Kepada

Yth. Ibu Direktur

RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga
Di
Tempat
Perihal : Surat Izin Melanjutkan Sekolah

Dengan hormat,
Dalam meningkatkan ilmu pengetahuan sekaligus kompetensi dalam bekerja, maka saya yang bertanda
tangan di bawah ini :
Nama : Reni Eko Hadiati
Tempat, Tanggal Lahir : Purbalingga,29 Mei 1979
Alamat : Desa Gumiwang Rt 08,Rw 04 ,Kejobong, Purbalingga
Jabatan : Kepala ruang ICU
No. Telp : 085640953582
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Ibu Direktur RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga untuk
memberikan izin kepada saya untuk melanjutkan pendidikan dan program khusus di Universitas AN
NUUR di Kabupaten Grobogan dengan catatan sebagai berikut :
1. Jadwal kuliah yang tidak mengganggu jam kerja di RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga
2. Bersedia mengikuti aturan RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga
3. Bersedia untuk tetap bekerja di RSU PKU Muhammadiyah Purbalingga
4. Bertanggung jawab dalam hal tugas dan pekerjaannya

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya, apabila dikemudian hari ternyata pertanyaan
ini tidak benar, maka saya bersedia diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan dan aturan kerja yang
berlaku.
Bobotsari, 1 September 2023
Yang membuat pernyataan

Reni Eko Hadiati