diare
Luaran utama
1. Eliminasi pekai
Luaran tambahan
1. Fungsi gastrointestinal 5. Motilitas gastrointestinal
2. Keseimbangan cairan 6. Status cairan
3. Keseimbangan elektrolit 7. Tingkat infeksi
4. Kontinensia fekal 8. Tingkat nyeri
SIKI Diare
Intervensi utama
1. Manajemen diare
2. Pemantauan cairan
Intervensi pendukung
1. Dukungan perawatan diri: bab/bak 9. Manajemen nutrisi
2. Edukasi kemoterapi 10. Pemantauan cairan
3. Irigasi kolostomi 11. Pemantauan elektrolit
4. Manajemen cairan 12. Pemberian makanan enteral
5. Manajemen elektrolit 13. Pemberian obat
6. Manajemen eliminasi fekal 14. Pengontrolan infeksi
7. Manajemen kemoterapi 15. Perawatan stoma
8. Manajemen medikasi 16. Terapi intravena

SDKI D.0022 Hipervolemia

Penyebab :
1. Gangguan mekanisme regulasi
2. Kelebihan asupan cairan
3. Kelebihan assupan natrium
4. Gangguan aliran balik vena
5. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
fincristine, tryptilinescarbamazepine)
Gejala dan tanda mayor :
Subjektif
1. Ortopnea
2. Dispnea Objektif
3. Paroxysmal nocturnal dispnea 1. Edema anasarka dan/ atau edema
(pnd) perifer
2. Berat badan meningkat dalam
waktu singkat
 3. Jugular venous pressure (JJP) 4. Reflex hepatojugular positif
dan/atau cental venous presseur
(CVP) meningkat

Gejala dan tanda minor:

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Distensi vena jugularis
2. Terdengar suara nafas tambahan
3. Hepatomegaly
4. Kadar HB atau HT turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak daripada
output (balance cairan positif)
7. Kongesti paru

SLKI Hipervolemia
Luaran utama
1. Keseimbangan cairan
Luaran tambahan
1. Curah jantung 5. Perfusi renal
2. Keseimbangan asam basa 6. Status cairan
3. Keseimbangan elektrolit 7. Tingkat kepatuhan
4. Manajemen kesehatan
SIKI Hipervolemia
Intervensi Utama
1. Manajemen hipervolemia
2. Pemantauan cairan
Intervensi Pendukung
1. Edukasis hemodialysis
2. Pemantuan tanda vital
3. Manajemen medikasi

SDKI D.0023 Hipovolemia

Penyebab
1. Kehilangan cairan aktif
2. Kegagalan mekanisme regulasi
3. Peningkatan permeabilitas kapiler
4. Kekurangan intake cairan
5. Evaporasi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Frekuensi nadi meningkat
2. Nadi teraba lemah
3. Tekanan darah menurun
4. Tekanan nadi menyempit
5. Turgor kulit menurun
6. Membran mukosa kering
7. Volume urine menurun
8. Hematokrit meningkat
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Merasa lemah 1. Pengisian Vena menurun
2. Mengeluh haus 2. Status mental berubah
3. Suhu tubuh meningkat
4. Konsentrasi urine meningkat
5. Berat badan turun tiba-tiba
SLKI Hipovolemia
Luaran utama :
1. Status cairan
Luaran tambahan :
1. Integritas kulit dan jaringan 6. Perfusi perifer
2. Keseimbangan asam basa 7. Status nutrisi
3. Keseimbangan cairan 8. Termoregulasi
4. Keseimbangan elektrolit 9. Tingkat perdarahan
5. Penyembuhan luka
SIKI Hipovolemia
Intervensi utama
1. Manajemen hipovolemia
2. Manajemen syok hipovolemik
Intervensi pendukung
1. Balut tekan 14. Manajemen perdarahan antepartum
2. Dukungan kepatuhan program tidak dipertahankan
pengobatan 15. Manajemen perdarahan
3. Edukasi pengukuran nadi radialis pervaginam
4. Insersi intravena 16. Manajemen perdarahan
5. Insersi selang nasogastric pervaginam pasca persalinan
6. Manajemen akses Vena Sentral 17. Manajemen syok
7. Manajemen aritmia 18. Manajemen spesimen darah
8. Manajemen diare 19. Manajemen cairan
9. Manajemen elektrolit 20. Pemantauan hemodinamik invasif
10. Manajemen muntah 21. Pemantauan neurologis
11. Manajemen medikasi 22. Pemantauan tanda vital
12. Manajemen perdarahan 23. Pemberian obat
13. Manajemen perdarahan antepartum 24. Pencegahan perdarahan
dipertahankan 25. Transfusi darah

SDKI D.0024 Ikterik neonatus

Penyebab :
1. Penurunan berat badan abnormal (<7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI
>15% pada bayi cukup bulan)
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulita transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Kterlambatan pengeluaan feses (mekonium)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
(tidak tersedia)
 bilirubin serum total pada rentang
risiko tinggi menurut sia pada
normogram spesifik waktu)
Objektif 2. Membran muosa kuning
1. Profil darah abnormal (hemolisis, 3. Kulit kuning
blirubin serum total >2mg/dL, 4. Sklera kuning
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) (tidak tersedia)
SLKI Ikterik neonatus
Luaran utama
1. Integritas kulit dan jaringan
Luaran tambahan
1. Adaptasi neonatus
2. Berat badan
3. Eleminasi fekal
4. Organisasi perilaku bayi
5. Status nutrisi bayi
SIKI Ikterik neonatus
Intervensi Utama
1. Fototerapi neonatus
2. Perawatan bayi
Luaran Tambahan
1. Edukasi orang tua: fase bayi 6. Perawatan Neonatus
2. Manajemen spesimen darah 7. Screening bayi sebelum
3. Pemantauan tanda vital pemulangan
4. Pemberian obat 8. Surveilans
5. Pengambilan sampel darah vena

SDKI D.0027 Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Penyebab
Hiperglikemi
1. Disfungsi pancreas
2. Resistensi insulin
3. Gangguan toleransi glukosa darah
4. Gangguan glukosa darah puasa
Hipoglikemi
1. Penggunaan insulin/obat glikemik oral
2. Hiperinsulinemia (mis.insulinoma)
3. Endokrinopati (mis. kerusakan adrenal atau pituitary
4. Disfungsi hati
5. Dingungsi ginjal kronis
6. Efek agen farmakologis
7. Tinmdakan pembedahan neoplasma
8. Gangguan metabolic bawaan (mis. Gangguan penyimpanan lisosomal, galaktosemia,
gangguan penyimpanan glikogen).
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : 2. Pusing
Hipoglikemia
1. Mengantuk
Hiperglikemia 6. Kadar glukosa dalam darah/urin
1. Lelah rendah

