RENCANA KESELAMATAN KONSTRUKSI

(RKK)

Nomor Kontrak
………………………………………….

Tanggal Kontrak
……………………………………

Jangka Waktu Pelaksanaan

90 Hari Kalender
 2

5. PERENCANAAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

5.1 Identifikasi Bahaya ,Penilaian Resiko dan Pengendalian
Tabel 5.1 Identifikasi Bahaya , Penilaian Resiko dan Pengendalian

No Uraian Kegiatan Identifikasi Bahaya Risiko Pengendalian Risiko

II PEKERJAAN PERSIAPAN

1 Mobilisasi dan Demobilisasi
2 Uitset dan Bouwplank
III PEKERJAAN STRUKTUR
A PEKERJAAN TANAH
f. Operator lelah,
mengantuk sehingga
berakibat kecelakaan
g. Unit menabrak kendaraan lain
di jalan
h. Unit mengalami gangguan
pecah ban
i. Lalu lintas menjadi
tersendat, timbul kemacetan
a. Tangan/kaki tergores
b. Tertusuk ujung patok kayu yang
runcing
c. Tangan terkena palu
d. Mata terkena spesimen debu
a. Operator harus memiliki jam istirahat
tidur yang cukup
b. Operator harus memiliki kompetensi
Kecelakaan, Luka dalam mengoperasikan alat berat
ringan, Luka parah, c. Adanya pengawasan dari Pelaksana K3
Cacat d. Cek kendaraan sebelum beroperasi
e. Dipastikan sopir memiliki pengetahuan
lalu lintas yang aman
f. Inspeksi alat berat secara rutin
g. Manajemen lalu lintas
g. Adanya Petugas Flagman
a. Menggunakan APD saat bekerja
b. Cek kondisi alat sebelum pengoperasian
Luka ringan, Luka
Sedang

2
 3

1 Urugan Tanah a. Resiko kecelakaan lalu lintas a. Mematuhi Standar Operasi

(tidak dipasang rambu, Pelaksanaan (SOP)
kelalaian pekerja) b. Menggunakan rambu peringatan dan
b. Operator mengantuk barikade
c. Kendaraan alat berat dalam c. Pastikan pekerja dalam keadaan fit to
kondisi yang rusak work.
d. Tertimbun/longsor material d. Pastikan/lakukan pengecekan mesin
e. Terkena swing excavator Luka ringan, Sedang, dan komponen kendaraan secara rutin
f. Gangguan pernafasan akibat Berat e. Alat excavator berfungsi dengan baik
debu material f. Penggunaan APD yang sesuai
g. Pemasangan rambu K3
h. Dilakukan penyiraman
i. Adanya Pengawasan dari Pelaksana
K3
j. Adanya dokumen SILO dan SIO yang
masih berlaku

3
 4

2 Pemadatan Tanah g. Terkena alat berat a. Vibro bekerja dengan baik

h. Kecelakaan akibat operasional b. Mematuhi Standar Operasi
Luka ringan, Sedang,
alat berat Pelaksanaan (SOP)
Berat
i. Akses licin /curam c. Menggunakan rambu peringatan dan
j. Jatuh terperosok barikade
k. Kendaraan alat berat dalam d. Diberikan tangga akses untuk pekerja
kondisi yang rusak e. Setelah kegiatan urugan dan
l. l. Tertimbun/longsor material pemadatan selesai harus dipasang tag
line/sign board peringatan pada area
urugan.
f. Menggunakan APD lengkap
g. Meletakkan bekas tanah disposal pada
lokasinya
h. Pastikan/lakukan pengecekan
mesin dan komponen kendaraan
dalam keadaan baik sebelum
beroperasi
i. Adanya Pengawasan dari Pelaksana K3
j. Adanya dokumen SILO dan SIO
yang masih berlaku
3 Galian Tanah a. Tertimbun lonsoran a. Pasang Rambu-rambu K3
galian tanah b. Adanya SOP pengoperasian alat
b. Terjatuh/terperosok ke lubang c. Memakai APD lengkap
galian d. Adanya dokumen ijin pelaksanaan
c. Menghirup debu Luka ringan, pekerjaan
d. Terkena manuver alat berat Sedang,Berat e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Operator memiliki SIO yang masih
berlaku
g. Peralatan alat berat memiliki SILO
yang masih berlaku

4
 5

4 Urugan Pasir a. Pekerja terkena alat kerja a. Pasang Rambu-rambu K3

b. Terjatuh/terperosok ke lubang b. SOP pengoperasian alat
galian c. Memakai APD lengkap
Luka ringan, Sedang
c. Menghirup specimen debu d. Adanya dokumen ijin pelaksanaan
d. Terkena manuver alat berat pekerjaan
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3

5

5 Timbunan Sirtu Pilihan
B PEKERJAAN STRUKTUR
1 Lantai Kerja
2 Pemasangan Batu Kosong
(Aanstamping)
3 Pemasangan Pondasi Batu Belah
4 PEKERJAAN BORE
a. Mobilisasi dan Demobilisasi
Alat Bore Pile
a. Pekerja terkena alat kerja
b. Terjatuh/terperosok ke lubang
galian
c. Menghirup specimen debu
d. Terkena manuver alat berat
a. Iritasi kulit karena terkena
pajanan material semen
b. Terjatuh/terperosok ke lubang
galian
c. Menghirup debu
d. Pekerjaan terkena alat kerja
a. Tertimpa batu
b. Terjatuh/terperosok ke lubang
galian
c. Terkena alat kerja
a. Tertimpa batu
b. Terjatuh/terperosok ke lubang
galian
c. Terkena alat kerja
a. Operator trailer lelah,
mengantuk sehingga berakibat
kecelakaan
6
a. Pasang Rambu-rambu K3
b. SOP pengoperasian alat
c. Memakai APD lengkap
Luka ringan, Sedang
d. Adanya dokumen ijin pelaksanaan
pekerjaan
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
a. Pasang rambu-rambu K3
b. Memakai APD lengkap
c. Adanya dokumen ijin pelaksanaan
Luka ringan, Sedang
pekerjaan
d. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
e. Adanya dokumen SOP yang berlaku
a. Pasang rambu-rambu K3
b. Memakai APD lengkap
Luka ringan, Sedang, c. Adanya dokumen ijin pelaksanaan
Berat pekerjaan
d. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
e. Adanya dokumen SOP yang berlaku
a. Pasang rambu-rambu K3
b. Memakai APD lengkap
Luka ringan, Sedang,
c. Adanya dokumen ijin pelaksanaan
Berat
pekerjaan
d. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
a. Operator harus memiliki jam istirahat
Luka ringan, Sedang, tidur yang cukup
Berat, Cacat b. Operator harus mempunyai SIO yang
berlaku
6
 7

b. Unit menabrak kendaraan lain c. Operator harus memiliki kompetensi

di jalan, kendaraan terbalik, ban dalam mengoperasikan alat berat
pecah d. Adanya pengawasan dari Pelaksana K3
c. Lalu lintas menjadi tersendat, e. Cek kendaraan sebelum beroperasi
timbul kemacetan f. Dipastikan sopir memahami berlalu lintas
yang aman
g. Inspeksi alat berat secara rutin
h. Manajemen lalu lintas
i. Adanya petugas Flagman
b. Pekerjaan Bore Pile a. Peralatan rusak atau disfungsi l. Penggunaan APD yang sesuai
b. Pekerja tertimpa material m. Cek alat setiap akan bekerja (sebelum
c. Operator alat hilang dioperasikan)
konsentrasinya karena lelah n. SOP pengoperasian alat pancang
sehingga menciderai pekerja o. Pemasangan rambu K3
d. Pergerakan alat yang tidak p. Melakukan penyuluhan keselematan dan
diawasi secara baik sehingga Kesehatan kerja
menimbulkan kecelakaan q. Penempatan material pada lokasi yang
terhadap pekerja aman
Luka ringan, Sedang,
r. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Berat, Cacat
Pekerjaan (IPL)
s. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Bore Pile
t. Operator harus memiliki kompetensi
khusus
u. Unit yang beroperasi harus dalam
layak dan berfungsi optimal
v. Adanya maintenance rutin pada alat
pancang

7

5 Pengecoran Beton a. Operator Truck Mixer lelah,
mengantuk sehingga berakibat
kecelakaan
b. Unit menabrak kendaraan lain
di jalan
c. Unit mengalami gannguan ban
pecah
d. Lalu lintas menjadi terganggu,
timbul kemacetan
e. Anggota badan iritasi akibat
kontak langsung dengan
beton curah
f. Truck Mixer terperosok dan
terguling karena mundur
tidak hati – hati
g. Beton berceceran pada saat
pengiriman atau selesai
pengecoran
h. Air sisa pencucian talang
truck mixer berceceran di
jalan
i. Ambruknya pipa cor
concrete pump
j. Terkena pipa concrete pump
k. Terjatuh pada saat pengecoran
di ketinggian
l. Bekisting roboh
8
a. Operator harus memiliki kompetensi
dalam mengoperasikan alat berat
b. Adanya pengawasan dari Pelaksana K3
c. Cek kendaraan sebelum beroperasi
d. Dipastikan sopir memahami aturan
berlalu lintas
e. Inspeksi alat secara rutin
f. Manajemen lalu lintas
g. Memastikan sambungan pipa sudah
kuat dan kokoh
h. Pastikan pekerja mematuhi SOP yang
berlaku
i. Pastikan menggunakan full body
Luka ringan, Sedang, harness saat melakukan kegiatan
Berat, Cacat pengecoran diketinggian
j. Penggunaan APD yang sesuai
k. Cek alat setiap akan bekerja (sebelum
dioperasikan)
l. Pemasangan rambu K3
m. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pengecoran
n. Adanya Petugas Flagman untuk
mengatur lalu lintas kendaraan Truck
Mixer yang beroperasi saat
pekerjaan berlangsung
o. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
8
 9

