Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022

Data Dasar Puskesmas

Nama Puskesmas TEUPIN RAYA

Jumlah
Indikator
2021
Kondisi Wilayah Kerja
Kemampuan Pelayanan
Kemampuan PONED
Jumlah Penduduk 11536
Jumlah KK
Kondisi Bangunan Puskesmas
Kondisi Rumah Dinas (jika lebih dari 1, pilih kondisi rumah dinas yang
paling baik kondisinya)
Jumlah SDM yang ditugaskan di Puskesmas
Dokter Umum
Dokter Spesialis
Dokter Gigi
Perawat
Bidan 44
Kesehatan Masyarakat
Gizi
Kesehatan Lingkungan
Teknologi Laboratorium Medik
Tenaga Kesehatan Lainnya
Tenaga Non Kesehatan
Jumlah SDM yang ditugaskan di Pustu
Dokter Umum
Dokter Spesialis
Dokter Gigi
Perawat
Bidan
Kesehatan Masyarakat
Gizi
Kesehatan Lingkungan
Teknologi Laboratorium Medik
Tenaga Kesehatan Lainnya
Tenaga Non Kesehatan
Jumlah UKBM
 Jumlah Kader seluruh UKBM
Posyandu Lansia
Posyandu Purnama
Posyandu Madya
PTM Aktif
Posyandu Mandiri
Polindes 16
Posyandu Pratama
Poskestren
Poskesdes 1
Lainnya, sebutkan ................
Lainnya, sebutkan ................
Lainnya, sebutkan ................
Kondisi Sarana Puskesmas
Sumber Air yang digunakan
Sumber Listrik
Kondisi Jalan menuju Puskesmas

Indikator
Jumlah Total

Kendaraan Dinas di Puskesmas

Ambulans
Motor
Jaringan Puskesmas
Pusling Roda 4
Pusling Air
Pustu

Fasilitas Digital di Puskesmas Jumlah Total

Laptop/Komputer
Handphone milik Puskesmas
Kondisi Internet di Puskesmas
2021 dan 2022

Jumlah
2022

11470

46
 16

2021 2022
Jumlah berdasarkan Kondisi Jumlah berdasar
Jumlah Total
Baik Rusak Ringan Rusak Berat Baik

Kondisi Kondisi
Jumlah Total
Berfungsi Tidak Berfungsi Berfungsi
 2022
Jumlah berdasarkan Kondisi
Rusak Ringan Rusak Berat

Kondisi
Tidak Berfungsi
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
PIS-PK
Nama Puskesmas

Indikator

a
Keluarga mengikuti program Keluarga Berencana (KB)
Ibu melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
Bayi mendapat imunisasi dasar lengkap
Bayi mendapat imunisasi Hb0
Bayi mendapat imunisasi BCG
Bayi mendapat imunisasi DPT-Hb1
Bayi mendapat imunisasi DPT-Hb2
Bayi mendapat imunisasi DPT-Hb3
Bayi mendapat imunisasi Polio 1
Bayi mendapat imunisasi Polio 2
Bayi mendapat imunisasi Polio 3
Bayi mendapat imunisasi Polio 4
Bayi mendapat imunisasi Campak
Bayi mendapat ASI eksklusif
Balita mendapatkan pemantauan pertumbuhan
Keluarga yang didiagnosis penderita TB paru
Penderita TB paru mendapatkan pengobatan sesuai standar
Keluarga yang didiagnosis penderita hipertensi
Penderita hipertensi melakukan pengobatan secara teratur
Keluarga yang didiagnosis penderita gangguan jiwa berat
Penderita gangguan jiwa berat mendapatkan pengobatan dan tidak
ditelantarkan
Anggota keluarga tidak ada yang merokok
Keluarga sudah menjadi anggota JKN
Keluarga mempunyai akses sarana air bersih
Keluarga mempunyai akses atau menggunakan jamban sehat
smas Tahun 2021 dan 2022