Objektif Hiperglikemia
Hipoglikemia 1. Kadar glukosa dalam darah/urin
5. Gangguan koordinasi tinggi
Gejala dan tanda minor :
Subjektif 2. Haus menigkat
Hipoglikemia Objektif
1. Palpitasi Hipoglikemia
2. Mengeluh lapar 1. Gemetar
2. Keasadaran menurun
3. Perilaku aneh
4. Sulit bicara
5. Berkeringat
Hiperglikemia
1. Mulut kering Hiperglikemia
1. Jumlah urin meningkat

SLKI Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah

Luaran utama
1. Kestabilan kadar glukosa darah
Luaran tambahan
1. Kontrol resiko 5. Status intrapartum
2. Perilaku mempertahankan berat 6. Status nutrisi
badan 7. Status pasca partum
3. Perilaku menurunkan berat badan 8. Tingkat pengetahuan
4. Status antepartum
SIKI Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah
Intervensi Utama
1. Manajemen Hiperglikemia 2. Manajemen Hipoglikemia
Intervensi Pendukung
3. Dukungan kepatuhan program 5. Identifikasi resiko
pengobatan 6. Pemberian obat
4. Edukasi diet 7. Perawatan kehamilan resiko tinggi

SDKI D.0028 Menyusui Efektif

Penyebab
Fisiologis
1. Hormon oksitosin dan prolaktin adekuat
2. Payudara membesar, alveoli mulai terisi ASI
3. Tidak ada kelainan pada struktur payudara
4. Puting menonjol
5. Bayi aterm
6. Tidak ada kelainan bentuk pada muluit bayi
Situasional
1. Rawat gabung
2. Dukungan keluarga dan tenaga kesehatan adekuat
3. Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif 1. Bayi melekat pada payudara ibu
1. Ibu merasa percaya diri selama denga benar
proses menyusui 2. Ibu mampu memposisikan bayi
dengan benar
3. Miksi bayi lebih dari 8 kali dalam
24 jam
4. Berat badan bayi meningkaat
5. ASI menetes/melancar
6. Suplai ASI ade kuat
7. Puting tidak lecet setelat minggu
kedua
Objektif
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Bayi tidur setelah menyusui
2. Payudara ibu kosong setelah
menyusui
3. Bayi tidak rewel dan menangis
setelah menyusui
SLKI Menyusui Efektif
Luaran Utama
1. Status Menyusui
Luaran Tambahan
1. Dukungan Keluarga
2. Dukungan Sosial
3. Kinerja Pengasuhan
4. Perlekatan
5. Status Nutrisi Bayi
SIKI Menyusui Efektif
Intervensi Utama
1. Konseling Laktasi
2. Promosi ASI Eksklusuf
3. Promosi Laktasi
Intervensi Pendukung
1. Dukungan Kelompok 7. Pijat laktasi
2. Edukasi nutrisi bayi 8. Promosi berat badan
3. Edukasi orang tua : Fase bayi 9. Pemeriksaan payudara
4. Manajemen nutrisi 10. Pendampingan proses menyusui
5. Perawatan bayi 11. Promosi kepercayaan diri
6. Perawatan neonatus 12. Promosi perlekatan

SDKI D.0029 Menyusui Tidak Efektif

Penyebab
Fisiologis
1. Ketidak adekuatan suplai ASI
2. Hambatan pada neonatus (mis. Prematuritas, sumbing)
3. Anomalipayudara ibu (mis. Putting yang masuk kedalam)
4. Ketidakadekuatan refleks oksitosin
5. Ketidakadekuatan refleks menghisap bayi
6. Payudara bengkak
 7. Riwayat operasi payudara
8. Kelahiran kembar
Situasional
1. Tidak rawat gabung
2. Kurang terpapar informasi tentang pentingnya menyusui dan/atau metode menyusui
3. Kurangnya dkungan keluarga
4. Faktor budaya
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Kelelahan maternal 1. Bayi tidak mampu melekat pada
2. Kecemasan maternal payudara ibu
2. ASI tidak menetes atau memancar
3. BAK bayi kurang dari 8 kali dalam
24 jam
4. Nyeri dan/atau lecet terus menerus
setelah minggu kedua
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif 1. Intake bayi tidak adekuat
(Tidak tersedia) 2. Bayi menghisap tidak terus
menerus
3. Bayi menangis saat disusui
4. Bayi rewel dan menangis terus
dalam jam-jam pertama setelah
menyusui
5. Menolak untuk menghisap
Objektif
SLKI Menyusui Tidak Efektif
Luaran Utama
1. Status Menyusui
Luaran Tambahan
1. Dukungan keluarga 5. Status koping
2. Dukungan social 6. Status menelan
3. Kinerja pengasuhan 7. Status nutrisi bayi
4. Perlekatan 8. Tingkat nyerI

SIKI Menyusui Tidak Efektif

Intervensi Utama
1. Edukasi menyusui
2. Konseling laktasi
Intervensi Pendukung
1. Dukungan emosional 10. Pemberian makanan
2. Dukungan kelompok 11. Pemeriksaan payudara
3. Dukungan tidur 12. Pendampingan proses menyusui
4. Edukasi nutrisi bayi 13. Perawatan kanguru
5. Edukasi orang tua : fase bayi 14. Perawatan luka
6. Konseling nutrisi 15. Peencanaan pulang
7. Manajemen nutrisi 16. Promosi berat badan
8. Manajemen nyeri 17. Promosi citra tubuh
9. Pemberian kesempatan menghisap 18. Promosi koping
pada bayi 19. Promosi perlekatan
 20. Redukasi ansietas 21. Terapi relaksasi

SDKI D.0032 Resiko Defisit Nutrisi

Faktor Resiko
1. Ketidakmampuan menelan makanan
2. Ketidakmampuan mencerna makanan
3. Ketidakmampuan mengabsorbsi nutrien
4. Peningkatan kebutuhan metabolism
5. Faktor ekonomi (mis. Finansial tidak mencukupi)
6. Faktor psikologis (mis. Stress, keengganan untuk makan)
Kondisi klinis terkait
1. Stroke 9. Luka bakar
2. Parkinson 10. Kanker
3. Mobius syndrome 11. Infeksi
4. Celebral palsy 12. AIDS
5. Cleft lip 13. Penyakit crohns
6. Cleft palate 14. Enterokolitis
7. Amyotropic lateral sclerosis 15. Fibrosis kistik
8. Kerusakan neuromuscular
SLKI Resiko Defisit Nutrisi
Luaran Utama
1. Status nutrisi
Luaran Tambahan
1. Berat badan 5. Perilaku meningkatkan berat badan
2. Eliminasi fekal 6. Status menelan
3. Fungsi gastrointestinal 7. Tingkat depresi
4. Nafsu makan 8. Tingkat nyeri
SIKI Resiko Defisit Nutrisi
Intervensi Utama
1. Manajemen gangguan makan
2. Manajemen nutrisi
Intervensi Pendukung
1. Edukasi berat badan efektif 6. Manajemen energi
2. Edukasi diet 7. Manajemen hiperglikemia
3. Edukasi nutrisi 8. Manajemen hipoglikemia
4. Edukasi nutrisi anak 9. Manajemen kemoterapi
5. Edukasi nutrisi bayi 10. Manajemen reaksi alergi

