LAMPIRAN 1

Pedoman Verifikator Unit Dalam Wawancara Kredensial/ Re-Kredensial

Peran Tenaga Kesehatan Dalam Upaya Pelayanan Kesehatan

Tujuan Wawancara :
Verifikator Unit ingin mengetahui bagaimana peran (Profesinya) dalam
upaya meningkatkan pelayanan kesehatan dengan mengedepankan keselamatan
pasien berdasarkan kompetensi, perilaku dan kondisi kesehatan (Profesinya).

Tahap 1, Pembukaan :
1. Perkenalan Verifikator Unit/ komite kepada pemohon (Profesinya)
2. Menjelaskan maksud dan tujuan wawancara kredensial kepada pemohon
(Profesinya)
3. Meminta kesediaan pemohon (Profesinya) untuk diwawancarai

Tahap 2, Wawancara diawali dengan :

A. Aspek Pendidikan:
1. Mohon Bapak/Ibu dapat menjelaskan nama, umur, jabatan, lama bekerja,
serta tugas Bapak/ Ibu di pelayanan kesehatan saat ini?
2. Mohon diceritakan sekilas mengenai pekerjaan Bapak/ Ibu pada saat ini?
3. Apakah Bapak/Ibu mengetahui legalitas STR, SIP dan kewenangan klinis?
4. Apakah pelayanan kesehatan yang Bapak/Ibu laksanakan sesuai dengan
kewenangan?
B. Aspek Kognitif dan Psikomotorik:
1. Mohon dijelaskan tentang pelayanan (Profesinya) di Rumah sakit ini?

C. Aspek Efektif/ Prilaku:

1. Apakah motivasi bapak/ibu bekerja sebagai (Profesinya) ?
2. Apakah bapak/ibu mengetahui tentang pedoman peraturan prilaku
pegawai (code of conduct) di rumah sakit ini?
3. Apakah Bapak/Ibu sudah menerapkan code of conduct di dalam
pelaksanaan layanan (Profesinya)?

Tahap 3, Penutup:
Terima kasih atas kesediaan Bapak/Ibu untuk meluangkan waktu. Mohon maaf
apabila ada hal yang kurang berkenan. Apabila informasi yang kami dapatkan
masih kurang, kami harap dapat menghubungi Bapak/Ibu kembali, terima kasih.
 Lampiran 2
Contoh Formulir Pengajuan Kewenangan Klinis

FORMULIR 1
PENGAJUAN KEWENANGAN KLINIS

PROFESI SANITARIAN
DIAJUKAN UNTUK :
Proses Rekrutmen & Kredensial
Proses Kredensial Ulang
Proses Penambahan Kewenangan Klinis

NAMA LENGKAP : Sahrina, Amd.KL

(termasuk gelar)
NIP/NIK : 19830304 201101 2 003
Tempat / Tanggal : Ujung Pandang, 04 Maret 1983
Lahir
Alamat : Jl. KH. Harun Nafsi Gg. Tower No. 125 RT.019 Kelurahan
Rapak Dalam Kec. Loa Janan Ilir Samarinda

Telepon/HP : 081253754010
Email : dafaalrasyid@yahoo.com
No. Ijazah : 006456
No. STR : 22 12 5 2 1 20-3336163
No. SIP : 503/SIKTS/23/100.20
Tanggal mulai : 14 Februari 2011
bekerja

Jenjang Institusi Pendidikan Jurusan Tahun Lulus

Tingkat Pendidikan: Nama Institusi: Jurusan: Tahun:
1.D3 1.Politeknik Kesehatan 1.Kesehatan 1.2005
2. Depkes Makassar Lingkungan 2.
3. 2. 2. 3.
3. 3.
PETUNJUK :
1. (Profesi) mempunyai kompetensi untuk setiap kewenangan klinis yang diminta.
2. (Profesi) memberikan tanda (V) pada kolom yang diminta. Dan tanda (X) pada
kolom yang tidak diminta.
3. Setiap kewenangan klinis yang diminta harus dibuktikan dengan bukti – bukti
pendukung seperti sertifikat pelatihan atau sertifikat kompetensi.
4. (Profesi) menandatangani lembar permohonanan pada bagian kolom dibawah.