: TEUPIN RAYA

2021
Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga sasaran di
Cakupan
memenuhi indikator wilayah kerja
b c d=b/c
112 1065 10.50%
91 213 42.70%
222 3 5.60%
222 175 78.00%
222 22 9.90%
222 18 8.10%
222 10 4.50%
222 7 3.10%
222 36 16.00%
222 25 11.26%
222 23 10.36%
222 17 7.65%
222 6 2.70%
71 37 52.11%
950 888 93.47%
16 152 10.50%
16 152 10.50%
105 201 36.10%
105 201 36.10%
13 164 32.50%

13 164 32.50%
500 1540 32.50%
1189 1538 77.30%
1379 1537 89.70%
1323 1526 86.70%
 2022
Jumlah keluarga yang Jumlah keluarga sasaran di
Cakupan
memenuhi indikator wilayah kerja
e f g=e/f
112 1065 10.50%
91 213 42.70%
5 5.20%
202 127 62.80%
202 25 12.37%
202 14 6.93%
202 8 3.96%
202 9 3.96%
202 143 70.70%
202 56 27.72%
202 32 15.84%
202 22 10.89%
202 9 3.96%
79 46 58.23%
964 915 94.92%
16 152 10.50%
16 152 10.50%
105 201 36.10%
105 201 36.10%
13 164 32.50%

13 164 32.50%
500 1540 32.50%
1189 1538 77.30%
1379 1537 89.70%
1323 1526 86.70%
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
SPM
Nama Puskesmas

No Indikator

Klaster 2:
Sub-klaster Ibu Hamil, Ibu Bersalin, dan Ibu Nifas

Pelayanan Kesehatan Ibu Hamil

1 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal sesuai standar (K4)

Pelayanan Antenatal Pertama (K1)

2 Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal pertama (K1)

Pelayanan Antenatal Terpadu (ANC Terpadu 10T)/ K6

Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal terpadu (ANC
3 Terpadu 10T/K6)

Pelayanan Antenatal dengan USG oleh dokter

Jumlah Ibu Hamil yang mendapatkan pelayanan antenatal dengan USG oleh
4 dokter
Kelas Ibu Hamil
5 Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil minimal 4 kali

Kelas Ibu Hamil ditemani suami/keluarga

Jumlah ibu hamil yang mengikuti kelas ibu hamil minimal 4 kali dengan 1 kali
6 pertemuan ditemani oleh suami atau keluarga

Pemberian Tambahan Asupan Gizi/Makanan Tambahan (MT) pada Ibu Hamil

Kurang Energi Kronik (KEK)
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pemberian Makanan Tambahan (MT) yang
7 berasal dari pangan lokal atau pabrikan yang diberikan

Pemberian Tambahan Asupan Gizi/Makanan Tambahan (MT) pada Ibu Hamil

Kurang Energi Kronik (KEK) selama minimal 90 hari
Jumlah ibu hamil yang memperoleh Pemberian Makanan Tambahan (MT) yang
8 berasal dari pangan lokal atau pabrikan yang diberikan selama minimal 90 hari.
 Pelayanan Kesehatan Ibu Bersalin
Jumlah Ibu bersalin yang mendapatkan pelayanan persalinan normal sesuai
standar di fasilitas Pelayanan kesehatan dengan tenaga penolong minimal 3
9 orang (dokter, bidan, perawat/ 2 bidan-bidan atau bidan-perawat)

Pelayanan Pasca Persalinan (Nifas)

Jumlah ibu bersalin yang memperoleh pelayanan pascapersalinan dilaksanakan
10 4 (empat) kali dengan waktu kunjungan ibu dan bayi baru lahir bersamaan (KF4)

Skrining Kekerasan terhadap Perempuan & Anak (KtPA)

Jumlah ibu yang mendapatkan skrining kekerasan terhadap Perempuan dan
11 Anak (KtPA)

Pelayanan Kesehatan Gigi & Mulut

Jumlah ibu hamil, bersalin, dan nifas yang mendapatkan pemeriksaan klinis gigi
12 dan mulut sederhana

Pelayanan Pengobatan
Jumlah ibu hamil yang mendapatkan layanan pengobatan farmakologis dan non
13 farmakologis

