KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI

Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung

Telp. 022 88885401

MONITORING PENGELOLAAN SAMPAH DOMESTIK

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Penyediaan tempat sampah terpilah antara organik dan non organik dan
dilengkapi oleh tutup
2 Tempat sampah dilapisi oleh kantong plastik hitam
3 Penyediaan masker, sarung tangan kebun / Rubber Gloves dan sepatu
boots bagi petugas kebersihan
4 Cuci tangan memakai sabun setelah mengelola sampah
5 Apabila terkena benda tajam atau cidera akibat buangan sampah,
diharuskan untuk melapor kepada petugas kesehatan untuk dilakukan
investigasi kemungkinan terjadinya infeksi dan melakukan tindakan
pencegahan seperti pemberian vaksin Tetanus Toksoid (TT) kepada
petugas kebersihan

Keterangan:
√ : Tersedia
- : Tidak Tersedia

Bandung, ………………. 2023

Koordinator K3

drg. Yuanita Tantry

 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PENGELOLAAN SARANA DAN PRASARANA

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Memastikan kemampuan bangunan gedung untuk mendukung beban muatan
sesuai dengan peraturan yang berlaku
2 Memastikan kemampuan bangunan gedung dalam mencegah dan
menanggulangi bahaya kebakaran dan bahaya petir
Alat Pemadam Api Ringan (APAR)
a) Jarak tempuh penempatan APAR dari setiap tempat atau titik dalam
b) bangunan harustermasuk
Mudah terlihat, tidak lebih dari 25pengoperasiannya
instruksi m dan tanda
identifikasinya
c) Mudah dicapai (tidak terhalang oleh peralatan atau material - material)

d) APAR diletakkan di atau dekat koridor atau lorong yang menuju exit
e) APAR diletakkan dekat dengan area yang berpotensi bahaya kebakaran,
akan tetapi tidak terlalu dekat karena bisa rusak oleh sambaran api

f) Tempatkan APAR sesuai dengan karakteristik tempat

g) Hindari tempat yang menyebabkan korosif
h) Jika di luar ruangan, APAR terlindungi dari kerusakan
i) Dalam area khusus, apabila bahan yang disimpan mudah terbakar di
dalam ruangan yang kecil atau tempat tertutup, tempatkan APAR di luar
ruangan
j) Kapasitas APAR minimal 2 kg dengan ketentuan sekurang-kurangnya 1
(satu) buah APAR untuk ruangan tertutup dengan luas tidak lebih 25 m²
dan minimal 2 (dua) buah APAR kimia untuk luas tempat parkir tidak melebihi
270 m²
 Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
k) Setiap SDM Fasyankes mampu menggunakan APAR sesuai standar
prosedur operasional yang tersedia di tabung APAR dan melakukan
pemantauan kondisi dan masa pakai secara berkala minimal 2 kali
dalam setahun
3 Peringatan Bahaya / Sistem Alarm pada Gedung
4 Instalasi Listrik
5 Sistem Pencahayaan
6 Sistem Penghawaan
7 Sistem Sanitasi
Ketersediaan air bersih, pembuangan air kotor / atau air limbah, tempat
penampungan sementara kotoran dan sampah, serta penyaluran air hujan
8 Kelengkapan Sarana Lainnya
Meliputi ruang ibadah, ruang ganti, ruang ASI, toilet, tempat parkir

Keterangan:
√ : Tersedia
- : Tidak Tersedia

Bandung, ………………. 2023

Koordinator K3

drg. Yuanita Tantry

 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PENGELOLAAN LIMBAH BERBAHAYA DAN BERACUN (B3)

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Identifikasi dan inventarisasi bahan dan limbah B3
2 Memastikan adanya penyimpanan, pewadahan, dan perawatan bahan
sesuai dengan karakteristik, sifat, dan jumlah
3 Tersedianya lembar data keselamatan sesuai dengan karakteristik dan
sifat bahan dan limbah B3
4 Tersedianya sistem kedaruratan tumpahan / bocor bahan dan limbah
B3
5 Tersedianya sarana keselamatan bahan dan limbah B3 seperti spill kit,
rambu dan simbol B3, dan lain-lain
6 Memastikan ketersediaan dan penggunaan alat pelindung diri sesuai
karakteristik dan sifat bahan dan limbah B3
7 Tersedianya standar prosedur operasional yang menjamin keamanan
kerja pada proses kegiatan pengelolaan bahan dan limbah B3
(pengurangan dan pemilahan, penyimpanan, pengangkutan,
penguburan dan/atau penimbunan bahan dan limbah B3)