2
BAGIAN I : KEWENANGAN KLINIS
DIMINTAKAN DISETUJUI
TIDAK PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN
DISETUJUI
Mandiri Supervisi

1. Melakukan pengumpulan data kualitas

V media lingkungan
2. Melakukan pengolahan data kualitas
V media lingkungan
3. Melakukan Analisis data kualitas media
V lingkungan
4. Melakukan penyiapan bahan
deserminasi informasi hasil pelaksanaan
surveilans kualitas media lingkungan
5. Melakukan penyiapan bahan, peralatan,
dan uji laboratorium media lingkungan
dengan pengukuran di lapangan
6. Melakukan penyiapanalat, bahan, dan
pengambilan sampel specimen/
V Biomaker
7. Melakukan pengambilan dan pengiriman
sampel media lingkungan untuk rujukan
laboratorium
8. Melakukan tabulasi hasil pemeriksaan di
lapangan dan tabulasi hasil pengiriman
V sampel rujukan media lingkungan
9. Melakukan penyiapan bahan
rekomendasi pengambilan keputusan
hasil penyehatah kualitas media
lingkungan
10. Melakukan analisis deskriptif faktor
resiko media lingkungan
11. Melakukan identifikasi parameter media
lingkungan dalam rangka analisis resiko
V penyehatan lingkungan
12. Melakukan penyiapan bahan materi dan
melakukan komunikasi, edukasi, dan
penyampaian informasi kualitas media
lingkungan
13. Melakukan identifikasi faktor resiko
V media lingkungan
14. Melakukan ujicoba, implementasi
 teknologi tepat guna (TTG) dan/ atau
rekayasa lingkungan
15. Melakukan penilaian kelayakan dan
implementasi Teknologi Tepat Guna
(TTG) dan/ atau rekayasa Lingkungan
16. Melakukan uji coba pengembangan
metode Teknologi Tepat Guna
(TTG)dan/ atau Rekayasa lingkungan
17. Melakukan bimbingan teknis,
monitoring, Teknologi Tepat Guna
(TTG)dan/ atau rekayasa lingkungan
18. Melakukan bimbingan teknis,
monitoring, dan evaluasi implementasi
Teknologi Tepat Guna(TTG)dan/ atau
rekayasa lingkungan dalam rangka
penyehatan kualitas media lingkungan
19. Melakukan peningkatan kualitas media
lingkungandengan berbagai metode
atau tekhnologi
20. Melakukan komunikasi. Edukasi, dan
penyampaian informasi dalam rangka
pemberdayaan masyarakat
21. menyusun instrumen monitoring,
evaluasi, dan pembinaan tekhis
V pelaksanaan penyehatan lingkungan
22. melakukan bimbingan tekhnis dan/ atau
monitoring evaluasi pelaksanaan
penyehatan media lingkungan
23. melakukan identifikasi faktor resiko
limbah, sampah, zat kimia berbahaya,
pestisida dan radiasi
24. melakukan pendampingan
pemberdayaan masyarakat dalam
rangka penyehatan media lingkungan,
penanganan limbah,sampah, zat kimia
berbahaya, pestisida, dan radiasi serta
pengendalian faktor resiko lingkungan
V vector dan binatang pengganggu
25. melakukan pengawasan pengolahan
limbah
26. melakukan pengumpulan data dan
pengelolaan limbah, sampah, dan zat

4
 kimia berbahaya,pestisida dan radiasi
27. melakukan analisis data pengelolaan
limbah, sampah, zat kimia berbahaya,
V pestisida, dan radiasi
28. melakukan penyiapan bahan, peralatan,
dan uji laboratorium pengelolaan
limbah, sampah, zat kimia
berbahaya,dan radiasi
29. melakukan pengambilan dan
pengiriman sampel limbah untuk
rujukan uji laboratorium
30. melakukan tabulasi hasil pemeriksaan
laboratorium lapangan dan tabulasi
hasil pengiriman sampel rujukan limbah
31. Melakukan evaluasi pengelolaan limbah,
sampah, zat kimia berbahaya, pestisida,
V dan radiasi
32. Melakukan identifikasi faktor resiko
lingkungan, vektor, dan binatang
pembawa penyakit
33. Melakukan identifikasi kepadatan vector
V dan binatang pembawa penyakit

KOMENTAR

Dengan Ini mengajukan untuk proses Kredensial untuk profesi Sanitarian

TANDA TANGAN TANGGAL

(Sahrina, Amd.K 16 Agustus 2023

BAGIAN : REKOMENDASI

DISETUJUI sebagaimana permintaan

DISETUJUI dengan modifikasi (lihat bawah)
DITOLAK (lihat bawah)