6 Pembesian a. Pekerja mengantuk dan a. Pastikan semua peralatan yang akan

hilang fokus dipakai dalam kondisi bagus
b. Kegagalan fungsi mesin b. Pekerja harus memiliki kompetensi /
pemotong besi (Bar Cutter keahlian khusus
dan Bar Bending) c. Bekerja dalam kehati-hatian
c. Pekerja terjepit besi d. Pengawasan dari Pelaksana K3
d. Tangan terkena alat Kerja e. Pekerja harus memakai APD saat
e. Pekerja tersengat listik Luka ringan, Sedang, bekerja
f. Pekerja tertusuk , tergores dan Berat, Cacat f. Penempatan material pada lokasi yang
tertimpa besi aman baik material yang sudah
g. Tangan lecet akibat terfabrikasi maupun belum
kontak langsung dengan g. Adanya dokumen Analisa
besi Keselamatan Kerja (JSA) Pekerjaan
Pembesian
h. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
7 Bekisting a. Pekerja tergores material a. Pastikan selalu memakai APD
bekisting (kayu atau b. Memasang rambu-rambu K3
logam) c. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
b. Pekerja tertusuk paku d. Melakukan penyuluhan keselamatan dan
c. Terkena alat kerja Luka ringan, Sedang, kesehatan kerja
d. Terjatuh Berat, Cacat e. Melakukan pekerjaan dengan hati-hati
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Bekisting
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
IV PEKERJAAN ARSITEKTUR
A PEKERJAAN DINDING
1 Pasangan Bata a. Terjadinya runtuh pada susunan a. Penggunaan APD yang sesuai
material b. Penempatan material pada lokasi yang
b. Pekerja tergelincir timbunan Luka ringan, Sedang aman
material c. Adanya SOP pemasangan dinding bata
c. Pekerja jatuh dari ketinggian d. Pemasangan rambu K3
9
 10

d. Pekerja tertimpa material e. Adanya dokumen Analisa Keselamatan

e. Pekerja terluka oleh alat kerja Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan
ringan Bata
f. Pekerja mengalami gangguan f. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
pernafasan dan iritasi mata Pekerjaan (IPL)
akibat debu material
2 Plesteran a. Penggunaan APD yang sesuai
a. Pekerja mengalami iritasi
b. Penempatan material pada lokasi yang
pada kulit, mata atau saluran
aman
pernafasan
c. Adanya SOP pemasangan plesteran
b. Pekerja kejatuhan alat / jatuh
d. Pemasangan rambu K3
dari ketinggian Luka ringan, Sedang
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
c. Tertimpa material
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
d. Terluka oleh alat kerja ringan
Kerja (JSA) Pekerjaan Plesteran
e. Gangguan pernafasan dan iritasi
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
mata akibat debu material
Pekerjaan (IPL)
3 Acian a. Gangguan pernafasan dan iritasi a. Penggunaan APD yang sesuai
mata akibat debu material b. Penempatan material pada lokasi yang
Terjatuh aman
b. Tertimpa material c. SOP pemasangan acian
c. Terluka oleh alat kerja ringan d. Pemasangan rambu K3
d. Pekerja kejatuhan alat / jatuh e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
dari ketinggian Luka ringan, Sedang f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Acian
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)

10

B PEKERJAAN PENUTUP LANTAI DAN DINDING
1 Pekerjaan Penutup Lantai
2 Pekerjaan Penutup Dinding
C PEKERJAAN PLAFON
1 Pasang Rangka Hollow
Galvalum
11
a. Penggunaan APD yang sesuai
a. Adanya kecelakaan akibat b. Penempatan material pada lokasi yang
terkena mesin pemotong aman dan tersusun rapi
keramik; c. Adanya SOP pemasangan penutup lantai
b. Pekerja terkena pecahan d. Pemasangan rambu K3
Luka ringan, Sedang
keramik; e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
c. Pekerja tersandung keramik; f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
d. Adanya kendala disfungsi Kerja (JSA) Pekerjaan Penutup Lantai
mesin pemotong g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
a. Adanya kecelakaan akibat
b. Penempatan material pada lokasi yang
terkena mesin pemotong
aman dan tersusun rapi
keramik;
c. Adanya SOP Pekerjaan Penutup
b. Pekerja terkena pecahan
Dinding
keramik;
Luka ringan, Sedang d. Pemasangan rambu K3
c. Pekerja tersandung keramik;
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
d. Pekerja terkena mesin pemotong
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
keramik.
Kerja (JSA) Pekerjaan Penutup Dinding
e. Adanya kendala disfungsi mesin
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
pemotong
Pekerjaan (IPL)
a. Pekerja terjatuh dari a. Penggunaan APD yang sesuai
ketinggian b. Penempatan material pada lokasi yang
b. Pekerja tertimpa alat aman dan tertata rapi
atau material yang c. Adanya SOP Pemasangan Rangka
terjatuh Hollow Galvalum
c. Pekerja terkena alat kerja d. Pemasangan rambu K3
Luka ringan, Sedang
d. Pekerja tertusuk potongan e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
hollow f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Rangka Hollow
Galvalum
11
 12

g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan

Pekerjaan (IPL)

12

3 Pasang Penutup Plafon Gypsum
dan Multipleks
1 Cat eksterior, Cat Interior dan
Cat Plafond
1 Pekerjaan Kusen Pintu dan
Alumunium
a. Pekerja terjatuh dari
ketinggian
b. Pekerja tertimpa alat
atau material yang
terjatuh
c. Pekerja terkena alat kerja
d. Pekerja mengalami gangguan
pernafasan dan iritasi mata
akibat debu material
a. Pekerja menghirup uap cat
b. Pekerja terjatuh dari
ketinggian
c. Pekerja mengalami gangguan
pernafasan dan iritasi mata
akibat debu material
a. Pekerja terkena dan terluka
peralatan yang digunakan
13
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman dan tertata rapi
c. Adanya SOP pemasangan penutup
plafon PVC
d. Pemasangan rambu K3
Luka ringan, Sedang
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan penutup plafon
PVC
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman dan tertata rapi
c. Adanya SOP pekerjaan cat eksterior, cat
interior dan cat plafond
d. Pemasangan rambu K3
Luka ringan, Sedang
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Cat eksterior, Cat
Interior dan Cat Plafond
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
Luka ringan, Sedang, a. Penggunaan APD yang sesuai
Berat
13
 14

b. Pekerja mengalami kesetrum b. Penempatan material pada lokasi yang

3 Pekerjaan Pintu, Jendela
aluminium
c. Pekerja tertimpa bahan – bahan
pekerjaan rolling door
d. Pekerja jatuh dari ketinggian
e. Pekerja tertusuk atau
tersayat serpihan material
tajam
a. Pekerja terkena dan terluka
peralatan yang digunakan
b. Pekerja mengalami kesetrum
c. Pekerja tertimpa bahan – bahan
pekerjaan pintu, jendela
aluminium
d. Pekerja jatuh dari ketinggian
e. Pekerja tertusuk atau
tersayat serpihan material
tajam
aman dan tertata rapi
c. Adanya SOP pemasangan rolling door
d. Pemasangan rambu K3
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Rolling Door
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman dan tertata rapi
c. Adanya SOP pemasangan pintu, jendela
aluminium
Luka ringan, Sedang, d. Pemasangan rambu K3
Berat e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pekerjaan Pintu,
Jendela aluminium
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)

14

V.I PEKERJAAN ELEKTRIKAL
1 Pengadaan (Perakitan) Panel
15
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Sanitary
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Pekerja jatuh dari ketinggian a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Pekerja tersengat aliran listrik b. Penempatan material pada lokasi yang
c. Pekerja terluka akibat aman dan tertata rapi
kabel atau alat bantu c. Adanya SOP pemasangan power
d. Pekerja terkena dan supply dan distribution system
Luka ringan, Sedang,
terluka peralatan yang d. Pemasangan rambu K3
Berat,
digunakan e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
Meninggal/Fatality
e. Pekerja tergores/luka f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
akibat tertimpa bahan Kerja (JSA) Pekerjaan Power Supply
f. Pekerja terjepit saat dan Distribution System
penyusunan g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
material Pekerjaan (IPL)
15

2 Pekerjaan Pemasangan Kabel
Feeder
3 Pekerjaan Instalasi Titik Lampu
dan Kotak Kontak
4 Pekerjaan Kabel Tray
a. Pekerja jatuh dari ketinggian
b. Pekerja tersengat aliran listrik
c. Pekerja terluka akibat
kabel atau alat bantu
d. Pekerja terkena dan
terluka peralatan yang
digunakan
e. Pekerja tergores/luka
akibat tertimpa bahan
f. Pekerja terjepit saat
penyusunan
material
a. Pekerja jatuh dari ketinggian
b. Pekerja tersengat aliran listrik
c. Pekerja terluka akibat
kabel atau alat bantu
d. Pekerja terkena dan
terluka peralatan yang
digunakan
e. Pekerja tergores/luka
akibat tertimpa bahan
a. Pekerja tergelincir/terjatuh
akibat menginjak kabel tray
b. Pekerja tertimpa material kabel
tray
c. Pekerja terkena dan
terluka peralatan yang
digunakan
16
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman dan tertata rapi
c. Adanya SOP pemasangan Pekerjaan
Pemasangan Kabel Feeder
Luka ringan, Sedang,
d. Pemasangan rambu K3
Berat,
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
Meninggal/Fatality
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan
Kabel Feeder
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman dan tertata rapi
c. Adanya SOP pemasangan instalasi titik
lampu dan kotak kontak
Luka ringan, Sedang,
d. Pemasangan rambu K3
Berat,
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
Meninggal/Fatality
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan
Instalasi Titik Lampu dan Kotak
Kontak
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
Luka ringan, Sedang, aman
berat, meninggal c. Adanya SOP pemasangan kabel tray
d. Pemasangan rambu K3
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
16

