BERITA ACARA SURVEY BERSAMA

Nomor : / / / 2023
Berdasarkan Surat Nomor : ................................................................, Tanggal :
............................................., Tentang : Permohonan Rekomendasi Teknis Pemanfaatan Ruang Milik
Jalan (RMJ) dan berdasarkan Peraturan Menteri Pekerjaan Umum No. 20/PRT/M/2010, Tentang :
Pedoman Pemanfaatan dan Penggunaan Bagian – Bagian Jalan, Maka pada hari ini : .......................,
Tanggal : ................................................., bersama - sama melaksanakan peninjauan lokasi guna
memastikan ruas – ruas jalan kabupaten yang akan digunakan untuk penempatan utilitas.
Yang melaksanakan peninjauan lapangan :
No. Nama Instansi / Perusahaan Tanda Tangan
1
2
3
4
5
Setelah melaksanakan peninjauan lokasi yang sesuai dengan SK Bupati Purworejo No.
180.18/482/IX/2016, Tentang Penetapan status ruas jalan kabupaten purworejo yaitu :
No. Nama Ruas Panjang Rencana
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
 15
16
17
18
19
20

Demikian Berita Acara ini dibuat sebagai dasar untuk menerbitkan rekomendasi teknis
pemanfaatan rauang milik jalan.

Mengetahui
Kepala Bidang Bina Marga Sub. Koordinator Jalan dan Jembatan
Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang Dinas Pekerjaan Umum Dan Penataan Ruang
Kabupaten Purworejo Kabupaten Purworejo

Prono Sumbogo, SST. Muhammad Ngadnan, ST,

NIP. 19750109 199803 1 005 NIP. 197401132003121002