KOMENTAR
Dengan Ini menyetujui sesuai dengan permintaan Kredensial

VERIFIKATOR UNIT I TANDA TANGGAL

TANGAN

VERIFIKATOR UNIT II

NAMA KETUA SUBKOMITE KREDENSIAL

6
Lampiran 3
Contoh Ceklist Berkas Kredensial
CHECK LIST BERKAS KREDENSIAL

NAMA LENGKAP :
POSISI :
No DOKUMEN ADA TIDAK
1. Surat lamaran
BIODATA 2. Curicullum Vitae (CV)
1 3. Foto copy KTP √
1. Foto Copy Ijazah D3 √
IJAZAH
TERAKHIR 2. Foto Copy Ijazah D4/ S1
2 3. Foto Cpy Ijazah S2
1. Diploma 3 (D3) √
TRANSKRIP
NILAI 2. Diploma 4 (D4)/ S1
3 3. Master
NOMOR MASA BERLAKU
SURAT IJIN 1. STR: 22125 2120-3336163 04 Maret 2025
4 2. SIP : 503/SIKTS/23/100.20 04 Maret 2025

NAMA PELATIHAN MASA BERLAKU

1.manajemen resiko kesehatan
lingkungan di fasyankes
2.pengelolaan limbah medis
padat di RS dan Fasyankes
selama pandemi

SERTIFIKASI 3.peningkatan kapasitas untuk

PELATIHAN penguatan pengelolaan
Limbah Medis
4. Pengelolaan Limbah Rumah
Sakit yang berwawasan
Lingkungan
5.Pemahaman Standar
Regulasi Laundry Rumah Sakit
dalam Rangka peningkatan
5 Pelayanan Laundry
 6.penguatan profesi dan
program sanitasi lingkungan
menuju Grand and Smart
Hospital
7.Pengelolaan Bahan dan
Limbah Berbahaya di Rumah
Sakit
8.peluang dan tantangan
Tenaga Sanitasi Lingkungan
9.bebas Plastik di tengah
pandemic
10.implementasi manajemen
Resiko Kesehatan Lingkungan
di Fasyankes
NAMA RS / KLINIK MASA KERJA (Periode)
PENGALAMAN
KERJA 1 RSUD. I. A. Moeis Samarinda 2011 - sampai sekarang
6 2
7 VERIFIKASI NAMA ISTITUSI PENDIDIKAN ADA TIDAK
SUMBER UTAMA
(PRIMARY
SOURCE
VERIFICATION)
8 SURAT SEHAT ADA TIDAK
8 FORMULIR ADA TIDAK
PENGAJUAN
KEWENANGAN
KLINIS
DIPERIKSA OLEH JABATAN TANDA Tgl/bln/thn
TANGAN

8
 Lampiran 4
Ceklist Re-Kredensial
CEKLIST RE-KREDENSIAL

NAMA LENGKAP :Sahrina, Amd.KL

DEPARTEMEN :Kesehatan Lingkungan
NO DOKUMEN
FORMULIR
PENGAJUAN
1
KEWENANGA
N KLINIS
2 BIODATA Curicullum Vitae (CV)
Nama Tangga
IJAZAH
3 Pendidikan Institusi l Lulus
TERAKHIR
Nomor Masa Berlaku
1. STR: 22125 2120-3336163 04 Maret 2025
4 SURAT IJIN
2. SIP: 503/SIKTS/23/100.20 04 Maret 2025

Nama Masa Berlaku Institusi

Pelatihan Sertifikat Penyelenggara
1. manajemen
resiko
kesehatan
lingkungan Himpunan Ahli Kesehatan
di fasyankes Lingkungan Indonesia
2. pengelolaan
limbah
SERTIFIKASI medis padat
5 PELATIHAN di RS dan
KEAHLIAN Fasyankes
selama HAKLI,Kemenkes RI dan
pandemi UMKT
3.peningkatan
kapasitas
untuk
penguatan
pengelolaan Direktorat Kesehatan
Limbah Medis Lingkungan Dirjen
Kesmas, Kemenkes RI
 4.pengelolaan
Limbah
Rumah Sakit
yang Pusat Kajian dan
berwawasan Pendidikan Aparatur
Lingkungan Daerah
5.Pemahaman
Standar
Regulasi
Laundry
Rumah Sakit
dalam
Rangka
peningkatan
pelayanan
Laundry Khinez chemical,PILARS
6. penguatan
profesi dan
program
sanitasi
lingkungan
menuju
Grand and
Smart
Hospital ATKLRS
7.Pengelolaan
Bahan dan
Limbah
Berbahaya di
Rumah Sakit HAKLI,PAKKI,RSCM
8.peluang dan
tantangan
Tenaga
Sanitasi
Lingkungan HAKLI
9. bebas Plastik
di tengah
pandemic Universitas Mulawarman
10.implementa
si
manajemen
Resiko HAKLI