Klaster 2:
Sub-klaster Balita dan Anak Pra-Sekolah

Pelayanan Kesehatan Bayi Baru Lahir

Jumlah Bayi baru lahir usia 0 - 28 hari yang mendapatkan pelayanan kesehatan
14 bayi baru lahir sesuai dengan standar (KN3)

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 0 - 11 bulan yang mendapat Pelayanan Kesehatan sesuai
15 Standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 12 - 23 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
16 standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 24 - 59 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
17 standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sehat

Jumlah Balita usia 0 - 59 bulan mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai
18 standar

Pelayanan Kesehatan Balita Sakit

Jumlah Balita yang mendapatkan pelayanan menggunakan pendekatan
19 Manajemen Terpadu Balita Sakit (MTBS)
Kelas Ibu Balita
20 Jumlah ibu balita yang mengikuti kelas ibu balita
 Pelayanan Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR)
Jumlah BBLR yang mendapat perawatan dan pemantauan BBLR (penilaian,
manajemen BBLR saat dan setelah lahir, manajemen laktasi, dan pemantauan
21 pertumbuhan dan perkembangan)

Pengambilan dan Pengiriman Sampel Skrining Hipotiroid Kongenital (SHK)

22 Jumlah bayi baru lahir yang mendapatkan layanan SHK

Pemantauan Pertumbuhan dan Perkembangan

23 Jumlah balita yang mendapatkan layanan pemantauan perkembangan balita

Imunisasi
Jumlah balita yang mendapatkan layanan imunisasi dasar lengkap sesuai
24 dengan usia
25 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Hb0
26 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi BCG
27 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi DPT-Hib1
28 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi DPT-Hib2
29 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi DPT-Hib3
30 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 1
31 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 2
32 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 3
33 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Polio 4
34 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi RV 1
35 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi RV 2
36 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi RV 3
37 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi PCV 1
38 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi PCV 2
39 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi IPV 1

40 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi Campak/MR 1

41 Jumlah balita 0 - 12 bulan yang mendapatkan imunisasi IPV 2

Imunisasi Rutin Lengkap

Jumlah balita yang mendapatkan layanan imunisasi rutin lengkap yang terdiri
42 dari imunisasi dasar dan imunisasi lanjutan sesuai dengan usia
Jumlah balita di bawah 24 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan DPT-HB-
43 Hib4
Jumlah balita di bawah 24 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan
44 Campak/MR 2

45 Jumlah balita di bawah 24 bulan yang mendapatkan imunisasi lanjutan PCV 3

Pemberian Vitamin A
46 Jumlah bayi dan balita yang menerima pemberian suplementasi vitamin A
Pemberian Obat Cacing
47 Jumlah bayi dan balita yang menerima pemberian obat cacing
 Pencegahan, Deteksi Dini, Tatalaksana dan Rujukan Balita Weight Faltering,
Underweight, Gizi Kurang, Gizi Buruk, dan Stunting
Penemuan kasus balita Weight Faltering, Underweight, Gizi Kurang, Gizi Buruk,
48 dan Stunting yang kemudian dirujuk ke puskesmas
Skrining Kasus TBC
49 Jumlah Balita yang menerima layanan skrining kasus TBC pada anak
Skrining Talasemia
50 Jumlah Balita yang menerima layanan skrining talasemia

Skrining Kekerasan terhadap Perempuan dan Anak (KtPA)

Jumlah anak yang mendapatkan skrining kekerasan terhadap Perempuan dan
51 Anak (KtPA)

Pelayanan Kesehatan Gigi dan Mulut

Jumlah bayi dan anak pra-sekolah yang mendapatkan pemeriksaan klinis gigi
52 dan mulut sederhana

Pelayanan Pengobatan
Jumlah balita yang mendapatkan layanan pengobatan farmakologis dan non
53 farmakologis

Klaster 2:
Sub-klaster Anak Usia Sekolah dan Remaja

Pelayanan Kesehatan pada Usia Pendidikan Dasar

Jumlah anak usia pendidikan dasar yang mendapat pelayanan kesehatan sesuai
54 standar/skrining kesehatan