SDKI D.0034 Resiko hipovolemia

Faktor resiko
1. Kehilangan cairan secara aktif
2. Gangguan absorbsi cairan
3. Usia lanjut
4. Kelebihan berat badan
5. Status hipermetabolik
6. Kegagalan mekanisme regulasi
7. Evaporasi
8. Kekurangan intake cairan
9. Efek agen farmakologis
Kondisi klinis terkait
 1. Penyakit addison
2. Trauma/perdarahan
3. Luka bakar
4. AIDS
5. Penyakit crohn
6. Muntah
7. Diare
8. Kolitis ulseratif
SLKI Resiko Hipovolemia
Luaran utama
1. Status cairan
Luaran Tambahan
1. Keseimbangan cairan
2. Keseimbangan elektrolit
3. Status nutrisi
SIKI Resiko Hipovolemia
Intervensi utama
1. Manajemen hipovolemia
2. Pemantauan cairan
Intervensi pendukung
1. Edukasi manajemen demam 16. Manajemen perdarahan
2. Edukasi nutrisi parenteral 17. Manajemen spesimen darah
3. Edukasi pemberian makanan 18. Pemantauan elektrolit
parenteral 19. Pemantauan tanda vital
4. Edukasi perawatan selang drain 20. Pemberian obat
5. Identifikasi risiko 21. Pencegahan infeksi
6. Insersi selang nasogastrik 22. Pencegahan perdarahan
7. Kateterisasi urine 23. Pencegahan syok
8. Manajemen cairan 24. Pengambilan sampel darah arteri
9. Manajemen demam 25. Pengambilan sampel darah Vena
10. Manajemen diare 26. Perawatan jantung akut
11. Manajemen elektrolit 27. Perawatan luka bakar
12. Manajemen medikasi 28. Regulasi temperatur
13. Manajemen muntah 29. Resusitasi cairan
14. Manajemen nutrisi 30. Terapi intravena
15. Manajemen nutrisi parenteral 31. Transfusi darah

SDKI Resiko Ikterik Neonatus

Faktor resiko
1. Penurunan berat badan abnormal >7-8% pada bayi baru lahir yang menyusu ASI,
>15% pada bayi cukup bulan
2. Pola makan tidak ditetapkan dengan baik
3. Kesulitan transisi ke kehidupan ekstra uterin
4. Usia kurang dari 7 hari
5. Keterlambatan pengeluaran feses (mekonium)
6. Prematuritas (<37 minggu)
Kondisi klinis terkait
1. Neonatus
2. Bayi prematur
SLKI Resiko Ikterik Neonatus
Luaran utama
1. Integritas kulit dan jaringan
Luaran tambahan
1. Adaptasi neonatus
2. Berat badan
3. Eleminasi fekal
4. Organisasi perilaku bayi
5. Status nutrisi bayi
SIKI Resiko Ikterik Neonatus
Intervensi utama
1. Perawatan bayi
2. Perawatan Neonatus
Intervensi pendukung
1. Foto terapi Neonatus 6. Pengambilan sampel darah vena
2. Konseling laktasi 7. Perawatan selang umbilikal
3. Manajemen spesimen darah 8. Screening bayi sebelum
4. Pemantauan cairan pemulangan
5. Pemberian makanan 9. Terapi intravena

SDKI D.0039 Resiko Syok

Faktor resiko
1. Hipoksemia
2. Hipoksia
3. Hipotensi
4. Kekurangan volume cairan
5. Sepsis
6. Sindrom respon inflamasi sistemik (Systemic inflamatory response syndrom [SIRS])
Kondisi klinis terkait
1. Perdarahan
2. Trauma multipel
3. Pneumothoraks
4. Infark miokard
5. Kardiomiopati
6. Cedera medula spinalis
7. Anafilaksis
8. Sepsis
9. Koagulasi intravaskuler diseminata
10. Sindrom respon inflamasi sistemik (Systemic inflamatory response syndrom [SIRS])
SLKI Resiko Syok
Luaran utama
1. Tingkat syok
Luaran tambahan
1. Adaptasi neonatus
2. Perfusi perifer
3. Status kenyamanan
4. Termoregulasi neonatus
5. Tingkat cedera
SIKI Resiko Syok
Intervensi utama
1. Pencegahan syok
 2. Pemantauan cairan
Intervensi pendukung
1. Edukasi dehidrasi 12. Manajemen reaksi alergi
2. Edukasi reaksi alergi 13. Pemantauan hemodinamik invasif
3. Edukasi terapi cairan 14. Pemantauan tanda vital
4. Identifikasi risiko 15. Pemberian obat
5. Insersi intravena 16. Pencegahan alergi
6. Manajemen akses Vena sentral 17. Pencegahan infeksi
7. Manajemen anafilaksis 18. Pencegahan perdarahan
8. Manajemen cairan 19. Resusitasi cairan
9. Manajemen hipoglikemia 20. Rapi intravena
10. Manajemen hipovolemia 21. Terapi oksigen
11. Manajemen perdarahan 22. Transfusi darah