10
 Kesehatan
Lingkungan
di
Fasyankes
Diperiksa Oleh : Jabatan Tanda Tangan Tgl/bln/thn
Lampiran 5
Bukti Pelatihan

No Nama Pelatihan / Training Tempat Tahun

1 manajemen resiko kesehatan webinar 2020
lingkungan di fasyankes
2 pengelolaan limbah medis Webinar 2020
padat di RS dan Fasyankes
selama pandemi
3 peningkatan kapasitas untuk Webinar 2020
penguatan pengelolaan
Limbah Medis
4 pengelolaan Limbah Rumah Webinar 2020
Sakit yang berwawasan
Lingkungan
5 Pemahaman Standar Regulasi webinar 2020
Laundry Rumah Sakit dalam
Rangka peningkatan
pelayanan Laundry
6 Pengelolaan Bahan dan webinar 2023
Limbah Berbahaya di Rumah
Sakit
7 Pengelolaan Bahan dan webinar 2020
Limbah Berbahaya di Rumah
Sakit
8 peluang dan tantangan yoyakarta 2022
Tenaga Sanitasi Lingkungan
9 bebas Plastik di tengah webinar 2020
pandemic

10 Implementasi manajemen webinar 2020

Resiko Kesehatan Lingkungan
di Fasyankes

Lampiran 6

12
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

RSUD I.A. MOEIS

JL.H.M.M. RIFADDIN SAMARINDA TELP. 0541 7030423
SAMARINDA

BERITA ACARA

Berdasarkan hasil rapat komite subkredensial yang diadakan pada hari Kamis,
tanggal 24 Agustus Tahun 2023 yang dihadiri oleh yang bertanda tangan
dibawah ini, telah dilakukan proses kredensialisasi atas nama:
Fika Rahmawati, Amd.KL. Maka dengan ini kami sampaikan bahwa,

Yang bersangkutan direkomendasikan untuk diberikan kewenangan klinis

dengan rincian terlampir.

Ketua Komite Tenaga Kesehatan Sekretaris

Lainnya

Sukma Zuliano Adi, Amd. Rad Devina Putri Cayandra, Amd. Kes
 PEMERINTAH KOTA SAMARINDA

RSUD I.A. MOEIS

JL.H.M.M. RIFADDIN SAMARINDA TELP. 0541 7030423
SAMARINDA

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIS

Nomor : / / /2023

Direktur Utama memberikan penugasan kerja klinis kepada :

Indah Dana Amalia, Amd.KL

NIP. 19900204 202012 2 013

Untuk memberikan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan sesuai dengan

Kewenangan Kerja Klinis sebagai Sanitarian yang telah direkomendasikan
oleh Komite Tenaga Kesehatan/ Tim Kredensial.
Penugasan Kerja Klinis ini berakhir pada tanggal atau waktu lain
dalam hal terjadi perubahan kewenangan kerja klinis, sesuai dengan keputusan
Direktur Utama.

Samarinda, 24 Agustus 2023

Direktur

Dr. Hj. Syarifah Rahimah, M. Kes, AAAK

NIP. 19740814 200312 2 004

14
 RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

PELAYANAN KESEHATAN LINGKUNGAN

Melakukan pengumpulan data kualitas media
1
lingkungan
2 Melakukan pengolahan data kualitas media lingkungan
3 Melakukan Analisis data kualitas media lingkungan
Melakukan penyiapanalat, bahan, dan pengambilan
4
sampel specimen/ Biomaker
Melakukan tabulasi hasil pemeriksaan di lapangan dan
5 tabulasi hasil pengiriman sampel rujukan media
lingkungan
Melakukan identifikasi parameter media lingkungan
6
dalam rangka analisis resiko penyehatan lingkungan
7 Melakukan identifikasi faktor resiko media lingkungan
menyusun instrumen monitoring, evaluasi, dan
8
pembinaan tekhis pelaksanaan penyehatan lingkungan
melakukan pendampingan pemberdayaan masyarakat
dalam rangka penyehatan media lingkungan,
9 penanganan limbah,sampah, zat kimia berbahaya,
pestisida, dan radiasi serta pengendalian faktor resiko
lingkungan vector dan binatang pengganggu
melakukan analisis data pengelolaan limbah, sampah,
10
zat kimia berbahaya, pestisida, dan radiasi
Melakukan evaluasi pengelolaan limbah, sampah, zat
11
kimia berbahaya, pestisida, dan radiasi
Melakukan identifikasi kepadatan vector dan binatang
12
pembawa penyakit