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining anemia usia
55 sekolah dan remaja

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit menular
56 TBC

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit menular
57 Malaria

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit menular
58 HIV

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
59 menular Obesitas

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
60 menular Diabetes Mellitus (DM)
 Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
61 menular hipertensi

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining penyakit tidak
62 menular Talasemia

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining kesehatan indera
63 penglihatan dan pendengaran

Skrining Kesehatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan skrining masalah
64 kesehatan jiwa

Vaksinasi/imunisasi
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan vaksinasi/imunisasi
65 lanjutan sesuai dengan usia
Jumlah anak usia sekolah kelas 1 yang mendapatkan layanan
66 vaksinasi/imunisasi Campak/MR Dt 2 kali
Jumlah anak usia sekolah kelas 2 yang mendapatkan layanan
67 vaksinasi/imunisasi Td
Jumlah anak usia sekolah kelas 5 yang mendapatkan layanan
68 vaksinasi/imunisasi Td
Jumlah anak usia sekolah kelas 5 yang mendapatkan layanan
69 vaksinasi/imunisasi HPV dosis 1
Jumlah anak usia sekolah kelas 6 yang mendapatkan layanan
70 vaksinasi/imunisasi HPV dosis 2

Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja (MTPKR)

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mendapatkan layanan kesehatan
dengan pendekatan Manajemen Terpadu Pelayanan Kesehatan Remaja
71 (MTPKR)

Layanan KIE Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mendapatkan layanan KIE kesehatan
72 berupa Pendidikan Keterampilan Hidup Sehat (PKHS)

Pelayanan Kesehatan Peduli Remaja

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang mendapatkan pemeriksaan dengan
73 instrumen HEEADSSS dan mendapat layanan konseling

74 Jumlah anak sekolah yang mengikuti penjaringan kesehatan anak sekolah

75 Jumlah anak sekolah yang mendapatkan TTD dan obat cacing

Pelayanan Pengobatan
Jumlah anak usia sekolah yang mendapatkan layanan pengobatan farmakologis
76 dan non farmakologis

Klaster 3: Usia Produktif dan Lansia

 Pelayanan Kesehatan pada Usia Produktif
Jumlah orang usia 15 - 59 tahun di Kab/Kota yang mendapat pelayanan Skrining
77 kesehatan sesuai dengan standar

Skrining Obesitas
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
78 obesitas seperti pengukuran antropometri

Skrining Hipertensi
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
79 hipertensi

Pelayanan Kesehatan Penderita Hipertensi

Jumlah penderita hipertensi usia >= 15 tahun di dalam wilayah kerjanya yang
80 mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Skrining DM
81 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining DM

Pelayanan Kesehatan Penderita DM

Jumlah penderita diabetes mellitus usia >= 15 tahun di dalam wilayah kerjanya
82 yang mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai standar

Skrining Faktor Risiko Stroke

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan untuk
mendetksi adanya risiko stroke melalui kuesioner riwayat kesehatan diri,
83 riwayat penyakit keluarga, dan pemeriksaan fisik.

Skrining Faktor Risiko Penyakit Jantung

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan untuk
mendetksi adanya risiko penyakit jantung melalui kuesioner riwayat kesehatan
84 diri, riwayat penyakit keluarga, dan pemeriksaan fisik.

Skrining Kanker (Kanker Leher Rahim, Kanker Payudara, Kanker Kolorektal,

Kanker Paru)
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining kanker
85 leher rahim, kanker payudara, kanker kolorektal, dan kanker paru

Skrining Masalah Kesehatan Jiwa

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
86 masalah kesehatan jiwa

Skrining Talasemia
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining
87 Talasemia

Skrining PPOK
88 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining PPOK

Skrining TBC
89 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining TBC
Pelayanan Kesehatan Orang Terduga Tuberkulosis
90 Jumlah orang terduga TBC yang dilakukan pemeriksaan penunjang
 Skrining Malaria
91 Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan skrining malaria

Skrining Indera Penglihatan

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan tajam
92 penglihatan sederhana, kelainan refraksi, dan katarak