SDKI D.0049 Konstipasi

Penyebab
Fisiologis
1. Penurunan motilitas gastrointestinal
2. Ketidakadekuatan pertumbuhan gigi
3. Ketidakcukupan diet
4. Ketidakcukupan asupan serat
5. Ketidakcukupan asupan cairan
6. Aganglionik (mis. penyakit Hircsprung)
7. Kelemahan otot abdomen
Psikologis
1. Konfusi
2. Depresi
3. Gangguan emosional
Situasional
1. Perubahan kebiasaan makan (mis. jenis makanan, jadwal makan)
2. Ketidakadekuatan toileting
3. Aktivitas fisik harian kurang dari yang dianjurkan
4. Penyalahgunaan laksatif
5. Efek agen farmakologis
6. Ketidakteraturan kebiasaan defekasi
7. Kebiasaan menahan dorongan defekasi
8. Perubahan lingkungan
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Defekasi kurang dari 2 kali seminggu 1. Feses keras
2. Pengeluaran fases lama dan sulit 2. Peristalitik usus menurun
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Mengejan saat defekasi 1. Distensi abdomen
2. Kelemahan umum
3. Teraba massa pada rektal
SLKI Konstipasi
Luaran Utama
1. Eliminasi fekal
Luaran Tambahan
 1. Fungsi gastrointestinal 6. Nafsu makan
2. Keseimbangan cairan 7. Status cairan
3. Keseimbangan elektrolit 8. Tingkat keletihan
4. Kontinensia fekal 9. Tingkat nyeri
5. Mobilitas fisik
SIKI Konstipasi
Intervensi Utama
1. Manajemen eleminasi fekal
2. Manajemen konstipasi
Intervensi Pendukung
1. Edukasi diet 7. Manajemen prolapus rektum
2. Latihan eleminasi fekal 8. Pemantauan cairan
3. Manajemen cairan 9. Pemberian enema
4. Manajemen elektrolit 10. Pemberian obat
5. Manajemen nutrisi 11. Perawatan stoma
6. Manajemen nyeri

SDKI D.0050 Retensi Urin

Penyebab
1. peningkatan tekanan uretra
2. Kerusakan arklus refleks
3. Blok springter
4. Disfungsi neurologis (mis. trauma, penyakit saraf)
5. Efek agen farmakologis (mis. atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin, opiate)
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Sensasi penuh pada kandungan kemih 1. Disuria/anuria
2. Distensi kandung kemih
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Dribbling 1. Inkontinensia berlebih
2. Residu urin
SLKI Retensi Urin
Luaran Utama
1. Eleminasi urin
Luaran Tambahan
1. Kontinensia urin 4. Status neurologis
2. Kontrol gejala 5. Tingkat nyeri
3. Status kenyamanan
SIKI Retensi Urin
Intervensi Utama
1. Kateterisasi urin
Intervensi Pendukung
1. Edukasi iirigasi kandung kemih 5. Manajemen eleminasi urin
2. Irigasi kandung kemih 6. Manajemen medikasi
3. Irigasi kateter urin 7. Pemantauan cairan
4. Manajemen cairan 8. Pemberian obat

SDKI D.0053 Disorganisasi Perilaku Bayi

Penyebab
 1. Keterbatasan lingkungan fisik
2. Ketidaktepatan sensori
3. Kelebihan stimulasi sensorik
4. Imaturitas sistem sensoris
5. Prematuritas
6. Prosedur invasi
7. Malnutrisi
8. Gangguan motorik
9. Kelainan kongenital
10. Kelainan genetik
11. Terpapar teratogenik
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Hiperekstensi ekstemitas
2. Jari-jari meregang atau tangan
menggenggam
3. Respon abnormal terhadap
stimulus sensorik
4. Gerakan tidak terkoordinasi
Gejala dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Menangis
2. Tidak mampu menghambat respon
terkejut
3. Iritabilitas
4. Gangguan refleks
5. Tonus motorik berubah
6. Tangan di wajah
7. Gelisah
8. Tremor
9. Tersentak
10. Aritmia
11. Bradikardia atau takikardia
12. Saturasi menurun
13. Tidak mau menyusu
14. Warna kulit berubah
SLKI Disorganisasi Perilaku Bayi
Luaran Utama
1. Organisasi perilaku bayi
Luaran Tambahan
1. Adaptasi neonatus 5. Pola tidur
2. Fungsi sensori 6. Status neurologis
3. Koordinasi pergerakan 7. Status nutrisi bayi
4. Nafsu makan 8. Tingkat kenyamanan
SIKI Disorganisasi Perilaku Bayi
Intervensi Utama
1. Perawatan bayi
Intervensi Pendukung
1. Dukungan tidur 3. Edukasi orang tua: fase bayi
2. Edukasi nutrisi bayi 4. Konseling laktasi
 5. Manajemen energi 11. Pemberian kesempatan menghisap
6. Manajemen lingkungan pada bayi
7. Manajemen nyeri 12. Pengaturan posisi
8. Pemantauan neurologis 13. Perawatan kanguru
9. Pemantauan nutrisi 14. Perawatan sirkumsisi
10. Pemantauan tanda vital 15. Promosi perlekatan
16. Regulasi temperatur

SDKI D.0054 Gangguan Mobilitas Fisik

Penyebab
1. Kerusakan integritas kulit
2. Perubahan metabolisme
3. Ketidakbugaran fisik
4. Mal nutrisi
5. Gangguan musculoskeletal
6. Gangguan neuromuscular
7. Efek agen farmakologis
8. Program pembatasan gerak
9. Nyeri
10. Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik
11. Kecemasan
12. Gangguan kognitif
13. Gangguan sensori persepsi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif : Objektif :
1. Mengeluh sulit menggerakan 2. Kekuatan otot menurun
ekstremitas 3. Rentang gerak (ROM) menurun
Gejala dan tanda minor
Subjektif : Objektif :
4. Nyeri saat bergerak 9. Sendi kaku
5. Enggan melakukan pergerakan 10. Gerakan tidak terkoordinasi
6. Merasa cemas saat bergerak 11. Gerakan terbatas
12. Fisik lemah
SLKI Gangguan mobilitas fisik
Luaran utama :
2. Mobilitas fisik
Luaran tambahan :
9. Fungsi sensori 14. Pergerakan sendi
10. Kesimabangan 15. Status neurologis
11. Konserfasi energy 16. Status nutrisi
12. Koordinasi pergerakan 17. Toleransi aktifitas
13. Motivasi
SIKI Gangguan mobilitas fisik
Intervensi utama
1. Dukungan ambulasi
2. Dukungan mobilisasi
Intervensi pendukung
1. Edukasi latihan fisik 4. Pencegahan luka tekan
2. Kolaborasi pemberian obat 5. Terapi relaksasi otot progresif
3. Pemantauan neurologis
SDKI D.0056 Intoleransi Aktivitas
Penyebab
1. Ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen
2. Tirah baring
3. Kelemahan
4. Imobilitas
5. Gaya hidup monoton
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif 1. Frekuensi jantung meningkat >20%
1. Mengeluh lelah dari kondisi istirahat
Objektif
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
1. Dispnea saat/setelah aktivitas 1. Tekanan darah berubah >20% dari
2. Merasa tidak nyaman setelah kondisi istirahat
beraktivitas 2. Gambaran EKG menunjukkan
3. Merasa lemah aritmia saat/setelah aktivitas
3. Gambaran EKG menunjukkan
iskemia
4. Sianosis
SLKI Intoleransi Aktivitas
Luaran utama
1. Toleransi aktifitas
Luaran tambahan
1. Ambulasi 3. Konservasi energi
2. Curah jantung 4. Tingkat keletihan
SIKI Intoleransi Aktivitas
Intervensi Utama
1. Manajemen energi
2. Terapi aktifitas
Intervensi Pendukung
1. Dukungan ambulasi 4. Manajemen aritmia
2. Dukungan kepatuhan program 5. Pemantauan tanda vital
pengobatan 6. Terapi relaksasi otot progresif
3. Edukasi latihan fisik

