KEMENTERIAN AGAMA

RA. DARUL HIKMAH KAJHU

KECAMATAN BAITUSSALAM KABUPATEN ACEH BESAR
radarulhikmah18@gmail.com
Jalan Laksamana Malahayati KM 8,5 Desa kajhu Kode POS 23373

SURAT PERNYATAAN
Nomor : Ra.01.04.18/26/IX/DH/2023

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : Masyithah S.Pd.I
NIP :-
Jabatan : Kepala Madrasah

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Siswa yang kami usulkan sebagaimana terlampir sebagai penambahan siswa baru yang diinputkan ke aplikasi EMIS
4.0 melalui akun Kabupaten/Kota adalah benar merupakan siswa di madrasah kami.
2. Data dan dokumen pendukung yang disertakan adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan
3. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwasanya siswa yang diinputkan beserta dokumen pendukung tidak sesuai,
maka saya bersedia bertanggungjawab secara penuh.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan saya
bersedia dituntut apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan say aini tidak benar.

Kajhu, 04 September 2023

Masyithah S.Pd.I
NIP. -