Skrining Kebugaran
Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan pengukuran
93 kebugaran jasmani dengan instrumen Tes Kebugaran Jasmani Indonesia (TKJI)

Skrining Kasus Kekerasan terhadap Perempuan

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pelayanan skrining kasus
94 kekerasan terhadap perempuan

Pelayanan Kesheatan Gigi dan Mulut

Jumlah orang usia >= 15 tahun yang mendapatkan pemeriksaan klinis gigi dan
95 mulut sederhana

Pelayanan kesehatan Orang dengan Gangguan Jiwa (ODGJ) Berat

96 Jumlah ODGJ berat yang mendapatkan pelayanan kesehatan jiwa sesuai standar

Pelayanan Kesehatan Reproduksi bagi Calon Pengantin

97 Jumlah Calon Pengantin yang mendapatkan Pelayanan Kesehatan Reproduksi

Skrining Layak Hamil bagi PUS

Jumlah orang >= 15 tahun yang mendapatkan Pelayanan skrining layak hamil
98 bagi PUS

Pelayanan Kesehatan Orang dengan Risiko Terinfeksi Virus yang Melemahkan

Daya Tahan Tubuh Manusia (HIV)
Jumlah orang dengan resiko terinfeksi HIV yang mendapatkan pelayanan sesuai
99 standar
Pelayanan KB
100 Jumlah orang >= 15 tahun yang mendapatkan Pelayanan KB

Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

101 Jumlah orang >= 15 tahun yang mendapatkan Pelayanan Penyakit Akibat Kerja

Pelayanan Kesehatan pada Usia Lanjut

Jumlah orang berusia 60 tahun atau lebih yang mendapat skrining kesehatan
102 sesuai standar minimal 1 kali
ahun 2021 dan 2022

TEUPIN RAYA

2021
Jumlah Kelompok Sasaran Capaian Sasaran yang Persentase
Mendapat Pelayanan Capaian

224 144 64.00%

224 152 68.00%

224 152 68.00%

224 144 64.00%

14 14 100%

14 14 100%
216 182 84.00%

216 189 88.00%

206 180 87.38%

212 196 92.45%

212 199 93.87%

526 493 93.73%

1200 1085 90.42%

1200 1085 90.42%

966 966 100%

58 58 100%
 2022 Kemampuan Memb
Jumlah Kelompok Sasaran Capaian Sasaran yang Persentase Puskesmas
Mendapat Pelayanan Capaian

222 142 55%

222 147 66%

222 147 66%

222 142 55%

17 17 100%

17 17 100%
212 131 62%

212 133 62%

#DIV/0!

193 180 93%

218 213 98%

553 522 94%

964 915 95%

964 915 95%

888 888 100%

64 64 100%
 Kemampuan Memberikan Pelayanan Saat Ini (2023)
Keterangan
Pustu Posyandu

Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu

Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana
 Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu
Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana
 Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu
Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana
 Jumlah Pustu yang Jumlah Posyandu Jumlah Posyandu
Jumlah Pustu yang Tidak Mampu yang Mampu yang Tidak Mampu
Mampu Laksana Laksana Laksana Laksana
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
Jumlah penduduk menurut populasi sasaran pada desa yang merupakan cakupa
Nama Puskesmas

No Nama Desa

1 Kayee jatoe
2 Sukon baroh
3 Dayah tanoh
4 Sukon mesjid
5 Mamplam
6 Balee
7 Kupula
8 Blang drang
9 Pulo Lueng tuga
10 Kruet teumpun
11 Ude gampong
12 Simpang
13 Bili aron
14 Panjoe aron
15 Reudeup melayu
16 Amud mesjid
17 Cot baroh
18 Cot tunong
19 Krueng njong
20 Krueng jangko
s Tahun 2021 dan 2022
desa yang merupakan cakupan wilayah kerja puskesmas
TEUPIN RAYA

Jumlah penduduk berdasarkan kelompok po

Status Desa dalam Indeks
Desa Membangun (IDM) Total penduduk Ibu hamil Ibu bersalin Bayi 0-11 bulan