V.2 PEKERJAAN MEKANIKAL
1 Pekerjaan CCTV
2 Pekerjaan Sound System
a. Pekerja terjatuh dari ketinggian
b. Pekerja mengalami tegangan
arus pendek saat pemasangan
instalasi
a. Pekerja tergelincir/terjatuh
akibat menginjak kabel tray
b. Pekerja tertimpa
material CCTV
c. Pekerja terkena dan
terluka peralatan yang
digunakan
d. Pekerja terjatuh dari ketinggian
e. Pekerja mengalami terjadi
tegangan arus pendek
f. Pekerja kejatuhan material
dan alat kerja
a. Pekerja tergelincir/terjatuh
akibat menginjak kabel tray
b. Pekerja tertimpa
material Sound System
c. Pekerja terkena dan
terluka peralatan yang
digunakan
d. Pekerja terjatuh
dari ketinggian
e. Pekerja mengalami
terjadi tegangan arus
pendek
f. Pekerja kejatuhan material
dan alat kerja
17
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan Kabel
Tray
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman
c. Adanya SOP pemasangan CCTV
d. Pemasangan rambu K3
Luka ringan, sedang e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan
CCTV
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Penempatan material pada lokasi yang
aman
c. Adanya SOP pemasangan Sound System
d. Pemasangan rambu K3
e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
Luka ringan, Sedang
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan
Sound System
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
17

3 Pekerjaan Penangkal Petir
V.4 PEKERJAAN MEKANIKAL
1 Peekerjaan Tata Udara Air
Conditioning
18
a. Pekerja jatuh dari ketinggian a. Penggunaan APD yang sesuai
b. Pekerja tersengat aliran listrik b. Penempatan material pada lokasi yang
c. Pekerja terluka akibat alat aman
bantu c. Adanya SOP pemasangan Penangkal
d. Pekerja tersambar petir Petir
e. Pekerja kejatuhan material Luka ringan, Sedang, d. Pemasangan rambu K3
dan alat kerja Berat, meninggal e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan
Penangkal Petir
g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
a. Pekerja tertimpa a. Penggunaan APD yang sesuai
peralatan maupun b. Penempatan material pada lokasi yang
material aman
b. Pekerja terkena sengatan c. Adanya SOP pemasangan Tata Udara
listrik saat pemasangan Luka ringan, Sedang, d. Pemasangan rambu K3
instalasi Berat, e. Adanya pengawasan oleh Pelaksana K3
c. Pekerja mengalami jatuh Meninggal/Fatality f. Adanya dokumen Analisa Keselamatan
dari ketinggian Kerja (JSA) Pekerjaan Pemasangan Tata
d. Pekerja terjepit saat Udara
penyusunan material g. Adanya dokumen Ijin Pelaksanaan
Pekerjaan (IPL)
18
 19

5.2. Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)

Tabel 5.2 Format Tabel Rencana Tindakan (Sasaran dan Program)
PENGENDALIA SASARAN PROGRAM
N RISIKO
(SESUAI Jangka
No Uraian Sumber Bentuk Indikator Penanggung
DENGAN Uraian Tolak Ukur Pelaksana
kegiatan Daya Monitoring Pencapaian Jawab
TABEL 6 an
IBPRP)
1 Pemasangan - Kegiatan Rambu terpa Membuat Gambar dan (dd/mm/y 1. Papan Rambu Pelaksana
Rambu konstruksi sang sesuai dan bahan yyy) monitor, terpasang K3
dan lalu fungsinya memasang rambu checklist dan sesuai hasil
lintas rambu sesuai sistem checklist
berjalan standar komunikas inspeksi
normal 2. Data BOQ bersama
- Sebagai Pekerjaan
sarana SMKK,
informasi Form JI
2 Berkoordinasi Pihak pihak Tidak ada Melakukan Nomor (dd/mm/y Daftar alamat, Ada Petugas
dengan terkait dapat hambatan koordinasi kontak, nara yyy) logbook, sistem konfirmasi dan Nara-
pihak terkait terkoordinasi koordinasi Dengan hubung dan komunikasi atau rekaman hubung/
dengan baik pihak-pihak surat ijin bukti humas
terkait persetujuan
3 Sosialiasi atau Peningkatan Safety Melaksanak Tim (dd/mm/y Jadwal Dokumentasi Pelaksana
penyuluhan K3 ( kepatuhan APD Induction dan an Safety pekerja, yyy) pelaksanaan, foto terbaru K3
Safety Induction dan bekerja Safety Induction Supervisor daftar hadir, beserta absensi
dan Safety Talk) dengan amandi Talk dan Safety ,alat/sarana monitor online, kehadiran
lingkungan terlaksana Talk sesuai penunjang evaluasi
proyek secara pedoman kegiatan
rutin

19
 20

No PENGENDALIA
SASARAN PROGRAM
N RISIKO
(SESUAI
DENGAN Jangka Bentuk
Uraian Tolak Ukur Uraian Sumber Indikator Penanggung
TABEL 6 Pelaksana Monitoring
kegiatan Daya Pencapaian Jawab
IBPRP) an
4 Memastikan Operator - Angkutan Memastikan Prosedur (dd/mm/y Laporan - Adanya - Supervis
operator kompeten lancer tak kompetensi operasi dan yyy) inspeksi / dokumen or
kompeten dan mengoperasikan ada operator Alat operasi / SIO dan Peralatan
paham alat hambatan / angkutan Angkut, pemeliharaan SILO - Pelaksan
prosedur operasi/ angkut sesuai komplain dari Operator, alat, system lengkap dan a K3
manual alat prosedur - Unit dokumen Mekanik, terkomunikasi masih aktif - Operator
angkat angkut sehingga berfungsi SIO yang Supervisor - Unit di
pekerjaan secara masih dan maintenanc
berjalan tanpa optimal berlaku Pelaksana e secara
hambatan K3 rutin
Memastikan - Nihil celaka
unit alat terkait
berat yang pekerjaan
digunakan dengan alat
sudah berat
memiliki - Inspeksi
SILO dari rutin alat
Depnakertra berat di site
ns setempat
yang masih
berlaku

20
 21

PENGENDALIA SASARAN PROGRAM

N RISIKO
(SESUAI Jangka
No Uraian Sumber Bentuk Indikator Penanggung
DENGAN Uraian Tolak Ukur Pelaksana
TABEL 6 kegiatan Daya Monitoring Pencapaian Jawab
an
IBPRP)
5 Membuat Jadwal dan Jadwal Membuat Jadwal (dd/mm/y Jawal, dan Mobilisasi - Petugas
pemberitahuan pelaksanaan mobilisasi jadwal dan mobilisasi, yyy) konfirmasi terlaksana logistic
pekerjaan mobilisasi diketahui melakukan alat mobilisasi sesuai - Petugas
mobilisasi diketahui semua pihak komunikasi komunikasi prosedur yang Flagman
para pihak tertulis dan dan aman
terkait lisan narahubung
6 Pemakaian APD Mencegah Tak ada Menyediaka APD (dd/mm/y 1. Disediakan Seluruh - Pelaksan
terjadinya staff dan n dan lengkap yyy) Pelaksanan K3 pekerja taat a K3
kecelakaan pekerja yang memastikan sesuai melakukan menggunakan - Petugas
kerja melanggar APD standar pengawasan APD saat logistik
kewajiban dipakai saat pekerjaan bekerja
berlangsung
2. Data serah
terima APD
pekerja
7 Menyusun Job Sebagai Adanya Menyusun SDM (dd/mm/y Form JSA, Ada dokumen Pelaksana
Safety Analysis kelengkapan dokumen JSA JSA dan (Supervisor yyy) evaluasi JSA terbaru K3
(JSA) / Analisa administrasi K3 yang sudah di Observasi dan yang diberikan
Keselamatan dan sebagai tanda tangani Pekerjaan Pelaksana bersamaan
Kerja Pedoman /disahkan K3) dengan
Standar Acuan pengajuan
Pelaksanaan dokumen dokumen Ijin
Pekerjaan yang RKS Pelaksanaan
aman

21
 22

Pekerjaan
(IPL)
8 Menyusun SOP Ada SOP Adanya SOP Menyusun SDM (dd/mm/y Checklist dan Ada SOP Pelaksana
sebagai yang berlaku SOP (Supervisor yyy) evaluasi sesuai dengan K3
pedoman/guidel dan dan pekerjaan
ine terkait keberhasilan Pelaksana tertentu
standarisasi kewajiban K3)
pelaksanaan mentaati SOP
pekerjaan
9 Melakukan Peningkatan Adanya Melakukan SDM (dd/mm/y Checklist Tidak ada Pelaksana
Pengawasan kepatuhan pengawasan pengawasan (Pelaksana yyy) pelanggaran K3 dan
Pekerjaan dari Pelaksana seluruh K3 dan K3 di lapangan Supervisor
K3 dan aktivitas Supervisor)
Supervisor pekerjaan
yang selalu
standby
10 Bekerja dengan Seluruh pekerja 1. Nihil Melakukan SDM (dd/mm/y 1. Inspeksi 1. Ada rencana Pelaksana
hati-hati memperhatikan celaka sosialisasi (Pelaksana yyy) lapangan kerja aman K3
standar (Zero K3 terkaik K3 dan (safety patrol) 2. Adanya
pelaksanaan Accident) fokus pekerja) 2. Ceklist pengawasan
pekerjaan 2. Adanya bekerja Inspeksi K3 di lapangan
kelancaran
dalam Melakukan
pekerjaan monitoring
tanpa saat
accident, pekerjaan
lose time berlangsung
injury(LTI
) dan