SDKI D.0057 Keletihan

Penyebab
1. Gangguan tidur
2. Gaya hidup monoton
3. Kondisi fisiologis (mis, penyakit kronis, penyakit terminal, anemia, malnutrisi,
kehamilan)
4. Program perawatan /pengobatan jangka panjang
5. Peristiwa hidup negatif
6. Stres berlebihan
7. Depresi
Gejala dan tanda mayor
Subjektif 1. Merasa energi tidak pulih
walaupun telah tidur
 2. Merasa kurang tenaga 1. Tidak mampu mempertahankan
3. Mengeluh lelah aktivitas rutin
Objektif 2. Tampak lesu
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa bersalah akibat tidak mampu menjalankan tanggung jawab
2. Libido menurun
Objektif
1. Kebutuhan istirahat meningkat
SLKI Keletihan
Luaran Utama
1. Tingkat keletihan
Luaran Tambahan
1. Fungsi seksual 5. Motivasi
2. Kesadaran diri 6. Perawatan diri
3. Konservasi energi 7. Toleransi aktifitas
4. Mobilitas fisik 8. Tingkat depresi
SIKI Keletihan
Intervensi Utama
1. Edukasi aktivitas/istirahat
2. Manajemen energi
Intervensi Pendukung
1. Dukungan kepatuhan program 6. Manajemen lingkungan
pengobatan 7. Manajemen mood
2. Dukungan tidur 8. Promosi latihan fisik
3. Manajemen asma 9. Reduksi ansietas
4. Manajemen kemoterapi 10. Terapi relaksasi
5. Manajemen medikasi

SDKI D.0064 Konfusi Kronis

Penyebab
1. Cedera otak (mis. Kerusakan serebrovaskuler, penyakit neurologis, trauma, tumor)
2. Psikosis korsakoff
3. Demensia multi infark
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Kurang motivasi unutk 1. Fungsi kognitif berubah progresif
memulai/menyelesaikan perilaku 2. Memori jangka pendek dan/atau
berorientasi tujuan panjang berubah
2. Kurang motivasi untuk memulai/ 3. Interpretasi berubah
menyelesaikan perilaku terarah 4. Fungsi sosial terganggu
5. Respon terhadap stimulus berubah
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Salah persepsi 1. Gangguan otak organik
SLKI Konfusi Kronis
Luaran utama
1. Tingkat konfusi
Luaran tambahan
1. Kestabilan kadar glukosa darah 2. Kontrol gejala
 3. Perfusi serebral 6. Tingkat agitasi
4. Proses inflamasi 7. Tingkat demensia
5. Status neurologis
SIKI Konfusi Kronis
Intervensi utama
1. Manajemen delirium
2. Manajemen demensia
3. Terapi validasi
Intervensi pendukung
1. Identifikasi resiko 5. Pencegahan jatuh
2. Edukasi keluarga : pencegahan 6. Pengekangan fisik
jatuh 7. Promosi latihan fisik
3. Manajemen halusinasi 8. Surveilens
4. Orientasi realita

SDKI D.0066 Penurunan kapasitas adaptif intrakanianl

Penyebab :
1. Lesi menempati ruang (mis. Space-occupaying lesion-akibat tumor, abses)
2. Gangguan metabolisme(mis, akibat hiponatremia, ensefalopati uremikum,
ensefalopati hepatikum, ketoasidosis diabetik, septikemia)
3. Edema serebral (mis. Akibat cedera kepala”hematoma epidural, hematoma subdural,
hematoma subarachnoid, hematoma intraserebral”, stroke iskemik, stroke hemoragik,
hipoksia, ensefalopati, iskemik, pascaoperasi)
4. Peningkatakan tekanan vena
5. Obstruksi aliran cairan serebrospinalis (mis. Hidosepalus)
6. Hipertensi intrakanial idiopatik
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Sakit kepala
Objektif
1. Tekanan darah meningkat dengan tekanan nadi (pluse pressure)
2. Bradikardia
3. Pola nafas ireguler
4. Tingkat kesadaran menurun
5. Respon pupil melambat atau tidak sama
6. Refleks neurologis terganggu
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Gelisah
2. Agitasi
3. Muntah (tanpa diserai mual)
4. Tampak lesu/lemas
5. Fungsi kognitif terganggu
6. Tekanan intrakanial
(TIK)>20mmHg
7. Papiedema
8. Postur deserebrasi(ektensi)
SLKI Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Luaran utama
 1. Kapasitas adaptif intrakranial
Luaran tambahan
1. Keseimbangan asam-basa 5. Perfusi serebral
2. Keseimbangan cairan 6. Status kognitif
3. Kontrol kejang 7. Status neurologis
4. Orientasi kognitif
SIKI Penurunan kapasitas adaptif intrakranial
Intervensi utama
1. Manajemen peningkatan tekanan intrakranial
2. Pemantauan tekanan intrakranial
Intervensi pendukung
1. Dukungan kepatuhan program 9. Manajemen kejang
pengobatan 10. Pemantauan cairan
2. Edukasi pencegahan infeksi 11. Pemantauan neurologis
3. Insersi intravena 12. Pemantauan tanda vital
4. Manajemen asam basa 13. Pemberian obat
5. Manajemen cairan 14. Pencegahan infeksi
6. Manajemen elektrolit 15. Pencegahan perdarahan
7. Manajemen jalan nafas 16. Surveilans
8. Manajemen jalan nafas buatan

