KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

DAERAH KALIMANTAN SELATAN

RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN KASATKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. M. IHSAN WAHYUDI, Sp.F
Pangkat : KOMISARIS POLISI
Nrp : 78061327
Jabatan : KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
Kesatuan : POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya Kepala Satuan Kerja dari Peserta DIKLAT PKA Anggota/PNS Polri
Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel..

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

KARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

dr. M. IHSAN WAHYUDI, Sp.F.

KOMISARIS POLISI NRP 78061327
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN KASATKER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : drg KRISTINA DEWI
Pangkat : PEMBINA / IV A
Nrp/Nip : 198002212003122002
Jabatan : WAKARUMKIT
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARAMSIN

Dengan ini menyatakan bahwa saya Wakil Kepala Satuan Kerja dari Peserta DIKLAT PKA Anggota/PNS
Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

WAKARUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

drg KRISTINA DEWI

PEMBINA NIP 198002212003122002
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : RUDIANSYAH, SKM., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
Nrp/Nip : 1975112301998031001
Jabatan : PS. KASUBBAGBINFUNG
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Internal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

PS. KASUBBAGBINFUNG
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

RUDIANSYAH, SKM., M.M

PENATA TK I NIP 1975112301998031001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : PARAMITHA, S.M.
Pangkat : PENDA / III A
Nrp/Nip : 198703182006042001
Jabatan : PS. KAURMIN SUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Internal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

PS. KAURMIN SUBBAGRENMIN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

PARAMITHA
PENDA NIP 198703182006042001
.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HERLINAWATI
Pangkat : PENDA I / III B
Nrp/Nip : 197204011998032001
Jabatan : PS. KAURTU SUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Internal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

PS. KAURTU SUBBAGRENMIN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

HERLINAWATI
PENDA I NIP 197204011998032001
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : HAMDAH, S.Si, Apt., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
Nrp/Nip : 197602062014122002
Jabatan : PS. KAURWASOPSYAN SUBBAGWASINTERN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Internal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

PS. KAURWASOPSYAN SUBBAGWASINTERN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

HAMDAH, S.Si, Apt., M.M.

PENATA I NIP 198301172005012004
.
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : DIANA MARIA SATIVA, AMK
Pangkat : PENATA / III C
Nrp/Nip : 197804062002122001
Jabatan : PS. KAURYANMED SUBBIDYANMEDOKPOL
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Internal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

PS. KAURYANMED SUBBIDYANMEDOKPOL
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

DIANA MARIA SATIVA, AMK

PENATA NIP 197804062002122001
.

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ADI SURYA, S.Kom
Pangkat : PEGAWAI BLU
NIK : 1989111120130901
Jabatan : STAF IT SUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Internal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

STAF IT SUBBAGRENMIN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

ADISURYA, S.Kom
NIK 1989111120130901

KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

 DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. UBAIDILLAH
Pangkat : KOMISARIS BESAR POLISI
Nrp/Nip : 68020554
Jabatan : KABIDDOKKES
Kesatuan : POLDA KALSEL

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Eksternal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

KABIDDOKKES POLDA KALSEL

dr. UBAIDILLAH
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 68020554
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Dr. M. RAMADHAN., SE.,ME.,Ak.,CA
Pangkat : PEMBINA UTAMA MUDA / IV C
Nrp/Nip : 196912081998031003
Jabatan : KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN
Kesatuan :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Eksternal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

KEPALA DINAS KESEHATAN KOTA BANJARMASIN

Dr. M. RAMADHAN., SE.,ME.,Ak.,CA

PEMBINA UTAMA MUDA NIP 196912081998031003
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN SELATAN
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

SURAT PERNYATAAN DUKUNGAN STAKEHOLDER

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : dr. INDRO WIBOWO SEJATI, M. Biomed, Sp. B
Pangkat :-
Nrp/Nip :-
Jabatan : DOKTER MITRA RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN
Kesatuan :-

Dengan ini menyatakan bahwa saya bersedia menjadi Stakeholder Eksternal dari Peserta DIKLAT PKA
Anggota/PNS Polri Angkatan IX Tahun Anggaran 2023, yaitu :
Nama : SITI RATNA RAFITA, S.Kep., M.M.
Pangkat : PENATA I / III D
NIP : 198301172005012004
Jabatan : KASUBBAGRENMIN
Kesatuan : RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN POLDA KALSEL

Dengan ini memberikan dukungan kepada peserta Diklat PKA Anggota/PNS Polri Tahun Anggaran 2023
untuk mengimplementasikan aksi Perubahan dengan judul Upaya Peningkatan Kinerja Administrasi Melalui
Sistem Informasi Dokter Mitra (SIDORA) Berbasis Web di Rumkit Bhayangkara Tk III Banjarmasin Polda
Kalsel.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar – benarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Banjarmasin, September 2023

DOKTER MITRA
RUMKIT BHAYANGKARA TK III BANJARMASIN

dr. INDRO WIBOWO SEJATI, M. Biomed, Sp. B