22
 23

propert
y
damage
11 Pemasangan Area pekerjaan Rambu K3 Pengadaan SDM (dd/mm/y Disediakan 1. Ada rambu Pelaksana
Rambu K3 di pasang rambu terpasang dan (Pelaksana yyy) Pelaksana K3 K3 yang K3
K3 untuk sesuai pemasangan K3) yang melakukan terpasang
mengamankan peraturan pengawasan saat 2. Lembar
dari potensi pekerjaan Joint
bahaya tertentu berlangsung Inspection
(JI)
Evaluasi 3. BOQ /
RAB
pekerjaan
SMKK
12 Pasang Jaring Agar tidak Terpasang Menetapkan SDM (dd/mm/y 1. Adanya roll 1. Safety Pelaksana
Pengaman terjadi sesuai standar (Pelaksana yyy) jaring Patrol K3
kecelakaan, alat dengan lokasi pekerjaan K3) keselamatan 2. Terpasangn
pelindung pekerjaan sesuai 2. Pengawasan ya jaring
material jatuh tertentu kondisi dan saat pengaman
dari ketinggian, lokasi pemasangan sesuai
pengaman area jaring standar
kerja pengaman
3. evaluasi
1. Ada urutan
Menyiapkan
tahapan
JSA
SDM pekerjaan
Pekerjaan (dd/mm/y Pelaksana
(Pelaksana Checklist 2. Ada JSA
Pemasangan yyy) K3
K3) pemasanga
Jaring
n jaring
Pengaman
pengaman

23
 24

- Ada urutan
Menyiapkan
tahapan
SOP
SDM kerja
pekerjaan (dd/mm/y Pelaksana
(Pelaksana Checklist - Ada SOP
pemasangan yyy) K3
K3) pemasanga
jarring
n jaring
pengaman
pengaman
Kesesuian Pelaksana
SDM standar K3
(Pelaksana pemasangan
Pengawasan
K3 dan jaring
pemasangan (dd/mm/y
MK K3) Checklist pengaman dan
jaring yyy)
dan alat titik
pengaman
kerja / pemasangan
perkakas) yang sudah
tepat

24
 25

5.3. Standar dan Peraturan Perundangan

Tabel 5.3 Tabel Standar dan Peraturan Perundangan
Status
No Peraturan / Ketentuan Judul Peraturan Pemenuham
Ada Tidak
1 UU Nomor 1 Tahun 1970 (Pasal 1 ayat (6)) Tentang Keselamatan Kerja √
2 Peraturan Menteri Tenaga Kerja : No.01/Men/1980 K3 Pada Konstruksi Bangunan √
3 Permenaker Nomor 05 Tahun 1996 Sistem Manajemen Keselamatan Kerja (SMK3) Umum √
4 SK Dirjen Pembinaan Hubungan Industrial dan Tata Cara Pengisian Formulir Laporan dan Analisa Statistik √
Pengawasan Ketenagakerjaan No. 84/BW/1998 Kecelakaan
5 Permenaker No : Per.03/MEN/1998 Tata Cara Pelaporan dan Pemeriksaan Kecelakaan √
6 UU No. 18 Tahun 1999 Jasa Konstruksi √
7 UU Nomor 13 Tahun 2003 (Pasal 86) Tentang Ketenagakerjaan √
8 Peraturan Menteri PU No.09/PRT/M/2008 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan dan Kesehatan Kerja
√
(SMK3) Konstruksi Bidang PU
9 Peraturan Pemerintah No. 50 tahun 2012 Penerapan SMK3 √
10 Permen PU No. 5/M/PRT/2014 Sistem Manajemen K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja) √
11 UU Nomor 2 Tahun 2017 (Pasal 59) Tentang Jasa Konstruksi √
12 Permen PUPR Republik Indonesia : No 10 Tahun 2021 Pedoman Sistem Manajemen Keselamatan Konstruksi √

25
 26

6. DUKUNGAN KESELAMATAN KONSTRUKSI

6.1. Sumber Daya
a. Peralatan
Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO)
Memuat Surat Ijin Kelaikan Operasi (SILO) pesawat angkat dan angkut (alat berat) yang digunakan
pada Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang disyahkan oleh Depnakertrans setempat. Sertifikat
kelaikan peralatan konstruksi lainnya SILO yang diajukan harus dalam kondisi masih berlaku.
Memuat sertifikat kelaikan peralatan konstruksi lainnya yang digunakan pada Pelaksanaan Pekerjaan
Konstruksi. Form inspeksi peralatan konstruksi seperti terkait pemeriksaan berkala pada pesawat
angkat dan angkut (alat berat) dan pesawat tenaga produksi.
b. Personil
Tabel 6.1. Personil
No. Jabatan Jumlah Personil Nama Personil
1 Ahli K3 Konstruksi 1 .................

2 Inspektor/ Petugas K3 Konstruksi 1

6.2. Kompetensi Karyawan

Perusahaan berkomitmen dalam penerapan pelaksanaan keselamatan konstruksi di lingkungan
kerja dengan mentaati ketentuan dan peundangan K3 termasuk memberikan program pelatihan dan
peningkatan keterampilan karyawan melalui uji kompetensi terhadap seluruh tenaga kerja sesuai
dengan keahlian bidang masing-masing. Adapun tujuan dari adanya upaya peningkatan
kompetensi tenaga kerja adalah untuk mengembangkan kompetensi kerja guna meningkatkan
kemampuan dan produktifitasnya. Ruang lingkup prosedur ini dilakukan dalam lingkup kegiatan
peningkatan kompetensi karyawan pada perusahaan, meliputi :
a. Usulan program peningkatan kompetensi karyawan, penyusunan Focus Group Discusion
(FGD), Penentuan peserta, Pelaksanaan kegiatan pengingkatan kompetensi karyawan.
b. Istilah dan Definisi
Istilah dan definisi yang dipakai dalam penulisan Pedoman Mutu, SOP, Instruksi Kerja serta
dokumen lainnya diuraikan secara rinci sesuai SSM ISO 9001:2008 diurutkan berdasarkan
huruf dituangkan pada Lampiran Istilah dan Definisi.
- Form Kegiatan
1. Daftar peserta program peningkatan kompentensi karyawan
2. Daftar hadir peserta
3. Jadwal kegiatan
4. Form evaluasi
c. Referensi
a. Pedoman Mutu
b. Prosedur Penerimaan Karyawan
d. Rekaman Mutu
1. Daftar peserta program peningkatan kompentensi karyawan
 27

2. Daftar hadir peserta

3. Jadwal kegiatan
4. Evaluasi pelaksanaan kegiatan
e. Kepedulian Organisasi
Merupakan tindak lanjut dari penerapan kebijakan pada elemen kepemimpinan dan partisipasi
tenaga kerja terkait konsultasi dan partisipasi pekerja, serta pelaksanaan supervisi, training,
akuntabilitas, sumber daya dan dukungan.
f. Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi
Memuat prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian Keselamatan Konstruksi
berdasarkan tingkat risiko yang ditandatangani oleh Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
dan Ahli Teknik Terkait. Prosedur dan/atau petunjuk kerja peningkatan kepedulian
Keselamatan Konstruksi sekurang-kurangnya berisi:
1. Jadwal pelatihan dan sosialisasi SMKK kepada para pekerja yang ditandatangani oleh
Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi;
2. Komitmen untuk mencegah perilaku tidak selamat dalam rangka pencegahan kecelakaan;
dan
3. Program pembinaan budaya Keselamatan Konstruksi yang ditandatangani oleh Kepala
Pelaksana Pekerjaan Konstruksi dan Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi untuk
seluruh tingkatan termasuk pekerja.
g. Pelatihan
Adapun jenis pelatihan yang akan dilaksanakan selama pelaksanaan pekerjaan konstruksi
sebagai berikut :

Tabel 6.2. Contoh Rencana Pelatihan Keselamatan Konstruksi

Penanggung Waktu
No Jenis Pelatihan Target Peserta
Jawab Pelaksanaan
1 Dasar-dasar Keselamatan Konstruksi Engineer
2 Pedoman Kesehatan Konstruksi Engineer,
Pelaksana, Pekerja
Konstsruksi
3 Basic Waste Management Personil Bagian
Gudang
4 Tanggap Darurat Seluruh Staff
proyek
5 Pengenalan P3K Engineer,
Pelaksana dan
Seluruh Staff
Proyek

6 Traffic Management Pelaksana, Pekerja

 28

6.3. Peningkatan Budaya Keselamatan Konstruksi

Upaya Peningkatan Budaya Keselamatan Konstruksi merupakan suatu rangkaian yang dilakukan dengan membuat rencana dan program kerja
sebagai tindakan pencegahan terhadap risiko kecelakaan kerja, penyakit akibat kerja (PAK) dan pemulihan lingkungan yang tercemar akibat
pekerjaan konstruksi.
Tabel 6.3. Program Kepedulian Keselamatan Konstruksi
Bulan
No Uraian Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 Seluruh pekerjaan terukur dan terpantau
dalam pelaksanaan pemenuhan standar K3 NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP
konstruksi
2 Program pemeriksaan dan pengawasan
secara periodik dalam mengidentifikasi
NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP
bahaya kecelakaan dan penyakit akibat kerja
(PAK)
3 Melaksanakan sosialiasi terhadap lingkungan
masyarakat sekitar area pekerjaan yang
NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP
berpeluang terhadap potensi bahaya di lokasi
Kerja
4 Melakukan rapat rutin manajemen proyek
sebagai bahan evaluasi dalam setiap resiko NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP
bahaya yang muncul di tempat kerja
5 Memfasilitasi terhadap kebutuhan bahan
utilitas dan tenaga kerja serta peralatan
NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP NP
pendukung sesuai standar keselamatan
Konstruksi
 34

