KONTAK
No Dokumen :000.8.3.3/..../SOP/
PKM-CKS/II/2023
No. Revisi : I/I
SOP Tanggal
: Februari 2023
Terbit
Halaman : 1 dari 3
UPT PUSKESMAS
ALIK WAHYUDI
CIKEUSIK
2 Isi prosedur
3 Referensi
KEWASPADAAN TRANSMISI
KONTAK
No. Dokumen :000.8.3.3/..../DT/PKM-
CKS/II/2023
No. Revisi :
DT Tanggal
: Februari 2023
Terbit
Halaman : 1 Dari 1
UPT PUSKESMAS
ALIK WAHYUDI
CIKEUSIK
DAFTAR TILIK
Unit : …………………………………………………………………….
Nama Petugas : …………………………………………………………………….
Tanggal Pelaksanaan : …………………………………………………………………….
NO YA TIDAK
1 Apakah Petugas melakukan kebersihan tangan sesuai dengan 5
moment
2 Apakah Petugas meminta pasien atau pengguna layanan melakukan
kebersihan tangan sebelum dilayani atau mendapatkan pelayanan.
3 Apakah Petugas mengenakan celemek plastik sekali pakai saat
memberikan perawatan langsung
4 Apakah Petugas mengenakan sarung tangan sekali pakai saat
memberikan perawatan langsung kepada pengguna layanan
5 Apakah Petugas melepaskan sarung tangan tanpa menyentuh area
yang terkontaminasi dan membuang sebagai limbah infeksius.
Cikeusik,…………2023
Pelaksana/ Auditor
(………………………)