8 Jika dilakukan oleh pihak ketiga wajib membuat kesepakatan jaminan

keamanan kerja untuk pengelola dan fasyankes akibat kegagalan
kegiatan pengelolaan bahan dan limbah B3 yang dilakukan

Keterangan:
√ : Tersedia
- : Tidak Tersedia

Bandung, ………………. 2023

Koordinator K3
drg. Yuanita Tantry
 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PENGELOLAAN ERGONOMI

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Penanganan Beban Manual
a. Petugas menggunakan troli jika mengangkut barang dengan beban yang
b. berat
Badan tidak melintir sebagian dalam menolong, putar badan secara
keseluruhan
c. Tekuk kaki untuk penyesuaian bukan membungkukkan punggung
d. Ukur kemampuan menolong, upayakan ada penolong bantuan
2 Postur Kerja - Posisi Duduk
a. Pada saat duduk, posisikan siku sama tinggi dengan meja kerja, lengan
bawah horizontal dan lengan atas menggantung bebas
b. Pengaturan tinggi kursi agar kaki bisa diletakkan di atas lantai dengan
posisi datar. Jika diperlukan gunakan footrest terutama bagi SDM yang
bertubuh mungil
c. Sesuaikan sandaran kursi sehingga punggung bawah ditopang dengan
baik
d. Pengaturan meja kerja supaya mendapatkan pencahayaan yang sesuai.
Hal ini untuk menghindari silau, pantulan cahaya dan kurangnya
pencahayaan dengan nilai ambang batas peruntukkan pekerjaan yang
dilakukan

e. Pastikan ada ruang yang cukup di bawah meja untuk pergerakan kaki
f. Hindari tekanan berlebihan dari ujung tempat duduk pada bagian
belakang kaki dan lutut
g. Meletakkan semua dokumen dan alat yang diperlukan dalam jangkauan
petugas. Penyangga dokumen, alat dan bahan dapat digunakan untuk
menghindari pergerakan mata dan leher yang janggal
3 Postur Kerja - Posisi Berdiri
a. Posisi berdiri yang baik adalah posisi tegak garis lurus pada sisi tubuh
mulai dari telinga bahu pinggul dan mata kaki
b. Posisi sebaiknya berat badan bertumpu secara seimbang dua kaki
 Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
c. Posisi berdiri sebaiknya tidak dilakukan dalam jangka waktu lama (≤ 1 jam
atau ≤ 4 jam sehari) untuk menghindari kerja otot yang statik, jika postur
kerja dilakukan berdiri sebaiknya sedinamis mungkin
d. Jaga punggung dalam posisi netral
e. Jika pekerjaan berdiri dilakukan dalam jangka waktu lama, maka perlu
ada foot step (pijakan kaki) untuk mengistirahatkan salah satu kaki
f. secara bergantian
Disediakan tempat duduk untuk istirahat sejenak
4 Tata Letak Ruang Kerja
1) Pelaksanaan pemeliharaan dan perawatan ruang kerja
Lantai bebas dari bahan licin, cekungan, miring, dan berlubang yang
menyebabkan kecelakaan dan cedera pada SDM Fasyankes
2) Desain Alat dan Tempat Kerja
a. Penyusunan dan penempatan lemari peralatan dan material kerja
tidak mengganggu aktivitas lalu lalang pergerakan SDM Fasyankes
b. Penyusunan dan pengisian lemari peralatan dan material kerja yang
berat berada di bagian bawah
c. Dalam pengelolaan benda tajam, sedapat mungkin bebas dari benda
tajam, serta siku-siku lemari peralatan dan material kerja maupun
benda lainnya yang menyebabkan SDM Fasyankes cedera

5 Shift Kerja dan Durasi Kerja

1) Pelayanan Umum & KIA
Senin - Jum'at, jam 08.00 - 18.00
Shift 1
Petugas Pendaftaran, jam 7.30 - 15.00 (6,5 jam per hari)
Perawat, jam 7.30 - 15.00 (6,5 jam per hari)
Bidan, jam 7.30 - 15.00 (6,5 jam per hari)
Istirahat jam 12.00 - 13.00
Shift 2
Petugas Pendaftaran, jam 11.30 - 18.00 (6,5 jam per hari)
Bidan, jam 11.30 - 18.00 (6,5 jam per hari)
Sabtu, jam 08.00 - 16.30
Petugas Pendaftaran, jam 08.00 - 16.30 (7,5 jam per hari)
Perawat, jam jam 08.00 - 16.30 (7,5 jam per hari)
Bidan, jam 08.00 - 16.30 (7,5 jam per hari)
Istirahat jam 12.00 - 13.00
2) Pelayanan Gigi
 Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
Senin - Jum'at, jam 13.00 - 18.00
Administrasi Pelayanan Gigi, jam 11.30 - 18.00 (6,5 jam per hari)
Sabtu, jam 09.00 - 12.00
Administrasi Pelayanan Gigi, jam 09.00 - 12.00 (3 jam per hari)