6.4. Komunikasi dan Informasi

Bentuk tujuan dari kegiatan komunikasi dan informasi telekumunikasi adalah memberikan
pedoman untuk penyebarluasan atau mengkomunikasikan informasi- infomasi lingkungan hidup,
keselamatan dan kesehatan kerja kepada pihak internal dan eksternal perusahaan secara efektif dan
berkala
Adapun ruang lingkup komunikasi ini meliputi prosedur yang berlaku untuk seluruh fasilitas
operasi. Hal-hal yang diatur dalam prosedur ini adalah cara untuk menyebarluaskan informasi-
informasi terkait dengan lingkungan, keselamatan dan kesehatan kerja (K3) dan kepada pihak
internal maupun eksternal proyek. Bentuk informasi K3 yang bisa dijangkau seperti regulasi dan
kebijakan Pemerintah.
Adapun Prosedur meliputi sebagai berikut :
1. Tanggung Jawab Terkait Realisasi Prosedur Keselamatan Konstruksi sebagai berikut :
a. Divisi K3 bertanggung jawab untuk senantiasa berkoordinasi baik terkait K3 secara
internal maupun eksternal perusahaan (Kementerian Lingkungan Hidup, Depnaker
Propinsi / Kab. / Kodya., Bapedalda Propinsi / Kabupaten / Kotamadya, Depkes, Pemda
dan instansi / institusi lain terkait berkaitan dengan aspek K3) yang bertujuan untuk
memastikan bahwa peraturan dan perundangan, standar, dan informasi K3 lainnya
senantiasa up to date / terbaru dan dikomunikasikan / diinformasikan pada divisi terkait
di dalam lingkungan operasi
b. Divisi Procurement bertanggung jawab untuk menginformasikan ketentuan- ketentuan K3
perusahaan . kepada supplier / pemasok dan kontraktor / sub kontraktor yang akan
memasok barang atau jasa / bekerja dilingkungan operasi Perusahaan.
c. Kepala Divisi / Safety Management Representatif / Environment Management
Representatif Deptartemen. bertanggung jawab untuk menyediakaan sarana-sarana dan
penyebarluasan informasi-informasi K3 kepada seluruh karyawan yang ada di
departemennya
2. Komunikasi
a. Komunikasi Internal
Karyawan perusahaan diberikan atau mendapat informasi mengenai Pedoman dan
prosedur Sistem Manajemen Lingkungan, Keselamatan dan Kesehatan Kerja (SMK3)
serta pelaksanaannya di lingkungan perusahaan, melalui kegiatan pelatihan dan
pelaksanaannya dikoordinir oleh Technical Training Department
Karyawan perusahaan mendapatkan informasi mengenai kebijakan terpadu (kualitas,
lingkungan, keselamatan dan kesehatan kerja), manual SMK3, hasil rapat-rapat P2K3,
artikel-artikel K3, perubahan- perubahan pada prosedur / instruksi kerja, penyelesaian
masalah / keluhan K3, program-program dan kinerja K3 perusahaan. Informasi ini
diberikan melalui pelatihan, penjelasan / briefing K3 harian / mingguan atau melalui
papan pengumuman dan bulletin K3 (melalui media cetak atau elektronik internal
perusahaan).
Informasi mengenai peraturan perundangan K3 akan disediakan oleh EHS Manager
kepada tiap Kepala Departemen / SMR-Safety Management Representatif / EMR-
 35

Environment Management Representatif / SR-Safety Representatif / ER-Environment

Representatif Departemen.
Laporan hasil kegiatan inspeksi K3, pemantauan lingkungan dan lingkungan kerja dan
penyelidikan kecelakaan disiapkan oleh EHS Department sebagai salah satu bahan yang
akan dibahas dalam rapat bulanan / rapat khusus P2K3, dan dibuatkan risalah rapat P2K3
dan disebarluaskan kepada tiap Kepala Departemen / Safety Management Representatif
/ Environment Management Representatif dan Safety / Environment Representatif serta
seluruh anggota P2K3.
Hasil laporan audit internal / eksternal SMK3 disiapkan oleh personil EHS Department
berdasarkan laporan tim auditor internal / eksternal dan didistribusikan kepada pihak
internal (Dewan Direksi, Ketua P2K3, Kepala Divisi, Kepala Departemen / Safety
Management Representatif / Environment Management Representatif, Safety
Representatif, Environment Representatif ) dan pihak eksternal jika diperlukan ( misal
Auditor Eksternal ).
Tanda-tanda peringatan K3 (poster, sign, label, dll) disediakan oleh EHS Department
dengan terlebih dahulu masing-masing Kepala Departemen melampirkan hasil identifikasi
bahaya dan penilaian resiko di departemennya disertai dengan formulir pengajuan
permintaan tanda-tanda peringatan K3.
Untuk memudahkan penyebaran informasi yang berkaitan dengan K3 dalam lingkup
peruashaan ,maka dibuat daftar penyebarluasan informasi K3 (contoh dapat dilihat pada
lampiran ).
Karyawan perusahaan mendapatkan informasi mengenai kebijakan terpadu (kualitas,
lingkungan, keselamatan dan kesehatan kerja), manual SMK3, hasil rapat-rapat P2K3,
artikel-artikel K3, perubahan- perubahan pada prosedur / instruksi kerja, penyelesaian
masalah / keluhan K3, program-program dan kinerja K3 perusahaan. Informasi ini
diberikan melalui pelatihan, penjelasan / briefing K3 harian / mingguan atau melalui
papan pengumuman dan bulletin K3 (melalui media cetak atau elektronik internal
perusahaan).
Informasi mengenai peraturan perundangan K3 akan disediakan oleh EHS Manager
kepada tiap Kepala Departemen / SMR-Safety Management Representatif / EMR-
Environment Management Representatif / SR-Safety Representatif / ER-Environment
Representatif Departemen.
b. Komunikasi Eksternal
Personil Divisi K3 menghubungi instansi-instansi terkait (misal: Kanwil Depnaker / Dinas
Depnaker Kabupaten / Kotamadya, Bapedal, Depkes dan sebagainya) untuk mendapatkan
informasi terkini mengenai peraturan perundangan berkaitan dengan K3 di Indonesia.
Setiap 3 bulan sekali perusahaan, melaporkan hasil kegiatan P2K3 kepada Dinas Tenaga
Kerja Setempat, dimana laporannya disiapkan oleh sekretaris P2K3 dan ditandatangani
oleh Ketua dan Sekretaris P2K3. Pihak Satuan Pengaman
/ Security di Pos Komando Keamanan perusahaan berkewajiban memberikan informasi
kepada setiap tamu yang akan memasuki area pabrik / plant di lingkungan
 36

operasi Perusahaan.. tentang Kebijakan Terpadu (Kualitas, Lingkungan, Keselamatan

dan Kesehatan Kerja), peraturan-peraturan umum K3 dan prosedur menghadapi keadaan
darurat. Laporan kecelakaan kerja dan hasil penyelidikannya disiapkan oleh Ahli K3
Konstruksi dan disampaikan kepada Kepala Operasi, Ketua P2K3 tembusannya kepada
pihak Kanwil Depnaker setempat. Pihak pemasok dan kontraktor / sub kontraktor yang
terikat kontrak dengan perusahaan, untuk menyediakan barang atau jasa diinformasikan
tentang kebijakan dan ketentuan K3 perusahaan informasi diberikan oleh Manajer
Procurement dan bila diperlukan perusahaan dapat memberikan pelatihan awal atau
penjelasan / briefing K3 kepada kontraktor yang akan bekerja di lingkungan perusahaan.
Pihak Satuan Pengaman / Security yang ada di pos ronda setiap gedung / area produksi
atau kepala divisi / personil divisi yang ditunjuk berkewajiban memberikan informasi-
informasi K3 dan prosedur tanggap darurat yang berlaku di area tersebut kepada setiap
tamu yang akan masuk ke gedung / area departemen / plant tersebut. Informasi-informasi
yang berkaitan dengan kondisi darurat / emergency yang terjadi di perusahaan diatur dan
mengikuti prosedur komunikasi tanggap gawat darurat. Untuk menjamin kerahasiaan
semua informasi yang berkaitan dengan K3, diatur dan mengikuti peraturan perusahaan
mengenai “Non -Disclosure Agreement” (Perjanjian/Kesepakatan Tidak Membocorkan
Rahasia Perusahaan) yang telah ditanda tangani oleh setiap karyawan
3. Alat dan Media Komunikasi
Alat dan Media komunikasi yang digunakan dapat berupa dan tidak terbatas hanya pada
alat dan media sebagai berikut :
- Electronic mail (e-mail)
- Meeting (townhall, P2K3, dsb.)
- Briefing
- One to one personal contact
- Papan pengumuman
- Pelatihan atau kursus
- Banner dan poster (Promosi)
- Distribusi dokumen (Manual, standard procedure, supporting doc, record)
- Telepon, internet
- TV media

4. Konsultasi K3
Konsultasi ini bisa dilakukan di internal perusahaan untuk melibatkan karyawan maupun
dengan pihak eksternal, seperti Perguruan Tinggi, Instansi Pemerintah terkait, Lembaga
Swadaya masyarakat ( NGO – Non Government Organization ), Perusahaan Asuransi,
Konsultan K3, dan lain-lain.
 37

Tabel.6.4 Jadwal Program Komunikasi

No Elemen PIC Waktu Pelaksanaan
1 Induksi Keselamatan Konstruksi (Safety Pelaksana K3 Setiap adanya
Induction) pekerja baru
2 Sosialisasi K3 Mingguan (weekly Safety Talk) Manager Proyek Saat apel pagi satu
minggu sekali
3 Pertemuan Kelompok Kerja (Toolbox N/A
Meeting)
4 Rapat Keselamatan Konstruksi Tidak Perlu Tidak perlu
(Construction Safety Meeting) bersama
Rapat Rutin
Mingguan
 38