977 19 18 21
890 17 17 19
752 15 14 15
1,240 24 23 26
455 9 9 10
483 9 9 10
497 10 9 10
537 11 10 12
520 10 10 11
585.000 11 11 12
483 9 9 10
483 9 9 10
433 8 8 9
603 12 11 12
464 9 9 10
411 8 8 9
398 8 7 8
550 11 10 12
211 4 4 4
564 11 11 11
11,536 224 216 241
duk berdasarkan kelompok populasi sasaran tahun 2021

Baduta 12-23 Balita 0-59 bulan Bayi baru lahir Jumlah remaja Penduduk usia >
bulan putri (10-18 tahun) 15 tahun

102 17
92 16
78 13
129 22
47 8
50 9
52 9
56 10
54 9
61 10
61 9
50 9
45 8
62 11
49 8
43 7
41 7
57 10
22 4
59 10
1,200 206
 Jumlah penduduk berdasarkan kelompok populasi sasaran tahun 2022

Total penduduk Ibu hamil Ibu bersalin Bayi 0-11 bulan Baduta 12-23
bulan

946 18 18
807 16 16
832 16 16
1,045 20 19
464 9 9
459 9 8
447 9 8
554 11 10
476 9 9
618 12 11
499 10 9
540 10 10
444 9 8
612 12 11
425 8 8
409 8 8
491 10 9
542 10 10
240 5 4
620 11 11
11,470 222 212
lompok populasi sasaran tahun 2022

Balita 0-59 bulan Bayi baru lahir Jumlah remaja Penduduk usia >
putri (10-18 tahun) 15 tahun
Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
Jumlah anak menurut populasi sasaran pada sekolah yang merupakan cakup
Nama Puskesmas : ....................................................

Alamat Sekolah
No Nama Sekolah
(Sebutkan Nama Desa)
2021 dan 2022
merupakan cakupan wilayah kerja puskesmas
....................

Jumlah penduduk berdasarkan kelompok Jumlah penduduk berdasarkan kelompok

populasi sasaran tahun 2021 populasi sasaran tahun 2022

Anak usia sekolah Anak usia sekolah

Instrumen Capaian Indikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022
Layanan Spesifik
Nama Puskesmas :

Klaster Jenis Intervensi

Kunjungan antenatal

Pemberian Tambahan
Asupan Gizi pada Ibu Hamil
1. Ibu Hamil, Ibu Kurang Energi Kronik (KEK)
Bersalin dan Nifas

Pelayanan persalinan normal

dan pasca persalinan

Pelayanan Bayi Berat Lahir

Rendah (BBLR)

Imunisasi rutin lengkap:

Imunisasi dasar bagi bayi

Imunisasi rutin lengkap:

Imunisasi lanjutan bagi
baduta

Pemberian vitamin A dan

obat cacing
2. Bayi, Balita, dan Pelayanan Kesehatan Balita
Anak Pra Sekolah

Pencegahan deteksi dini,

tatalaksana dan rujukan
balita weight faltering,
underweight, gizi kurang, gizi
buruk, dan stunting

Pelayanan pengobatan
dengan Manajemen Terpadu
balita Sakit (MTBS)

Skrining kasus TBC

Pelayanan Kesehatan Pada

Usia Pendidikan Dasar sesuai
standar
 Pelayanan Kesehatan Pada
Usia Pendidikan Dasar sesuai
standar

3. Anak usia sekolah

dan remaja
Skrining Kesehatan Penyakit
Menular dan Penyakit Tidak
Menular

Vaksinasi Lanjut

Pencegahan Anemia

Pelayanan Kesehatan
penderita DM di faskes

Pelayanan Kesehatan
4. Usia produktif dan penderita hipertensi di faskes
lansia
4. Usia produktif dan
lansia