SDKI D.0076 Nausea

Penyebab
1. Gangguan biokimiawai (mis. Uremia, ketoasidosis daibetik)
2. Gangguan pada esofagus
3. Distensi lambung
4. Iritas lambung
5. Gangguan pankreas
6. Peregangan kapsul limpa
7. Tumor terlokalisas(mis, neuroma akustik, tumor otak primer atau sekunder, metastasis
tulang didasar tengkorak).
8. Peningkatan tekanan intraabdominal (mis, keganasan intrabdomen)
9. Peningkatan tekanan intrakanial
10. Peningkatan tekanan intoabital(mis, glukoma)
11. Mabuk perjalanan
12. Kehamilan
13. Aroma tidak sedap
14. Rasa makanan/minuman yang tidak enak
15. Stimulus penglihatan tidak menyenangkan
16. Faktor psikologis(mis, kecemasan, ketakuan, setress)
17. Afeak agen farmakologis
18. Efek toksin
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Gejala mengeluh mual
2. Mersa ingin muntah
3. Tidak berminat makan
Objektif
(tidak tersedia)
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
1. Merasa asam dimulut 1. Saliva meningkat
2. Sensasi panas/dingin 2. Pucat
3. Sering menelan 3. Diaforesis
4. Takikardi
5. Pupil dilatasi
SLKI Nausea
Luaran utama
1. tingkat nausea
Luaran tambahan
1. Fungsi gestrointestinal 6. Status kenyamanan
2. Kesimbangan cairan 7. Status menelan
3. Keseimbangan elektroit 8. Status nutrisi
4. Kontrol mual muntah 9. Tingkat ansietas
5. Nafsu makan
SIKI Nausea
Intervensi utama
1. Manajemen mual
2. Manajemen muntah
intervensi pendukung
1. Dukungan hipnosis diri
2. Edukasi menajemen nyeri
3. Manajemen nyeri
4. Edukasi teknik nafas
5. Pemberian obat

SDKI D.0077 Nyeri Akut

Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologis (mis, inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis, terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis, abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan).
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. Waspada,
posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala Dan Tanda Minor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Tekanan darah meningkat
2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis
SLKI Nyeri Akut
Luaran Utama
1. Tingkat Nyeri
Luaran Tambahan
1. Fungsi Gastrointestinal 5. Perfusi miokard
2. Kontrol nyeri 6. Perfusi perifer
3. Mobilisasi fisik 7. Pola tidur
4. Penyembuhan luka 8. Status kenyamanan
SIKI Nyeri Akut
Intervensi utama
1. Manajemen nyeri
2. Pemberian analgesik
Intervensi Tambahan
1. Aromaterapi Pemantauan nyeri
2. Dukungan hipnosis diri 9. Pemberian obat
3. Edukasi efek samping obat 10. Pengaturan posisi
4. Edukasi manajemen nyeri 11. Teknik distraksi
5. Edukasi proses penyakit 12. Terapi relaksasi
6. Edukasi teknik napas 13. Transcutaneous electrical nerve
7. Kompres dingin stimulation (TENS)
8. Kompres hangat
SDKI D.0078 Nyeri Kronis
Penyebab
1. Kondisi muskuloskeletal kronis
2. Kerusakan sistem saraf
3. Penekanan saraf
4. Infiltrasi tumor
5. Ketidakseimbangan neurotransmiter, neuromodulator, dan reseptor
6. Gangguan imunitas (mis. neuropati terkait HIV, virus varicella-zoster)
7. Gangguan fungsi metabolik
8. Riwayat posisi kerja statis
9. Peningkatan indeks massa tubuh
10. Kondisi pasca trauma
11. Tekanan emosional
12. Riwayat penganiayaan (mis. fisik, psikologis, seksual)
13. Riwayat penyalahgunaan obat/zat
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Merasa depresi (tertekan) 2. Gelisah
3. Tidak mampu menuntaskan
aktivitas
Gejala Dan Tanda Minor
Subjektif
1. Merasa takut mengalami cedera Objektif
berulang 1. Bersikap protektif (mis. posisi
menghindari nyeri)
2. Waspada
3. Pola tidur berubah
4. Anoreksia
 5. Fokus menyempit
SLKI Nyeri Kronis
Luaran utama
1. Tingkat nyeri
Luaran Tambahan
1. Kontrol gejala
2. Kontrol nyeri
3. Mobilisasi fisik
4. Status kenyamanan
SIKI nyeri kronis
Intervensi utama
1. Manajemen nyeri
2. Perawatan kenyamanan
3. Terapi relaksasi
Intervensi tambahan
1. Aromaterapi
2. Dukungan hipnosis diri
3. Dukungan pengungkapan
kebutuhan
4. Edukasi aktivitas/istirahar
5. Edukasi efek samping obat
6. Edukasi kemoterapi
7. Edukasi manajemen nyeri
8. Edukasi proses penyakit
9. Edukasi teknik napas
10. Kompres dingin
SDKI D.0079 Nyeri melahirkan
Penyebab :
1. Dilatasi serviks
2. Pengeluaran janin
Gejala dan tanda mayor
Subjektif
1. Mengeluh nyeri
2. Perineum terasa tertekan
Gejala dan tanda minor
Subjektif
1. Mual
2. Nafsu makan meningkat/ menurun
6. Berfokus pada diri sendiri
5. Pola tidur
6. Tingkat agitasi
7. Tingkat ansietas
8. Tingkat depresi
11. Kompres hangat
12. Manajemen efek samping obat
13. Manajemen terapi radiasi
14. Pemantauan nyeri
15. Pemberian analgesik
16. Pemberian obat
17. Pengaturan posisi
18. Teknik distraksi
19. Terapi relaksasi
20. Transcutaneous electrical nerve
stimulation (TENS)
Objektif
1. Ekspresi wajah meringis
2. Berposisi meringan nyeri
3. Uterus teraba membulat
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Frekuensi nadi meningkat
3. Ketegangan otot meningkat
4. Pola tidur berubah
5. Fungsi berkemih berubah
6. Diaforesis
7. Gangguan prilaku
8. Perilaku ekspresif
9. Pupil dilatasi
10. Muntah
11. Fokus pada diri sendiri
SLKI Nyeri melahirkan
Luaran utama
1. Tingkat nyeri
Luaran tambahan
1. Kontrol nyeri 4. Tingkat ansietas
2. Status intrapartum 5. Tingkat pengetahuan
3. Status kenyamanan
SIKI Nyeri melahirkan
Intervensi utama
1. Manjemen nyeri
2. Pengaturan posisi
3. Terapi relaksasi
Intervensi pendukung
1. Aromaterapi 5. Edukasi latihan fisik
2. Dukungan hipnosis diri 6. Latihan pernapasan
3. Dukungan pengungkapan 7. Pemantauqn nyeri
kebutuhan 8. Perawatan prenium
4. Edukasi aktivitas/istirahat 9. Pemberian obat

