NAMA, ALAMAT, KOP PERUSAHAAN RK3K

No JENIS/TYPE
PEKERJAAN DAN IDENTIFIKASI JENIS PENGENDALIAN RESIKO
PERALATAN BAHAYA & RESIKO K3 K3
YANG TERLIBAT
DIVISI I. UMUM
1. Mobilisasi Alat Berat a. Terjadi tabrakan >
Kerusaskan alat berat dan
korban jiwa,
b. Lepasnya alat berat dari
mobil angkutan/ jatuh
c. Terkena alat berat > luka
berat
2. Kantor lapangan dan a. Bahaya akibat polusi yang
fasilitasnya dihasilkan oleh kegiatan
pelaksanaan,
b. Bahaya akibat bangunan
kantor dan fasilitasnya
lainnya roboh,
c. Bahaya akibat terjadi
genangan air dan pencurian
pada bangunan kantor dan
fasilitas penunjang,
d. Bahaya akibat kebakaran di
kantor atau di bangunan
gudang dan lainnya.
3. Fasilitas dan a. Bahaya akibat bahan dan
pelayanan pengujian peralatan yang digunakan
logistic tidak memenuhi syarat,
b. Bahaya akibat cara
pengangkutan bahan kurang
memenuhi syarat,
c. Bahaya akibat penyimpanan
kurang memenuhi syarat,
d. Bahaya akibat pembuangan
bahan dan material tidak
terpakai kurang memenuhi
syarat.
DIVISI III. PEKERJAAN TANAH
1. Penyiapan Badan a. Kecelakaan akibat
Jalan operasional alat berat di
tempat lokasi pengukuran,
pemadatan dan penyiraman
> Luka.

2. Pembersihan dan a. Terjadi gangguan lalulintas

Pengupasan Lahan > Kemacetan,
b. Kecelakaan akibat
operasional alat berat di
tempat lokasi kegiatan >
Luka
 DIVISI V. PERKERASAN BERBUTIR
1. Lapis Pondasi Agregat a. Terjadi gangguan lalulintas
Kelas A > Kemacetan,
b. Terkena pecahan batu >
Luka.

2. Lapis Pondasi Agregat a. Terjadi gangguan lalulintas

Kelas B kendaraan > Kemacetan,
b. Terkena pecahan batu >
Luka.
DIVISI VI. PERKERASAN ASPAL
1. Pekerjaan Aspal a. Terjadi iritasi kulit akibat
uap padivisinas,
b. Terjadi gamngguan
lalulintas,
c. Terkena material aspal >
Luka,
d. Jatuh terpeleset > Luka.

2 Lapis Resap Pengikat a. Luka akibat percikan aspal

panas > Luka bakar,
b. Kecelakaan bagi pengguna
jalan karena jalan licin >
Terjatuh > Luka.

3. Lapis Perekat a. Luka akibat percikan aspal

panas > Luka bakar,
b. Kecelakaan bagi pengguna
jalan karena jalan licin >
Terjatuh > Luka.

Disetujui : Fakfak, 2019

NAMA PERUSAHAAN Dibuat Oleh;

NAMA PEMILIK PERUSAHAAN NAMA

JABATAN Pimpinan Teknik