Konstsruksi,
driver, Flagman
dan Security
7 Housekeeping Semua pekerja
8 K3 Pekerjaan Galian Pekerja galian
9 K3 Pekerjaan MEP MEP
10 K3 Pekerjaan Pembersihan Pekerja fabrikasi
11 K3 Operasional Alat Berat Operator alat berat
12 K3 Pekerjaan Pengecoran Pekerja
Pengecoran
13 K3 Pekerjaan Pembesian Pekerja Pembesian
14 K3 Pekerjaan Bekisting Pekerja Bekisting
15 K3 Pekerjaan Konstruksi Baja Pekerja Baja
15 K3 Pekerjaan Arsitektur Pekerja Arsitektur
 39

7. OPERASI KESELAMATAN KONSTRUKSI

7.1. Struktur Organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
Memuat bagan struktur organisasi Pelaksana Pekerjaan Konstruksi beserta tugas dan tanggung jawabnya. Dalam struktur organisasi Pelaksana
Pekerjaan Konstruksi harus memiliki Unit Keselamatan Konstruksi yang berada langsung di bawah Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi.
 40

Tabel 7.1. Tugas dan Tanggung Jawab Terhadap Keselamatan Konstruksi

No Jabatan Tugas dan Tanggung Jawab
1 Project Manager 1. Menetapkan sasaran dan program keselamatan konstruksi
2. Memimpin pelaksanaan penerapan manajemen keselamatan
konstruksi
3. Memantau dan mengevaluasi penerapan manajemen keselamatan
konstruksi
2 Manager Teknik 1. Memberi masukan dalam perumusan sasaran dan program
keselamatan konstruksi
2. Memberi dukungan dan kepercayaan pada program keselamatan
konstruksi
3. Memastikan metode dan prosedur kerja memperhatikan
keselematan konstruksi
3 Ahli K3 Konstruksi 1. Menyiapkan Perencanaan dan Program keselamatan konstruksi
untuk ditetapkan oleh petinggi Perusahaan yang menangani
keselamatan konstruksi
2. Menyiapkan rencana sosialisasi, pelatihan, dan simuliasi sebagai
tindak lanjut pelaksanaan program keselamatan konstruksi
3. Menyiapkan prosedur tanggap darurat
4. Bertanggung jawab atas pelaksanaan inspeksi harian
keselamatan konstruksi.
5. Mengkoordinasikan penerapan Keselamatan Konstruksi kepada
seluruh lini organisasi.
4 Pelaksana K3 1. Membantu ketua P2K3 untuk memantau pelaksanaan K3 di
proyek.
2. Melaksanakan aktivitas-aktivitas pemantauan k3 di proyek
(inpeksi berkala)
3. Membuat laporan kecelakaan, insiden, ketidaksesuaian dan
rencana tindakan perbaikan dan pencegahan yang terjadi di
proyek.
4. Menyusun laporan K3 ke instansi terkait.

5 Supervisor Struktur dan
Mandor
6 Seluruh Staff, Karyawan
dan Pekerja
41
5. Melakukan/melaksanakan tindak lanjut temuan K3 di lapangan
6. Melakukan pengawasan di lapangan terkait kepatuhan dalam
penerapan peraturan K3 di proyek
7. Melakukan pengecekan terhadap pemasangan dan
pengaplikasiannya tanda-tanda/ rambu-rambu di proyek.
8. Melakukan pengecekan terhadap kelengkapan dan penggunaan
APD di proyek.
9. Melakukan koordinasi untuk dengan pihak-pihak mengatasi
situasi / kondisi darurat.
10.Memahami Site Plan dan jalur evakuasi.
1. Memastikan bahwa pekerjaan yang dilaksanakan telah mengikuti
prosedur kerja yang ditetapkan.
2. Memastikan bahwa peralatan dan yang digunakan oleh pekerja
telah lulus pemeriksaan/inspeksi sesuai persyaratan keselamatan
konstruksi.
3. Memastikan bahwa semua pekerja di bawah pengawasannya
4. memakai APD dan perlengkapan keselamatan sesuai
persyaratan.
1. Mengikuti prosedur yang berlaku serta berperan aktif dalam
menjaga diri sendiri maupun kelompok kerjanya
2. Menghadiri orientasi keselamatan konstruksi seperti safety talk,
safety induction dan training K3 yang diselenggarakan
3. Mengikuti instruksi dan pengarahan keselamatan kerja yang
diberikan oleh atasan atau petugas keselamatan konstruksi
4. Memakai APD dan peralatan keselamatan kerja yang sesuai
5. Segera melaporkan apabila ditemukan kerusakan pada peralatan
konstruksi yang digunakan
6. Segera melaporkan apabila terdapat perilaku yang tidak aman di
area kerjanya.
 42

7.2. Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja

Memuat daftar induk prosedur dan/atau instruksi kerja yang ditandatangani oleh Ahli Teknik
terkait dan Kepala Pelaksana Pekerjaan Konstruksi/Wakil Manajemen. Seluruh pekerjaan
konstruksi dan penerapan SMKK pada pelaksanaan pekerjaan konstruksi harus memiliki prosedur
kerja yang telah ditandatangani. Prosedur dan/atau instruksi kerja sekurang-kurangnya memuat
dokumen sebagai berikut:
Tabel 7.2 Contoh Daftar Induk Prosedur dan/atau Instruksi Kerja
Daftar Dokumen
No Nomor Dokumen Disahkan oleh
(Prosedur, Instruksi Kerja)
Mekanisme Organisasi
1 Prosedur dan/atau instruksi kerja yang Direktur Utama
menggambarkan hubungan kerja Penyedia Jasa
antara Pelaksana Pekerjaan Konstruksi
dengan Kantor Pusat Penyedia Jasa
Sumber Daya
1 Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
penggunaan pesawat angkat dan Peralatan dan Kepala
angkut (alat berat) dan peralatan Pelaksana Pekerjaan
konstruksi Konstruksi
lainnya
Kepedulian
1 Prosedur dan/atau petunjukkerja Kepala Pelaksana
peningkatan kepedulian keselamatan Pekerjaan Konstruksi
konstruksi berdasarkan tingkat risiko dan Ahli Teknik terkait
Komunikasi
1 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
Induksi Keselamatan Konstruksi Keselamatan
(safety induction) Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
2 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
pertemuan pagi hari (safety morning) Keselamatan
Konstruksi dan Kepala
 43

sosialisasi K3 mingguan (Weekly Safety Pelaksana Pekerjaan

Talk) Konstruksi
3 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
sosialisasi K3 untuk pekerja yang baru Keselamatan
bergabung di lapangan Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
4 Prosedur dan/atau petunjuk Penanggung Jawab
kerja Rapat Keselamatan Keselamatan
Konstruksi (construction Konstruksi dan Kepala
safety meeting) Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
5 Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
penerapan informasi bahaya di area Keselamatan
tempat kerja Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
Informasi Terdokumentasi
Prosedur pengendalian dokumen atas Kepala Pelaksana
semua dokumen yang dimiliki Pekerjaan Konstruksi
Pengelolaan Keselamatan Kerja (Acuan pada lampiran PMPM P.01 s.d. P.09)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
pelaksanaan pekerjaan Teknik
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
sistem keamanan bekerja Keselamatan
Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
sistem izin kerja Keselamatan
Konstruksi
 44

Pengelolaan Kesehatan Kerja

Prosedur dan/atau petunjuk kerja Ahli terkait dan Kepala
pengelolaan kesehatan kerja Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Pengamanan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Ahli terkait dan Kepala
pengamanan lingkungan Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Pengelolaan Lingkungan Kerja
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
pengelolaan lingkungan kerja Keselamatan
Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
pengelolaan tata graha (Housekeeping) Keselamatan
Konstruksi dan Kepala
Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi/Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
pengelolaan sampah Keselamatan
Konstruksi.
Kesiapsiagaan dan Tanggap Darurat
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
kondisi tanggap darurat sesuai dengan Keselamatan
sifat dan klasifikasi Pelaksanaan Konstruksi dan Kepala
Pekerjaan Konstruksi Pelaksana Pekerjaan
 45

Konstruksi
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Penanggung Jawab
penyelidikan insiden (kecelakaan, Keselamatan
kejadian berbahaya, dan penyakit Konstruksi dan Kepala
akibat kerja) Pelaksana Pekerjaan
Konstruksi
Inspeksi dan Audit
Prosedur dan/atau instruksi kerja Ahli Teknik terkait
inspeksi atau Penanggung
Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau petunjuk kerja Ahli Teknik terkait
kegiatan patroli keselamatan atau Penanggung
konstruksi Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Wakil
Manajemen
Prosedur dan/atau instruksi kerja audit Ahli Teknik terkait
internal atau Penanggung
Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Wakil
Manajemen
Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi
Prosedur dan/atau instruksi kerja Ahli Teknik terkait
terkait pelaksanaan tinjauan atau Penanggung
manajemen dan manajemen Jawab Keselamatan
Konstruksi dan Wakil
Manajemen
 46

7.3. Kesiapan Terhadap Kondisi Darurat

Didalam kegiatan tanggap darurat memuat petunjuk kerja sesuai dengan sifat dan klasifikasi
Pelaksanaan Pekerjaan Konstruksi yang dikerjakan
Prosedur dan/atau petunjuk kerja tanggap darurat ditandatangani oleh ahli teknik terkait dan
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi. Adapun di dalam dokumen tanggap darurat
menyertakan prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan nsiden (kecelakaan, kejadian berbahaya,
dan penyakit akibat kerja)
Prosedur dan/atau petunjuk kerja penyelidikan insiden yang nantinya ditandatangani oleh
Penanggung Jawab Keselamatan Konstruksi dan Pimpinan Tertinggi Pekerjaan Konstruksi