Kunjungan rumah pelayanan

kesehatan penderita DM dan
hipertensi
dikator Puskesmas Tahun 2021 dan 2022

TEUPIN RAYA

Indikator Kelompok populasi

sasaran

Jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal 1 kali

Jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal 2 kali
Jumlah ibu hamil yang melakukan kunjungan antenatal 4 kali
Jumlah ibu hamil yang diskrining status gizinya
Ibu hamil
Jumlah ibu hamil KEK yang mengkonsumsi makanan tambahan minimal 30
hari
Jumlah ibu hamil KEK yang mengkonsumsi makanan tambahan minimal 90
hari
Jumlah ibu hamil yang melakukan persalinan di fasilitas kesehatan
Jumlah ibu bersalin yang melakukan kunjungan pasca persalinan pada 6 jam
sampai 2 hari setelah persalinan (KN1) Ibu bersalin
Jumlah ibu bersalin yang melakukan kunjungan pasca persalinan pada 8
sampai 28 hari setelah persalinan (KN3)
Jumlah bayi dengan berat lahir di bawah 2500 gram
Jumlah bayi berat lahir rendah yang dirujuk ke FKRTL
Bayi baru lahir

Jumlah Bayi Berat Lahir Rendah yang dipantau kenaikan berat badannya

Jumlah bayi yang mendapat imunisasi hepatitis B (HB0) dan BCG, OPV1
Bayi 0-11 bulan
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi DPT-HB-Hib 3, OPV4, RV3, IPV1
Jumlah bayi yang mendapat imunisasi Campak-Rubela1, IPV2
Jumlah baduta yang mendapat imunisasi PCV3
Baduta 12-23 bulan
Jumlah baduta yang mendapat imunisasi DPT-HB-Hib 4
Jumlah baduta yang mendapat imunisasi Campak-Rubela 2
Jumlah balita (12-59 bulan) yang mendapatkan vitamin A paling tidak 1 kali
pada Februari atau Agustus
Jumlah balita yang mendapatkan vitamin A 2 kali pada Februari dan
Agustus
Jumlah balita yang mendapatkan vitamin A 2 kali pada Februari dan
Agustus dan mendapatkan obat cacing
Jumlah balita sehat usia 12-23 bulan yang memperoleh layanan
pemantauan dan perkembangan menggunakan buku KIA, serta memperoleh
skrining tumbuh kembang
Jumlah balita sehat usia 24-35 bulan yang memperoleh layanan
pemantauan dan perkembangan menggunakan buku KIA, serta memperoleh
skrining tumbuh kembang
Jumlah balita sehat usia 36-59 bulan yang memperoleh layanan
pemantauan dan perkembangan menggunakan buku KIA, serta memperoleh
skrining tumbuh kembang
Jumlah balita yang melakukan pemantauan tumbuh kembang
Jumlah balita yang memiliki gejala kasus balita weight faltering, Balita 0-59 bulan
underweight, gizi kurang, gizi buruk dan stunting yang diberikan edukasi
Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA)

Jumlah balita yang memiliki gejala kasus balita weight faltering,

underweight, gizi kurang, gizi buruk dan stunting yang diberikan edukasi
Pemberian Makan Bayi dan Anak (PMBA) dan diberikan tatalaksana
masalah gizi balita

Jumlah balita yang melakukan kunjungan ke fasilitas pelayanan kesehatan

Jumlah balita yang dilakukan penilaian MTBS
Jumlah balita yang mendapatkan pelayanan tindak lanjut

Jumlah anak pra sekolah yang mendapatkan pelayanan skrining TB

Jumlah anak pra sekolah yang dilakukan skrining TB dan dilakukan
pemeriksaan laboratorium TCM

Jumlah anak pra sekolah yang dilakukan skrining TB dan pengobatan

Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan (puskesmas, pustu, posyandu) dan mendapat salah
satu layanan skrining kesehatan (penilaian status gizi/ penilaian tanda vital/
penilaian kesehatan gigi dan mulut/ penilaian ketajaman indera)

Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan (puskesmas, pustu, posyandu) dan telah mendapat
layanan skrining kesehatan lengkap (penilaian status gizi, penilaian tanda Anak usia sekolah
vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut, penilaian ketajaman indera)
 Anak usia sekolah

