SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Kepada Yth.,
KETUA KPU. KABUPATEN .....
Di.
Bekasi

Dengan hormat,
Bersama dengan surat ini, saya yang bertandatangan dibawah:

Nama :
Jenis Kelamin :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jabatan : Anggota PPS Desa Kec. Kab.
Alamat : Jl. ......

Dengan ini menyatakan pengunduran diri saya sebagai Anggota Panitia Pemungutan Suara
(PPS) Desa Kecamatan Kabupaten pada Pemilihan Umum Tahun 2024. Dengan alasan
kesibukan kegiatan diluar Penyelenggaraan PEMILU 2024 sehingga mengakibatkan saya tidak
dapat memenuhi dan memaksimalkan Tugas, Fungsi dan Kewajiban saya sebagai anggota
Panitia Pemungutan Suara (PPS).

Saya mengucapkan terimakasih kepada Komisioner KPU Kabupaten Bekasi atas kesempatan
yang diberikan kepada saya menjadi Anggota PPS Desa Kec. Kab.. Saya juga memohon maaf
apabila selama menjadi Anggota PPS Desa Kec. Kab. ini terdapat hal-hal yang kurang
berkenan yang telah saya lakukan.

Demikian surat pengunduran diri ini dibuat sebagaimana mestinya, tanpa pengaruh dari pihak
manapun. Atas perhatian Bapak/Ibu, saya menyampaikan terimakasih.

Bekasi, Agustus 2023

Yang membuat Pernyataan,

Materai
10.000

(NAMA LENGKAP)