8. EVALUASI KINERJA KESELAMATAN KONSTRUKSI

8.1 Pemantauan dan Evaluasi
Pengendalian pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3 dilakukan mengacu pada kegiatan yang
dilaksanakan pada Operasi Keselamatan Konstruksi berdasarkan upaya pengendalian Perencanaan
keselamatan konstruksi dan Dukungan keselamatan konstuksi.
Hal-hal yang harus dilaporkan dalam laporan evaluasi dan kinerja K3 sebagai berikut adalah :
Rekapitulasi kecelakaan kerja dengan mengacu pada pelaporan dan penyelidikan kecelakaan yang
sudah dibuat sebagai berikut :
a. Cidera/penyakit akibat kerja (Occupational Injury/Illness )
b. Meninggal dunia (Fatality)
c. Loss Work Day / Loss Time Injury (Hilang hari kerja)
d. Restricted Work Day (Kerja terbatas)
e. Medical Treatment (Perawatan kesehatan)
f. First Aid (Pertolongan Pertama Pada Kecelakaan)

8.2. Tinjauan Manajemen

Hasil pemeriksaan dan evaluasi kinerja K3, diklasifikasikan dengan kategori sesuai dan tidak
sesuai sebagaimana yang tercantum dalam dalam Perencananaan Keselamatan Konstruksi.
Hal-hal yang tidak sesuai, termasuk bilamana terjadi kecelakaan kerja dilakukan peninjauan ulang
untuk di ambil tindakan perbaikan sesuai hasil evaluasi.
 47

8.3. Peningkatan Kinerja Keselamatan Konstruksi

Peningkatan kinerja keselamatan konstruksi dilakukan dengan melakukan pemantauan,
pengawasan, pelatihan dan pembahasan rapat SMK3 secara periodik serta dengan melaksanakan
audit secara menyeluruh dimulai pada tahap pelaksanaan serta penyelesaian proyek.
 48

8. Evaluasi Kinerja Keselamatan Konstruksi

Lampiran 1. Formulir Absensi Weekly Safety Talk
ABSENSI
WEEKLY SAFETY TALK
Proyek : PEKERJAAN RENOVASI RUANG SERBAGUNA
Alamat : Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa
Tahun 2023
Tanggal :
Topik Sosialisasi :
No Nama Jabatan Suhu Badan Paraf

Manajer Teknik Supervisor Pelaksana K3

Dibuat Oleh :
………………….. ………………… ……………….

Diperiksa dan : Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi

Disetujui

……………………. …………………….
 49

Lampiran 2. Formulir Absensi Safety Induction

ABSENSI
WEEKLY SAFETY TALK

Proyek : PEKERJAAN RENOVASI RUANG SERBAGUNA

Alamat : Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa
Tahun : 2023
Tanggal :
Topik Sosialisasi :
KEBIJAKAN K3L
PEKERJAAN RENOVASI RUANG SERBAGUNA

Kebijakan K3 CV. ANNINDO RAYA untuk menyediakan tempat kerja yang sehat dan aman bagi tenaga
kerja, client pengunjung dengan penerapan program perbaikan berkelanjutan melalui Sistem Manajemen
Kesehatan & Keselamatan Kerja (SMK3) dengan cara :
1. Menetapkan tujuan, merencanakan, melaksanakan, dan mengevaluasi sasaran dan program
Kesehatan & Keselamatan Kerja (K3) secara berkala agar selaras, baikdengan perkembangan
kondisi perusahaan, peraturan atau standart yang berlaku
2. Mematuhi perundang-undangan dan persyaratan lainya yang berkaitan dengan K3, serta
Mengintergasikannya ke dalam semua aspek kegiatan operasional CV. ANNINDO RAYA
3. Melakukan identifikasi bahaya sesuai dengan sifat dan skala resiko - resiko K3 yang ada di area
proyek CV. ANNINDO RAYA
4. Menyediakan prosedur kerja bagi penetapan dan peninjauan sasaran K3
5. Menyediakan sumber daya manusia yang cukup untuk mengimplementasikan sistem manajemen K3
6. Mendokumentasikan, menerapkan dan memelihara sistem manajemen K3
7. Memelihara program lindung lingkungan terhadap kegiatan disemua lokasi area kerja CV.
ANNINDO RAYA
8. Mengkomunikasikan dan menanamkan kesadaran kebijakan ini kepada semua personil secara berkala
9. Mengelola dan menangani semua material, baik yang berbahaya maupun yang tidak berbahaya
termasuk mengendalikan potensi bahaya yang terdapat di lingkungan kerja CV. ANNINDO RAYA
10. Meningkatkan kompetensi pekerja sesuai dengan tugas dan tanggungjawabnya
11. Meninjau aspek manajemen K3 CV. ANNINDO RAYA secara periodik agar selalu relevan dengan
peraturan perundang - undangan yang berlaku.

Manajer Teknik Supervisor Pelaksana K3

Dibuat Oleh :
………………….. ………………… ……………….

Diperiksa dan : Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi

Disetujui

……………………. …………………….
 50

Lampiran 2. Formulir Absensi Safety Induction

ABSENSI
SAFETY INDUCTION

Proyek : PEKERJAAN RENOVASI RUANG SERBAGUNA

Alamat : Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa
Tahun 2023
Tanggal :
Topik Sosialisasi :
No Nama Jabatan Suhu Badan Paraf

Manajer Teknik Supervisor Pelaksana K3

Dibuat Oleh :

………………….. ………………… ……………….

Diperiksa dan : Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi

Disetujui

……………………. …………………….
 51

Lampiran 3. Formulir Absensi Kehadiran Pekerja

ABSENSI KEHADIRAN PEKERJA
PEKERJAAN RENOVASI RUANG SERBAGUNA
Periode :
Mandor :

Periode
No Nama Jabatan
Senin Selasa Rabu Kamis Jumat Sabtu Minggu

Diketahui Oleh, Diperiksa dan Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Manager Teknik Pelaksana K3 Mandor

(………………) (………………..) (…………………..)

 52

Lampiran 4. Formulir Tanda Terima Alat Pelindung Diri (APD)

FORM TANDA TERIMA ALAT PELINDUNG DIRI (APD)

Bahwa nama yang tercantum dibawah ini :
Nama Mandor :
Posisi Pekejaan :

Telah menerima Alat Pelindung Diri (APD) berupa :

NO NAMA ALAT PELINDUNG DIRI JUMLAH SATUAN KETERANGAN

Dengan ini akan bertanggung jawab atas APD yang dipakai dan akan merawat dan
menggunakannya dengan sebaik mungkin. Apabila saya melakukan pelanggaran disuatu
hari nanti, saya siap mendapatkan sangsi/denda yang menyertai
Klaten, ..…../……/………..
Pemberi APD, Penerima APD,

…………………………… ……………………………
 53

Lampiran 5. Formulir Lembar Periksa Patroli Keselamatan

Lembar Periksa Patroli

Keselamatan (Safety
Patrol)

No Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1 Alat Pelindung Diri (APD)

a. Pelindung Mata (Safety Goggles)
b. Sepatu Keselamatan (SafetyBoots)
c. Topi Keselamatan (Safety Helmet)
d. Sarung Tangan
e. Pelindung Telinga (Safety Ear Plug/Ear
Muff)
f. Pelindung Pernafasan (Masks)
g. Sabuk Keselamatan (Safety Full Body
Harness)
h. Kap Las (Welding Cap)
2 Rambu Keselamatan
3 Alat Bantu Kerja
4 Pengaman Area Kerja (Safety Line, Safety Deck, dll)
5 Kerapihan dan Kebersihan Area Kerja

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

K3 Konsultan Pengawas Pelaksana K3
..............................................

(……………………….) (……………………..)
 54

Lampiran 6. Formulir Lembar Inspeksi Scaffolding dan Tangga Akses

Lembar Inspeksi Scaffolding dan Tangga Akses

No Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

Apakah material (bahan pembuat)scaffolding dan

1
tangga dalam kondisi baik?
2 Apakah landasan scaffolding telah level?
3 Apakah scaffolding telah tegak lurus
Apakah sambungan pipa dalam kondisibaik dan
4
diikat dengan clamp yang baik?
5 Apakah pipa horizontal telah level?
Apakah tersedia platform yang kuat?
6 Jika menggunakan papan, apakah papan tersebut dari
bahan yang kuat yang telah diikat dengan aman?
7 Apakah tersedia handrail dalam kondisibaik?
8 Apakah tersedia tangga yang kokoh?
9 Apakah clamp dalam kondisi yang baik?
10 Apakah scaffolding telah diberikanbraching?
11 Apakah clamp putar hanya digunakanpada braching?
12 Apakah ketinggian scaffolding lebih dari 2meter?
Apakah material (bahan pembuat)scaffolding dan
13
tangga dalam kondisi baik?

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

K3 Konsultan Pengawas Pelaksana K3
..............................................

(……………………….) (……………………..)
 55

Lampiran 7. Formulir Lembar Inspeksi Perth Hire Construction (PCH)

Lembar Inspeksi Perth Hire Construction (PCH) dan Tangga Akses

No Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

Apakah material (bahan pembuat) PCH dan tangga

1
dalam kondisi baik?
2 Apakah landasan PCH telah level?
3 Apakah PCH telah tegak lurus
Apakah sambungan pipa dalam kondisi baik dan
4
diikat dengan clamp yang baik?
5 Apakah pipa horizontal telah level?
Apakah tersedia platform yang kuat?
6 Jika menggunakan papan, apakah papan tersebut dari
bahan yang kuat yang telah diikat dengan aman?
7 Apakah tersedia handrail dalam kondisibaik?
8 Apakah tersedia tangga yang kokoh?
9 Apakah clamp dalam kondisi yang baik?
10 Apakah PCH telah diberikan braching?
Apakah clamp putar hanya digunakan pada
11
braching?
12 Apakah ketinggian PCH lebih dari 2meter?
Apakah material (bahan pembuat) PCH dan tangga
13
dalam kondisi baik?