SDKI D.0129 Gangguan integritas kulit dan jaringan

Penyebab
1. Perubahan sirkulasi
2. Perubahan status nutrisi (kelebihan atau kekurangan)
3. Kekurangan/kelebihan volume cairan
4. Penurunan mobilitas
5. Bahan kimia iritatif
6. Suhu lingkungan yang ekstrem
7. Faktor mekanis (mis. penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangan tinggi)
8. Efek samping terapi radiasi
9. Kelembaban
10. Proses penuaan
11. Neuropati perifer
12. Perubahan pigmentasi
13. Perubahan hormonal
14. Kurang terpapar informasi tentang upaya mempertahankan/melindungi integritas
jaringan
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kerusakan jaringan dan/atau
lapisan kulit
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Nyeri
2. Perdarahan
3. Kemerahan
4. Hematoma
SLKI Gangguan integritas kulit dan jaringan
Luaran utama
1. Integritas Kulit dan jaringa
Luaran tambahan
1. Pemulihan pasca bedah
2. Penyembuhan luka
3. Perfusi perifer
4. Respons alergi lokal
5. Status nutrisi
6. Status sirkulasi
7. termoregulasi
SIKI Gangguan integritas kulit dan jaringan
Intervensi utama
1. Perawatan integritas kulit
2. Perawatan luka
Intervensi pendukung
1. Dukungan perawatan diri 10. Penjahitan luka
2. Edukasi perawatan diri 11. Perawatan area insisi
3. Edukasi perawatan kulit 12. Perawatan luka bakar
4. Latihan rentang gerak 13. Perawatan luka tekan
5. Manajemen nyeri 14. Perawatan pasca sectio
6. Pemberian obat 15. Teknik latihan penggunaan otot
7. Pemberian obat kulit dan sendi
8. Pemberian obat subkutan 16. Skrining kanker
9. Pemberian obat topikal

SDKI D.0130 Hipertermia

Penyebab
1. Dehidrasi
2. Terpapar lingkungan panas
3. Proses penyakit (mis. infeksi, kanker)
4. Ketidaksesuaian pakaian dengan suhu lingkungan
5. Peningkatan laju metabolisme
6. Respon trauma
7. Aktivitas berlebihan
8. Penggunaan inkubator
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Suhu tubuh diatas nilai normal

Gejala Dan Tanda Mayor

Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit merah
2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
SLKI Hipertermia
Luaran utama
1. Termoregulasi
Luaran tambahan
1. Perfusi perifer 3. Status kenyamanan
2. Status cairan 4. Status neurologis
 5. Status nutrisi 6. Termoregulasi neonatus
SIKI Hipertermia
Intervensi utama
1. Manajemen hipertermia
2. Regulasi temperatur
Intervensi pendukung
1. Edukasi analgesia terkontrol 7. Manajemen cairan
2. Edukasi dehidrasi 8. Manajemen kejang
3. Edukasi pengukuran suhu tubuh 9. Pemberian obat
4. Edukasi terapi cairan 10. Pencegahan hipertermi keganasan
5. Edukasi termoregulasi 11. Promosi teknik kulit ke kulit
6. Kompres dingin

SDKI D.0131 Hipotermia

Penyebab
1. Kerusakan hipotalamus
2. Konsumsi alkohol
3. Berat badan ekstream
4. Kekurangan lemak subkutan
5. Terpapar suhu lingkungan rendah
6. Malnutrisi
7. Pemakaian pakaian tipis
8. Penurunan laju metabolisme
9. Tidak beraktivitas
10. Transfer panas (mis. Konduksi, konveksi, evaporasi, radiasi)
11. Trauma
12. Proses penuaan
13. Efek agen farmakologis
14. Kurang terpapar informasi tentang pencegahan hipotermia
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Kulit teraba dingin
2. Menggigil
3. Suhu tubuh dibawah nilai normal
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
(tidak tersedia) 1. Akrosianosis
2. Bradikardia
3. Dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia
6. Pengisian kapiler >3detik
7. Konsumsi oksigen meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardia
11. Vasokonstriksi perifer
12. Kutis memorata (pada neonatus)
SLKI Hipotermia
Luaran utama
 1. Termoregulasi
Luaran tambahan
1. Kontrol resiko
2. Perfusi perifer
3. Status kenyamanan
4. Termoregulasi neonatus
5. Tingkat cedera
SIKI Hipotermia
Intervensi utama
1. Manajemen hipotermia
2. Terapi paparan panas
Intervensi pendukung
1. Dukungan ventilasi 6. Pemberian obat
2. Edukasi pengukuran suhu tubuh 7. Perawatan kangguru
3. Edukasi terapi cairan 8. Perawatan sirkulasi
4. Edukasi termoregulasi 9. Promosi teknik kulit ke kulit
5. Pemantauan cairan

SDKI D.0133 Perlambatan pemulihan pascabedah

Penyebab
1. Skor klasifikasi status fisik American Society of Anesthesiologists (ASA) ≥3
2. Hiperglikemia
3. Edema pada lokasi pembedahan
4. Prosedur pembedahan ekstensif (luas)
5. Usia ekstrem
6. Riwayat perlambatan penyembuhan luka
7. Gangguan mobilitas
8. Malnutrisi
9. Obesitas
10. Infeksi luka perioperatif
11. Mual/muntah persisten
12. Respon emosional pascaoperasi
13. Pemanjangan proses operasi
14. Gangguan psikologis pascaoperasi
15. Kontaminasi bedah
16. Trauma pada luka operasi
17. Efek agen farmakologis
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif Objektif
1. Mengeluh tidak nyaman 1. Area luka operasi terbuka
2. Waktu penyembuhan yang
memanjang
Gejala Dan Tanda Mayor
Subjektif 2. Tidak mampu melanjutkan
1. Selera makan hilang pekerjaan
Objektif 3. Memulai pekerjaan tertunda
1. Gangguan mobilitas 4. Membutuhkan bantuan untuk
perawatan diri
SLKI Perlambatan pemulihan pascabedah
Luaran utama
 1. Pemulihan pasca bedah
Luaran tambahan
1. Mobilisasi fisik
2. Penyembuhan luka
3. Tingkat infeksi
4. Tingkat nyeri
SIKI Perlambatan pemulihan pascabedah
Intervensi utama
1. Dukungan perawatan diri
2. Manajemen nutrisi
3. Manajemen nyeri
4. Perawatan luka
Intervensi pendukung
1. Edukasi analgesia terkontrol 8. Manajemen cairan
2. Edukasi edema 9. Manajemen demam
3. Edukasi pencegahan infeksi 10. Pencegahan perdarahan
4. Edukasi mobilisasi 11. Perawatan pasca anestesi
5. Latihan pernapasan 12. Perawatan selang dada
6. Latihan rentang gerak 13. Perawatan selang gastrointestinal
7. Manajemen akses vena sentral

