PEMERINTAH KABUPATEN GARUT

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS CISURUPAN
Jl. Raya Cisurupan No. 27 Garut, Telp (0262) 2810014 Kode Pos 44163
Email : Blud.pkmcisurupan@gmail.com

KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

NOMOR : 229/SK/PKM.CSP/I/2018

TENTANG

TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA

KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,

Menimbang : a. bahwa demi tertib dan kerapihan rekam medis maka perlu
dilakukan pemusnahan rekam medis oleh tim pendamping;

b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut perlu dibentuk

tim pemusnahan rekam medis di UPT Puskesmas
Cisurupan;

c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud

pada huruf a dan huruf b dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT Puskesmas Cisurupan;

Mengingat : 1. Undang-undang Republik Indonesia nomor 36 tahun 2009

tentang Kesehatan;

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75

tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat;

3. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik

Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431);

4. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2014 tentang Tenaga

Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2014 Nomor 298, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5607);

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No

269/MENKES/PER/III/2008, tentang Rekam Medis;
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN

TENTANG TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

KESATU : Membentuk tim pemusnahan dokumen rekam medis dengan

susunan anggota pelaksana;

KEDUA : Tim pemusnahan dokumen rekam medis sebagaimana

tercantum dalam lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan
dilakukan perubahan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,

Dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP 19681022 200701 2 007
 LAMPIRAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT PUSKESMAS
CISURUPAN
NOMOR : 229/SK/PKM.CSP/I/2018
TENTANG : TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

SUSUNAN TIM PEMUSNAHAN REKAM MEDIS

DI UPT PUSKESMAS CIRURUPAN

A. Tim Penilaian
- Kepala UPT Puskesmas Cisurupan : Wawan, S.KM.
- Kepala Tata Usaha : M Rido Romdoni, S.KM, M.Kes.
- Komite Medik : dr. Sukma Irianti
- Perawat Senior : Hj Lilis Suryati, S.Kep.
- Panitia Rekam Medis : Masruroh Marliani, AM.d,RMIK.

B. Tim Pemusnahan
- Staff Rekam Medis
- Staff Tata Usaha dan bagian terkait

Ditetapkan di : Garut
Pada Tanggal : 10 Januari 2018
KEPALA UPT PUSKESMAS CISURUPAN,

Dr. Hj Vinta Vini Dyah Permanasari

NIP 19681022 200701 2 007