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

K3 Konsultan Pengawas Pelaksana K3
..............................................

(……………………….) (……………………..)
 56

Lampiran 8. Formulir Lembar Inspeksi Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Lembar Inspeksi Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

Hari/Tanggal :
Lokasi :

No Item yang akan Diinspeksi Baik Tidak Keterangan

1 Kawat Segel

2 Pin

3 Penunjuk Tekanan

4 Kondisi Catridge

5 Tepung Kimia

6 Kondisi Selang

7 Kondisi Botol

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

K3 Konsultan Pengawas Pelaksana K3
..............................................

(……………………….) (……………………..)
 57

Lampiran 9. Formulir Lembar Inspeksi Persediaan APD

Lembar Inspeksi Persediaan APD

Kondisi
No Jenis APD Jumlah Keterangan
Baik Tidak
1 Topi Pelindung (Safety Helmet)

2 Pelindung Mata (Goggles, Spectacles)

3 Tameng Muka (Face Shield)

4 Pelindung Pernafasan Dan Mulut (Masker)

5 Sarung Tangan (Safety Gloves)

6 Sepatu Keselamatan (Safety Shoes)

Penunjang Seluruh Tubuh (Full Body
7
Harnes)

9 Rompi Keselamatan (Safety Vest)

10 Alat Pemadam Api Ringan (APAR)

11 Kotak P3K

12 Tandu (Stretcher)

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

K3 Konsultan Pengawas Pelaksana K3
..............................................

(……………………….) (……………………..)
 58

Lampiran 10. Formulir Lembar Inspeksi K3 Pesawat Angkat Angkut (.............................)

CHECKLIST ALAT ANGKAT ANGKUT

Proyek : PEKERJAAN RENOVASI RUANG Nama Operator :
SERBAGUNA
Tipe / Merk : No SIO :
Kapsitas : Masa Berlaku S/D
No. Surat Ijin Alat : Kontraktor : CV. ANNINDO RAYA
Masa Berlaku S/D Tanggal
Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada
waktu dipakai kerja

Catatan :
1. Operator sudah terlatih, punya
SIO dan ada penugasan.
2. Crane harus mempunyai SIA.
3. Pengecakan alat dilakukan setiap
hari sebelum beroperasi.
4. Posisi alat/mesin harus rata pada saat
operasi / standby.
5. Roda / Track harus bersih waktu
keluar areal proyek ke jalan raya
6. Matikan mesin kalau operator turun
dari kabin.
7. Selain operator yang bertugas otang
lain dilarang masuk kabin.
8. Apabila ada kelainan pada unit
segera laporkan ke pengawas alat
untuk diperbaiki

RENCANA
KONDISI PERBAIKAN
KETERANG
No BAGIAN KETERANGAN DAN REALISASI
AN
TDK
BGS
BGS
1
2
3
4
5
6
7
 59

8
9
10
11
12
13
14

Diperiksa dan disetujui oleh, Dibuat oleh, Dioperasikan

oleh, Konsultan Pengawas Kontraktor pelaksana Operator
..............................................

(………………………..) (………………….) (………………….)

 60

Lampiran 13. Formulir Lembar Inspeksi K3 Pesawat Angkat Angkut (Excavator)

 61

Lampiran 14. Formulir Lembar Inspeksi K3 Pesawat Tenaga Produksi (Genset)

CHECKLIST GENSET
Proyek : PEKERJAAN RENOVASI RUANG Nama Operator :
SERBAGUNA
Tipe / Merk : No SIO :
Kapsitas : Masa Berlaku S/D
No. Surat Ijin Alat : Kontraktor : CV. ANNINDO RAYA
Masa Berlaku S/D Tanggal
Hasil pemeriksaan sebelum dipakai kerja untuk memastikan bahwa peralatan layak pakai, agar AMAN pada
waktu dipakai kerja

Catatan :
1. Pengecakan alat dilakukan setiap
hari sebelum beroperasi.
2. Posisi alat/mesin harus rata pada saat
operasi / standby.
3. Selain operator yang bertugas orang
lain dilarang mengoperasikan.
4. Apabila ada kelainan pada unit segera
laporkan ke pengawas alat untuk
diperbaiki

RENCANA
KONDISI PERBAIKAN DAN KETERANG
No BAGIAN KETERANGAN REALISASI AN
TDK
BGS
BGS
1 Control Panel
2 Coolant Recovery Tank Fluid
Level
3 Coolant Recovery Tank Fill Cap
4 Oil Fill Cap
5 Oil Filter
6 Oil Dipstick
7 Fuel Filter
8 Air Filter
9 Muffler (Inside)

Diperiksa dan disetujui oleh, Dibuat oleh, Dioperasikan

oleh, Konsultan Pengawas Kontraktor pelaksana Operator
..............................................

(………………………..) (………………….) (………………….)

 62

Lampiran 15. Formulir Lembar Inspeksi K3 First Aid Box (Kotak P3K)
FIRST AID KIT INSPECTION
Proyek : PEKERJAAN RENOVASI RUANG SERBAGUNA Minggu :
Lokasi : Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa Bulan :
Kondisi
No Jenis Alat Tempat Jumlah Baik Rusak
1 Kasa Steril Terbungkus
2 Perban Lebar 5 cm
3 Perban Lebar 10 cm
4 Perban Lebar 1,25 cm
5 Plester Cepat
6 Kapas 25 gram
7 Kain segitiga/mittela
8 Gunting
9 Peniti
10 Sarung tangan sekali pakai (pasangan)
11 Masker
12 Pinset
13 Lampu senter
14 Gelas untuk cuci mata
15 Kantong plastik bersih
16 Aquades (100 milar, Saline)
17 Pavidon Iodin (60 ml)
18 Alkohol 70%
19 Buku panduan P3K ditempat kerja
20 Buku catatan Daftar Isi Kotak
Catatan
: …………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

K3 Konsultan Pengawas Pelaksana K3
..............................................

(……………………….) (……………………..)
 63

Lampiran 16. Formulir Lembar Check List Join Inspection (JI)

 64

Lampiran 17. Formulir Inspeksi Keselamatan Konstruksi

INSPEKSI KESELAMATAN
KONTRUKSI

PEMILIK Balai Monitor Spektrum Frekuensi Radio Kelas II Manado

..............................................
KONSULTAN
PENGAWAS PEKERJAAN RENOVASI RUANG
SERBAGUNA
PENYEDIA JASA CV. ANNINDO RAYA
ALAMAT Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa
HARI / PENGAMAN
NO URAIAN PEKERJAAN LOKASI RESIKO PENGENDALIAN RESIKO
TANGGAL KURANG CUKUP
 65

Gorontalo ,..........................2023

Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :

Konsultan Pengawas Kontraktor
Pelaksana ..............................................

(……………………….) (……………………..)
Tenaga Ahli K3 Konstruksi Pelaksana K3
 66

Lampiran 18. Formulir Laporan Mingguan (Rekapitulasi Laporan Harian)

REKAPITULASI LAPORAN HARIAN

- Ditunda
Peserta : Status Masalah + Dalam Proses
Dept/Proyek/Unit Kerja : x Sudah Selesai

Penanggung Jawab
No Permasalahan Tindak Lanjut Target Waktu Status /PIC
1
2
3
4
5
Gorontalo ,..........................2023
Diperiksa dan disetujui Oleh : Dibuat Oleh :
Konsultan Pengawas Kontraktor
Pelaksana ..............................................

(……………………….)

(……………………..) Tenaga Ahli K3 Konstruksi Pelaksana

K3
 67

Lampiran 19. Laporan Bulanan Keselamatan Kontruksi

FORMULIR LAPORAN INSPEKSI KESELAMATAN KONSTRUKSI
BULANAN

Judul Laporan : Hasil Inspeksi

Mingguan Laporan Bulan :

Foto Sebelum Foto Sesudah

No. Tempat Hari / Tanggal Temuan Awal Rencana Perbaikan
Perbaikan Perbaikan
 68

Diperiksa dan Disetujui Oleh, Dibuat Oleh,

Konsultan Pengawas Kontraktor Pelaksana
..............................................
..............................................

……………….. …………………… ………………. ……………….

Team Leader Tenaga Ahli K3 Konstruksi Manager Teknik Pelaksana K3
 69

Lampiran 20. Laporan Cuaca Terkait Pelaksanaan Keselamatan

Konstruksi Nama Pekerjaan : PEKERJAAN RENOVASI
RUANG SERBAGUNA
Lokasi : Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa
Bulan...................2023

Jam Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke Minggu Ke

Tanggal
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
07.00 - 08.00
08.00-09.00
09.00-10.00
10.00-11.00
11.00-12.00
12.00-13.00
13.00-14.00
14.00-15.00
15.00-16.00
16.00-17.00
17.00-18.00
18.00-19.00
19.00-20.00
20.00-21.00
21.00-22.00
Jumlah C
Jumlah M
Jumlah H

C = Cerah M = Mendung H = Hujan

 70

Lampiran 21. Laporan Photo Kegiatan K3

PHOTO KEGIATAN K3

PEMILIK BALAI MONITOR SPEKTRUM FREKUENSI

RADIO KELAS II MANADO

.............................................. PEKERJAAN RENOVASI

KONSULTAN RUANG
PENGAWAS SERBAGUNA
PENYEDIA JASA CV. ANNINDO RAYA
ALAMAT Jl. Raya Pineleng, Kec. Pineleng, Kabupaten Minahasa