SDKI D.0143 Resiko Jatuh

Faktor Risiko
1. Usia >65 tahun (pada dewasa) atau ≤2 tahun (pada anak)
2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prostesis (buatan)
4. Penggunaan alat bantu berjalan
5. Penurunan tingkat kesadaran
6. Perubahan fungsi kognitif
7. Lingkungan tidak aman (mis. licin, gelap, lingkungan asing)
8. Kondisi pasca operasi
9. Hipotensi ortostatik
10. Perubahan kadar glukosa darah
11. Anemia
12. Kekuatan otot menurun
13. Gangguan pendengaran
14. Gangguan keseimbangan
15. Gangguan penglihatan (mis. glaukoma, katarak, ablasio retina, neuritis
16. optikus)
17. Neuropati
18. Efek agen farmakologis (mis. sedasi, alkohol, anastesi umum)
Kondisi Klinis Terkait
1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glaukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
 8. Amputasi
9. Ontoksikasi
10. Preeklampsi
SLKI Resiko Jatuh
Luaran utama
1. Tingkat jatuh
Luaran tambahan
2. Ambulasi
3. Fungsi sensori
4. Keamanan lingkungan rumah
5. Keseimbangan
6. Koordinasi pergerakan
7. Mobilitas fisik
8. Status kognitif
9. Tingkat cedera
10. Tingkat delirium
11. Tingkat demensia
SIKI Resiko Jatuh
Intervensi utama
1. Pencegahan jatuh
2. Manajemen keselamatan lingkungan
Intervensi pendukung
1. Dukungan ambulasi 10. Orientasi realita
2. Dukungan mobilisasi 11. Pemberian obat
3. Edukasi keamanan bayi 12. Pemasangan alat pengaman
4. Edukasi keamanan anak 13. Pencegahan kejang
5. Edukasi keselamatan lingkungan 14. Pengekangan fisik
6. Edukasi pengurangan risiko 15. Pengenalan fasilitas
7. Identifikasi risiko 16. Rujukan ke fisioterapis
8. Manajemen kejang 17. Surveilans keamanan dan
9. Manajemen sedasih keselamatan

SDKI D.0144 Resiko Luka Tekan

Faktor Resiko
1. Skor skala Braden Q ≤16 (anak) atau skor skala Braden <18 (dewasa)
2. Perubahan fungsi kognitif
3. Perubahan sensasi
4. Skor ASA (American in Sensation Anethesiologist) ≥2
5. Anemia
6. Penurunan mobilisasi
7. Penurunan kadar albumin
8. Penurunan oksigenasi jaringan
9. Penurunan perfusi jaringan
10. Dehidrasi
11. Kulit kering
12. Edema
13. Peningkatan suhu kulit 1 -2 °C
14. Periode imobilisasi yang lama diatas permukaan yang keras (mis. prosedur operasi ≥2
jam)
15. Usia ≥65 tahun
 16. Berat badan lebih
17. Fraktur tungkai
18. Riwayat stroke
19. Riwayat luka tekan
20. Riwayat trauma
21. Hipertermi
22. Inkontinensia
23. Ketidakadekuatan nutrisi
24. Skor RAPS (Risk Assesment Pressure Score) rendah
25. Klasifikasi fungsional NYHA (New York Heart Association) ≥2
26. Efek agen farmakologis (mis. anatesi umum, vasopressor, antidepresan, norepinefrin)
27. Imobilisasi fisik
28. Penekanan di atas tonjolan tulang
29. Penurunaan tebal lipatan kulit trisep
30. Kulit bersisik
31. Gesekan permukaan kulit
Kondisi klinis terkait
1. Anemia
2. Gagal jantung kongestif
3. Trauma
4. Stroke
5. Malnutrisi
6. Obesitas
7. Fraktur tungkai
8. Cedera medula spenalis dan/atau kepala
9. Imobilisasi
SLKI Resiko Luka Tekan
Luaran utama
1. Integritas kulit dan jaringan
Luaran tambahan
1. Fungsi sensori
2. Mobilisasi fisik
3. Penyembuhan luka
4. Status nutrisi
5. Status sirkulasi
6. Tingkat infeksi
SIKI Resiko Luka Tekan
Intervensi utama
1. Manajemen sensasi perifer
2. Pencegahan luka tekan
Intervensi pendukung
1. Dukungan ambulasi 9. Manajemen eliminasi urine
2. Dukungan mobilisasi 10. Manajemen nutrisi
3. Dukungan perawatan diri 11. Manajemen pruritus
4. Edukasi edema 12. Manajemen obat kulit
5. Edukasi pencegahan luka tekan 13. Perawatan integritas kulit
6. Edukasi perawatan kulit 14. Perawatan gips
7. Manajemen berat badan 15. Perawatan tirah baring
8. Manajemen cairan
SDKI D.0149 Termoregulasi Tidak Efektif
Penyebab
1. Stimulasi pusat termoregulasi hipotalamus
2. Fluktuasi suhu lingkungan
3. Proses penyakit (mis. infeksi)
4. Proses penuaan
5. Dehidrasi
6. Ketidak sesuaian pakaian untuk suhu lingkungan
7. Peningkatan kebutuhan oksigen
8. Perubahan laju metabolisme
9. Suhu lingkungan ekstrem
10. Ketidak adik kuatan suplai lemak subkutan
11. Berat badan ekstrim
12. Efek agen farmakologis (mis. Sedasi)
Gejala dan tanda mayor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif
Gejala dan tanda minor
Subjektif Objektif
(Tidak tersedia) 1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi nafas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik
SLKI Termoregulasi Tidak Efektif
Luaran utama
1. Termoregulasi
Luaran tambahan
1. Adaptasi Neonatus
2. Perfusi perifer
3. Status kenyamanan
4. Termoregulasi Neonatus
5. Tingkat cedera
SIKI Termoregulasi Tidak Efektif
Intervensi utama
1. Regulasi temperatur
Intervensi pendukung
1. Edukasi aktivitas/istirahat 8. Kompres panas
2. Edukasi berat badan efektif 9. Manajemen cairan
3. Edukasi dehidrasi 10. Manajemen demam
4. Edukasi pengukuran suhu tubuh 11. Manajemen hipertermia
5. Edukasi terapi cairan 12. Manajemen hipotermia
6. Edukasi termoregulasi 13. Manajemen lingkungan
7. Kompres dingin 14. Pemantauan cairan
 15. Pemantauan tanda vital 17. Promosi teknik kulit ke kulit
16. Perawatan bayi

BAB III
PENUTUP

Dengan tersusunnya Pedoman Keperawatan di Rumah Sakit Harapan Bunda ini diharapkan :
1. Dapat memberikan pemahaman kepada semua pihak yang terkait
2. Diharapkan dengan dukungan, kerjasama dan partisipasi dari semua pihak yang
terkait, pedoman ini dapat terlaksana sesuai dengan apa yang diharapkan demi
terwujudnya peningkatan standar asuhan keperawatan Rumah Sakit Harapan Bunda
sesuai dengan tujuan yang diharapkan.