Keterangan:
√ : Tersedia
- : Tidak Tersedia

Bandung, ………………. 2023

Koordinator K3

drg. Yuanita Tantry

 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PELATIHAN K3

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Pelatihan K3

Keterangan:
√ : Dilakukan
- : Tidak Dilakukan

Bandung, ………………. 2023

Koordinator K3

drg. Yuanita Tantry

 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PEMERIKSAAN KESEHATAN BERKALA & PEMBERIAN IMUNISASI

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Pemeriksaan Kesehatan Berkala
2 Pemberian Imunisasi

Keterangan:
√ : Dilakukan
- : Tidak Dilakukan

Bandung, ………………. 2023

KoordiKoordinator K3

drg. Yuanita Tantry

 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PENGELOLAAN PERALATAN MEDIS

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Memastikan tersedia daftar inventaris seluruh peralatan medis
2 Memastikan penandaan pada peralatan medis yang digunakan dan
yang tidak digunakan
3 Memastikan dilakukan uji fungsi dan uji coba peralatan
4 Memastikan dilaksanakannya kalibrasi secara berkala
5 Memastikan dilakukan pemeliharaan pada peralatan medis
6 Memastikan penyimpanan peralatan medis dan penggunaannya sesuai
standar prosedur operasional

Keterangan:
√ : Tersedia
- : Tidak Tersedia

Bandung, ………………. 2023

KoordiKoordinator K3

drg. Yuanita Tantry

 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

Tanda tangan Komitmen seluruh petugas Klinik

Menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai pekerjaannya
Tidak merokok di tempat kerja
Melakukan aktivitas fisik dan olahraga secara teratur
Mengonsumsi makanan dan minuman yang sehat
Menggunakan Air Bersih
PHBS Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
Membuang sampah pada tempatnya
Menggunakan jamban saat buang air besar dan buang air kecil
Tidak mengonsumsi NAPZA
Tidak meludah sembarang tempat
Memberantas jentik nyamuk
Tanda tangan Komitmen seluruh petugas Klinik
Nama TTD
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Nomor
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

MONITORING PEMBUDAYAAN PERILAKU HIDUP SEHAT (PHBS)

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 PHBS di tempat kerja
a. Menerapkan peraturan dan prosedur operasi kerja
b. Menggunakan Alat Pelindung Diri sesuai pekerjaannya
c. Tidak merokok di tempat kerja
d. Melakukan aktivitas fisik dan olahraga secara teratur
e. Mengonsumsi makanan dan minuman yang sehat
f. Menggunakan Air Bersih
g. Mencuci tangan dengan sabun dan air mengalir
h. Membuang sampah pada tempatnya
i. Menggunakan jamban saat buang air besar dan buang air kecil
j. Tidak mengonsumsi NAPZA
k. Tidak meludah sembarang tempat
l. Memberantas jentik nyamuk

Keterangan:
√ : Dilakukan
- : Tidak Dilakukan

Bandung, ………………. 2023

KoordiKoordinator K3
drg. Yuanita Tantry
 KLINIK PRATAMA WIDYA BHAKTI INTI
Jl. Moch. Toha No. 77 Bandung
Telp. 022 88885401

Tahun 2023
No Uraian
Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Oct Nov Dec
1 Identifikasi Risiko Kondisi Darurat
a. Gempa bumi
b. Banjir
c. Kebakaran
d. Peledakan
2 Pengendalian Kondisi Darurat / Bencana
a. Membentuk Tim Tanggap Darurat atau Bencana
b. Menyusun juknis tanggap darurat atau bencana
c. Menyusun Standar Operasional Prosedur tanggap darurat
Kedaruratan keamanan, kedaruratan keselamatan, tumpahan
bahan dan limbah berbahaya dan Beracun (B3), kegagalan
peralatan medik dan non medik
3 Menyediakan alat/sarana dan prosedur keadaan darurat
berdasarkan hasil identifikasi
a. Rambu - rambu mengenai keselamatan dan tanda pintu darurat

b. Jalur evakuasi
c. Titik kumpul
d. APAR
4 Simulasi kondisi darurat atau bencana

Bandung, ………………. 2023

KoordinKoordinator K3

drg. Yuanita Tantry