Jumlah anak pada usia pendidikan dasar yang berkunjung ke fasilitas

pelayanan kesehatan (puskesmas, pustu, posyandu) dan telah mendapat
layanan skrining kesehatan lengkap (penilaian status gizi, penilaian tanda
vital, penilaian kesehatan gigi dan mulut, penilaian ketajaman indera) serta
tindak lanjut hasil skrining (memperoleh umpan balik hasil skrining
kesehatan, memperoleh penyuluhan kesehatan, dan layanan rujukan jika
diperlukan)

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan skrining pada salah
satu penyakit menular (TB, malaria, HIV) atau penyakit tidak menular
(obesitas, DM, hipertensi, talasemia, indera penglihatan, pendengaran) atau
kesehatan jiwa

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan skrining pada 2 dari Anak usia sekolah
penyakit menular (TB, malaria, HIV), penyakit tidak menular (obesitas, DM,
hipertensi, talasemia, indera penglihatan, pendengaran) atau kesehatan jiwa

Jumlah anak usia sekolah dan remaja yang dilakukan skrining pada ketiga
jenis penyakit menular (TB, malaria, HIV), penyakit tidak menular (obesitas,
DM, hipertensi, talasemia, indera penglihatan, pendengaran), dan kesehatan
jiwa

Jumlah anak yang mendapatkan vaksinasi lanjut minimal 1 jenis vaksin

Anak usia sekolah

Jumlah anak yang mendapatkan vaksinasi lanjut minimal 2 jenis vaksin

Jumlah anak yang mendapatkan vaksinasi lanjut lengkap

Jumlah remaja putri yang dilakukan skrining gejala anemia dan

pemantauan status gizi untuk mendeteksi anemia gizi besi
Jumlah remaja putri
Jumlah remaja putri yang dilakukan pemeriksaan Hb untuk mendeteksi (10-18 tahun)
anemia gizi besi

Jumlah remaja putri yang diberikan tablet tambah darah

Jumlah penduduk yang dilakukan skrining DM
Jumlah penduduk yang dilakukan penegakkan diagnosis oleh tenaga Penduduk usia > 15
kesehatan tahun
Jumlah penduduk yang mendapatkan tatalaksana sesuai diagnosis yang
diterima berupa edukasi atau farmakoterapi
Jumlah penduduk yang dilakukan skrining hipertensi
Jumlah penduduk yang dilakukan penegakkan diagnosis oleh tenaga Penduduk usia > 15
kesehatan tahun
Jumlah penduduk yang mendapatkan tatalaksana sesuai diagnosis yang
diterima berupa edukasi atau farmakoterapi
Jumlah penduduk yang dideteksi sebagai penderita DM dan hipertensi
Jumlah penduduk penderita DM dan hipertensi yang dilakukan kunjungan Penduduk usia > 15
rumah tahun
Jumlah penduduk penderita DM dan hipertensi yang dilakukan kunjungan
rumah dan dimonitor pengobatannya
 Capaian Kemampuan Melakukan Layanan

2021 2022 Puskesmas Jumlah Pustu Mampu

Melayani

152 147

144 142
152 147

14 17

14 17

182 131

182 131

182 131

6 11
6 11

6 11

966 888

966 888
 199 213

393 425

374 461

1,085 915

- -

- -
 - -

- -

1,044 876
Kemampuan Melakukan Layanan Cakupan
Jumlah Posyandu
Jumlah Pustu Tidak Jumlah Posyandu Tidak Mampu 2021
Mampu Melayani Mampu Melayani
Melayani
33.9%
0.0%
32.1%
33.9%

3.1%

3.1%

42.1%

42.1%

42.1%

1.5%
1.5%

1.5%

0.0%

0.0%

0.0%
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

40.1%

40.1%

0.0%
 8.3%

16.3%

15.5%

45.0%

0.0%

0.0%

0.0%

0.0%
0.0%

0.0%

0.0%

0.0%

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
Cakupan

Keterangan
2022

33.1%
0.0%
32.0%
33.1%

3.8%

3.8%

30.9%

30.9%

30.9%

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!
#DIV/0!

#DIV/0!

#DIV/0!